Изменения в костях.

У больных с ХПН в финальной стадии раз­виваются изменения костной ткани, обозначаемые как ренальная ос­теодистрофия. Перестройка прежде всего начинается с костной ткани стволового скелета, а кости черепа и диафиза бедер вовлекаются в зна­чительную перестройку позже всего.

Ренальная остеодистрофия включает в себя фиброзный остеит, остеомаляцию, остеосклероз и остеопороз. Вторичный гиперпарати- реоз приводит к развитию кистозного фиброзного остеита, который при рентгенографическом исследовании определяется как поднадкос- тичная резорбция кости. Такие изменения чаще всего обнаруживают­ся в средних фалангах пальцев рук, латеральных полюсах ключиц, проксимальных эпифизах большеберцовых костей. Гистологически выявляется усиленная резорбция костных балок остеокластами и разрастания соединительной ткани, что всегда сопровождается повы­шением в крови активности щелочной фосфатазы. Именно фиброзный остеит в первую очередь сопровождается метастатическим обызвест­влением стенок сосудов, мягких тканей, в том числе околосуставных, конъюнктивы глаз, кожи.

При резистентности к витамину D и резком нарушении всасывания Са²⁺ в кишечнике развивается остеомаляция. При ней нарушается обызвествление органического матрикса костных балок. Главным симптомом остеомаляции являются боли в различных костях и мыш­цах, настолько выраженные, что требуется прием анальгетиков. Остео­маляция может возникать в результате низкого уровня кальция и фосфора в сыворотке крови или в результате развития неких аномалий в органическом матриксе (Hoffsten P., Klahr S., 1984).

Остеосклероз — увеличение плотности костной ткани — представ­ляет собой нечастую форму ренальной остеодистрофии.

На основании гистоморфометрического изучения костной ткани выделяют несколько типов ренальной остеодистрофии в зависимости

от характера изменения обмена веществ (Ferreira А., 2006; Iwasaki Y. et al., 2006). При умеренном типе метаболизм костной ткани макси­мально приближен к таковому у людей с сохраненной функцией почек. При фиброзном остеите обмен веществ в костной ткани патологически ускорен. Это состояние характеризуется высоким темпом обновления костной ткани. Часть обызвествленной кости теряет свою ламелляр­ную структуру и имеет вид соединительнотканной кости. В этой со­единительной ткани при иммуногистохимическом исследовании трепанобиоптатов отмечается выраженная экспрессия ИЛ-1а, ИЛ-6, ФНО-а и TGF-J3, что указывает на роль этих цитокинов в развитии фиброзного остеита (Duarte М.Е. et al., 2002), реализующуюся под контролем паратгормона, поскольку паратиреоидэктомия ведет не только к замедлению перестройки кости, но и к снижению экспрессии этих цитокинов и ростовых факторов в остеобиоптатах (Santos F.R. et al., 2003). В кортикальной пластинке также активизируется резорб­ция кости за счет активации остеокластов, здесь формируется костный мозг, и ткань приобретает вид губчатой кости.

При остеомаляции поверхность кости покрыта лишенным извести остеоидом. Это состояние связывают с накоплением в организме алю­миния или дефицитом витамина D.

При смешанном типе ренальной остеодистрофии отмечаются из­менения, характерные как для фиброзного остеита, так и для остеома­ляции. Обновление костной ткани настолько ускорено, что кость не успевает кальцифицироваться.

При замедлении обмена веществ в кости замедляются как резорб­ция, так и неоостеогенез. В то время как масса костной ткани снижа­ется, количество остеоида в ткани оказывается небольшим.

Существование этих различных типов изменений в костях, вероят­но, связано с различной степенью нарушения функции почек, разным уровнем паратгормона и витамина D в сыворотке крови. Эти состоя­ния осложняются патологическими компрессионными переломами позвонков, некрозом головки бедренной кости, деформацией костей скелета, а у детей, помимо прочего, — задержкой роста.

В связи с применением хронического гемодиализа в костях боль­ных с ХПН накапливается алюминий, который, как считается, вносит свой отрицательный вклад в уремическую остеопатию. Как показано на основании г истоморфометр и чес ко го изучения 73 костных биопта- тов с окрашиванием их алюминоном (Jarava С. et al, 2001), у 22 боль-

ных была выявлена перегрузка ткани алюминием. Она наблюдалась при всех формах ренальной остеодистрофии, хотя оказалась более характерной для смешанной ее формы или остеомаляции. У большин­ства пациентов с адинамической формой поражения алюминия в био- птатах не выявлялось. Для перегрузки алюминием характерным был замедленный темп образования кости и ее минерализации.