Устранение костных дефектов: резекционная костная хирургия

Артур Вернино (Arthur R. Vernino)

ВВЕДЕНИЕ В КОСТНУЮ ХИРУРГИЮ

Костным дефектом в народонтологии называют впадину или деформацию аль­веолярной кости с вовлечением одного или более зубов.

Диагноз

Рациональный подход к костной хи­рургии должен быть основан на пра­вильном диагнозе и морфологической классификации имеющихся дефектов. Очень важно, чтобы стоматолог как можно точнее определил структуру ко­стных дефектов. К сожалению, боль­шинство методов диагностики костных дефектов характеризуют топографию дефектов голі.ко в одной плоскости. Рутинное зондирование карманов поз­воляет получить линейное измерение их глубины. Рентсноконтрастные мате­риалы, например, штифты .Хиршфилла (Hirschfcld) и серебряные штифты', поз­воляют оценить глубину и контур кар­мана относительно контура кости (рис. 16-1).

При использовании местной анесте­зии можно провести «прощупывание» кости (зондирование сквозь десну вер­тикально и горизонтально острым ин­струментом), что помогает определить расположение и количество костных сгснок. Однако трехмерную структуру дефекта окончательно удается устано­вить только после откидывания лоскута во время операции.

Классификация

Пародонтальные карманы, дно кото­рых расположено апикальнее гребня альвеолярной кости, называют внутри­костными, Образование подобных кар­манов происходит в результате потери кости апикальнее альвеолярного греб­ня. Классификацию внутрикостных де­фектов проводят по количеству имею­щихся костных стенок.

1. Трехсгеночный дефект. Трехстеночные внутрикостные дефекты наиболее часто встречаются в межзубных уча­стках. Дефект отграничен вестибу­лярной, оральной и проксимальной

Рис.

костными стенками (рис. I6-2). Трех- стеночные дефекты могут образовы­ваться с вестибулярной или оральной стороны в виде желоба. Иногда трех­стеночный дефект может охватывать зуб и вовлекать две или более прилега­ющих поверхности корня (рис. 16-3). Такие дефекты называют циркуляр­ными. В дополнение к количеству ко­стных стенок при описании трехсте- ночных дефектов можно использовать и другие характеристики, такие как уз­кий или широкий, мелкий или глубо­кий. Например, трехстеночный де­фект можно классифицировать как «глубокий и узкий трехстеночный вну­трикостный дефект».

2. Двухстеночный дефект. Наиболее час­то встречающийся костный дефект. Обычно бывает в форме кратера или межзубного кратера (рис. 16-4). Двухстеночный дефект в межзубном

участке имеет вестибулярную и оральную стенки. Однако двумя стенками могут быть вестибулярная и проксимальная (или оральная и проксимальная) (рис. 16-5).

3. Одностеночный дефект. Одностеночный дефект чаще всего встречается в меж­зубном промежутке. Если оставшейся стенкой является проксимальная, то такой дефект называют гемисепта (иолуперегородка). Кроме того, стен­ка может быть с вестибулярной или оральной стороны (рис. I6-6).

4. Комбинированный дефект Большое ко­личество костных повреждений име­ет вид комбинации одностеночного, двухстеночного и трехстеночного де­фектов (рис. 16-7). При определении подхода к лечению большое значе­ние имеют многие факторы, к кото­рым относятся глубина, ширина, то­пография, количество имеющихся костных стенок и конфигурация прилегающих корней.

Задачи

При выполнении костных хирургичес­ких вмешательств перед стоматологом

стоят четыре задачи:

1. Создание контуров, позволяющих пациентам соблюдать адекватную самостоятельную гигиену,

2.

3. Создание условий для заживления первичным натяжением.

4. Создание условий для адекватного протезирования посредством высво­бождения дополнительных структур зуба (увеличение клинической ко­ронки или удлинение коронковой части зуба).

УСТРАНЕНИЕ КОСТНЫХ ДЕФЕКТОВ

Для устранения костных дефектов сто­матолог может использовать пять ос­новных вариантов лечения.

!. Устранение дефекта посредством ис­сечения или реконтурировки кости, не участвующей в поддержке зуба (остеопластика), или иссечения под­держивающей кости (остеоэктомии). Использование двух методик одно­временно называется резекционной костной хирургией.

Рис. 16-5

2. Создание условий для регенерации кости. При выполнении этой мето­дики часто используют костные ма­териалы (глава 17),

3. В случае вовлечения в патологичес­кий процесс межкорневой перего­родки для устранения дефекта может быть проведена ампутация корней или гемисекция зуба (возможно, с удалением одной из половин). При выполнении этих методик для адек­ватной коррекции костного дефекта в небольшом объеме проводят резек­цию кости (глава I 8).

4. Попытка устранения карманов и ко­стных дефектов посредством частого проведения процедур снятия отло­жений, сглаживания поверхностей корней, антибактериальной терапии (глава 12) или комбинацией вышепе­речисленных методов с другими (глава 19).

5. Экстракция зуба,

В настоящей главе из пяти указанных вариантов устранения костных дефек-

Рис. 16-6

тов проводится обсуждение только ме­тодов резекционной костной хирургии.

Реакция десны

До начала выполнении резекции кости очень важно иметь четкое представле­ние о нормальном отношении десны к подлежащей кости. Кроме того, очень важно знать, каким образом будет вести себя десна в период заживления после пародонтологичеекой операции.

В норме соотношение десны к зубу довольно постоянно. Соединительнот­канное прикрепление к поверхности корня и эпителиальное прикрепления имеют ширину по 1 мм. Кроме тою, глу­бина десневой бороздки (пространство между поверхностью зуба и десной) рав­на I мм. Комплекс перечисленных вы­ше структур составляет «биологиче­скую ширину» и легко запоминается (рис. 16-Х).

В состоянии здоровья десна имеет фестончатый параболический контур с возвышением в области межзубных сосочков. Степень феетончатости варь­ирует в различных участках полости рта. Однако существуют биологические пра­вила, которые можно использовать для определения нормального (физиологич­ного) контура. Фестончатоеть парал­лельна линии цементо-эмалевого соеди­нения. Более важное значение имеет отношение десны к неровностям по­верхности зуба и расположение зуба в альвеолярной кости. Чем больше изо­гнутость зубов (например, фронтальные зубы), тем больше выраженность фес­тончатое™ (рис. 16-9). Фестончатость десневого контура в области сильно вы­ступающего зуба значительно более вы­ражена, чем в области нормально распо­ложенