Устранение костных дефектов: дополнительные методики и материалы

Джон Рэпли (John Rapley)

КЮРЕТАЖ ИЛИ

САНАЦИЯ ЛОСКУТА

Ряд исследований показали, что тща­тельная хирургическая санания кост­ных дефектов и прилегающих к ним поверхностей корней может привести к определенному восстановлению ко­сти в области таких дефектов.

НАПРАВЛЕННАЯ ТКАНЕВАЯ РЕГЕНЕРАЦИЯ

Лабораторные и клинические исследо­вания позволили разработать концеп­цию направленной тканевой регенера­ции для устранения пародонтальных дефектов. Большинство внутрикостных дефектов, дефектов бифуркации ІІ класса и щелевидных дефектов могут быть устранены с помощью проведения данного способа лечения.

Направленная тканевая регенерация основана на следующих принципах:

1. Создание биологически приемлемых условий для заживления раны по­средством санации костных дефек­тов и (или) бифуркаций и детокси­фикации поверхности корней (меха­нической и химической).

2. Введение барі .ера или мембраны между внешними тканями (десневая соедини­тельная ткань и эпителий) и внутрен­ними тканями (кость, пародонтальная связка, поверхность корня).

3. Создание и поддержание пространст­ва между барьером и зубом, которое будет заполнено регенерирующими

20Й

костыо, цементом и паролонгальной связкой. Такое пространство необхо­димо поддерживать в течение 4-8 не­дель.

4. Лоскут должен перекрывать барьер, а шовный материал адекватно стаби­лизировать края раны.

5. Первые 6 недель после операции па­циента необходимо тщательно на­блюдать.

6. Нерезорбируемые барьеры необхо­димо удалять через 6 недель. Резор­бируемые барьеры удалять не требу­ется.

Хотя нерезорбируемый барьер из расширенного политетрафторэти­лена (р-ПТФЭ или Тефлон) остается наиболее часто используемым, в на­стоящее время доступны и другие не­резорбируемые и резорбируемые мем­браны. Все они позволяют получить удовлетворительные результаты, но в настоящее время использование мембраны самой по себе или в комби­нации с костными материалами не по­казывает преимуществ над применени­ем одного только костного материала или санации дефекта. Гистологические исследования, доказывающие достиже­ние нового прикрепления при исполь­зовании барьеров для направленной тканевой регенерации, далеко не всегда позволяют добиться формирования ко­сти. Если стоматолог рассматривает возможность использования направ­ленной тканевой регенерации, требую­щей значительных материальных и вре­менных затрат, крайне важно строго подходить к выбору соответствующих показаний пациента и оценке состоя­ния дефекта.

СЕЛЕКТИВНАЯ ЭКСТРАКЦИЯ

Селективная экстракция (стратегиче­ская экстракция) некоторых зубов с патологическими изменениями па- родонта может значительно улучшить прогноз относительно прилегающих зубов. Например, на рис. 19-1 показа­но, что значительное поражение паро- донта в области витального первого мо­ляра привело к потере кости, прилегаю­щей к соседним зубам. Подвижность зуба III степени, прогноз неблагоприят- ный. При удалении этого зуба лунка за­полнится костью приблизительно до уровня альвеолярного гребня соседних зубов, как показано на рис. 19-1. Впос­ледствии прогноз относительно прилега­ющих зубов будет улучшен. Селективная экстракция может улучшить прогноз ле­чения пациентов.

Рис.

НЕЗНАЧИТЕЛЬНОЕ

ПЕРЕМЕЩЕНИЕ ЗУБОВ

С помощью ортодонтического переме­щения зубов можно благоприятно из­менить форму десны и структуру кос­ти. Такие изменения часто позволяют минимизировать или устранить необ­ходимость операций для элиминации карманов или уменьшения их глуби­ны. Зубы можно переместить в область вертикального костного дефекта, что суживает пространство и увеличивает вероятность успеха регенеративных методик. Кроме того, зубы можно сме­щать в сторону от костных дефектов (например, при выпрямлении моля­ров), таким образом, выравнивая уро­вень кости, уменьшить или устранить дефект. Таким же образом можно ис­пользовать форсированное проращи­вание для изменения костной топогра­фии. После форсированного проращи­вания для придания окончательного контура твердым и мягким тканям не­редко необходимы некоторые объемы корригирующих вмешательств на кос­ти, Во всех случаях до начала проведе­ния ортодонтического лечения нужно устранить воспалительный процесс.

УСТРАНЕНИЕ

КОСТНЫХ ДЕФЕКТОВ

Прогноз успешного результата при устранении костных дефектов зави­сит от следующих факторов:

1. Количество костных стенок.

2. Размер костного дефекта.

3. Количество вовлеченных в дефект костных поверхностей.

4. Степень деструкции кости.

5. Наличие или отсутствие вовлечения бифуркации,

6. Возможность эффективно провести детоксификацию и санацию тканей (зуба в том числе), вовлеченных в дефект.

Существует общее правило, которое гласит: *Чсм больше количество кост­ных стенок и уже дефект, тем лучше прогноз относительно достижения но­вого прикрепления (при отсутствии во­влечения бифуркации)». Способ лече­ния определяют в момент операции в зависимости от структуры и располо­жения дефекта, опыта клинициста, его знаний и навыков. Резекция кости, кю- ретаж лоскута и имплантация костных материалов могут быть использованы для устранения любого из типов кост­ных дефектов. Предпочтение одного из способов в конкретной клиниче­ской ситуации должно быть сделано на основе доказательной информации об эффективности того или иного способа.

Практические рекомендации при устранении костных дефектов

1. При наличии широких межкостных

Рис. 19-2

участков целесообразна остеоплас­тика.

. Выраженные неровности кости - ос­теопластика.

. Экзостозы, препятствующие устра­нению карманов или адаптации лос­кута, - остеопластика.

. Трехстеночный дефект.

a. Узкий - целесообразно следую­щее:

i. Имплантация костного мате­риала.

ii. Направленная тканевая реге­нерация.

b. Широкий - целесообразно следу­

ющее:

i. Имплантация костного мате­риала.

ii. Направленная тканевая реге­нерация.

, Двухстеночный дефект.

a. Мелкий кратер - целесообразно следующее:

i. Остеопластика или остсоокто- мия (рис. 19-2).

ii. Кюрстаж лоскута.

b. Глубокий кратер - целесообразно следующее:

i. Имплантация костного материала.

ii. Кюретаж лоскута.

iii. Направленная тканевая регене­рация.

iv. Комбинация методик, включая остеопластику или остеоэкто- мию, санацию дефекта и (или) имплантацию костного матери­ала и (или) направленную тка­невую регенерацию.

6. Одностеночный дефект.

a. Мелкий:

i. Остеопластика или остеоэкто­мия (если нет угрозы соседним зубам).

ii. Имплантация костного матери­ала,

iii. Ортодонтическое выдвижение.

b. Глубокий:

i. Имплантация костного материа­ла.

ii. Направленная тканевая регене­рация.

iii. Комбинация методов.

7. Комбинированный дефект - комби­нация методов.

8. При наличии дефекта бифуркации

I класса целесообразно следующее:

a. Снятие отложений, сглаживание поверхности корня.

b. Гингивэктомия или гингивоплас- тика.

c. Остеопластика или остеоэктомия плюс одонтопластика.

d. Апикальное смещение лоскута.

9. При наличии дефекта бифуркации

II класса целесообразно следующее:

a. Остеопластика или остеоэктомия и одонтопластика.

b. Резекция корня или гемисекция.

c. И мплантация костного материала.

d. Направленная тканевая регенера­ция.

e. Комбинация методов.

Г Экстракция в зависимости от сте­пени вовлечения бифуркации.

Ю. При наличии дефекта бифуркации

III или IV класса рекомендовано следующее:

а. Резекция корня или гемисекция.

b. Остеопластика или остеоэктомия с олонтопластикой(тоннелирова- ние) и апикальное смещение лос­кута для сквозного раскрытия де­фекта с целью создания возмож­ности для адекватного устранения налета.

c. Экстракция.

Дополнительная литература

Anderegg CR. Martin SJ, Gray JL, et al. Clinical evaluation of the use of decalcified freeze-dried bone allograft with guided tissue regeneration in the treatment of moral furca­tion invasions. ,1 Periodontol 1991:62:264- 268.

Cortellini P. Pino Prato G, Baldi C, Clauser C. Guided tissue regeneration with dilTcrent materials, lilt .1 Periodontics restor Dent 1990:10:137-151.

DeVbrc CH, Beck FM. Horton JE. Retained "hopeless" teeth: effects on the proximal peri­odontium of adjacent teeth. J Periodontol 1988;59:647-651.

Gottlow J, Nyman S, Lindhe J, ct al. New attachment formation in the human peri­

odontium by guided tissue regeneration. Case reports. .1 Clin Periodontol 1986;13:604-616.

Kozlovsky A. Tai H. Lieberman M. Forced eruption combined with gingival fiberototny. A technique for clinical crown lengthening. J Clin Periodontol 1988:15:5.34-538.

Mavlftie EE, et al. Proximal bone loss adjacent to periodontal I у "hopeless” teeth with and without extraction. J Periodontol 1989;60:512-515.

Polson AM. Heijl LC, Osseous repair in infrabony periodontal defects. J Clin Periodontol 1978:5:1.3-23.

Saadoun AP. Periodontal and restorative consid­erations in strategic extractions. Compend Com Educ Gent 1981:2:48.

Sehallhorn RG, McClain PK. Combined osseous composite grafting, root condition­ing, and guided tissue regeneration. Int J Periodontics Restor Dent 1988:8:9-32.

VanVenrooy JR, Yuktiii RA. Orthodontic extru­sion of single-rooted teeth affected with advanced periodontal disease. Am J Orthod Dent Orthoped. 1985:87:67.

Vernino A, Wing H. Rapley J, et al. The use of biodegradable polylaetic acid barrier materials on the tratment of Grade 11 periodontal furca­tion defects in humans-Part II: A multicenter investigative surgical study, hit J Periodontics Restorative Dent 1999:19:57-65.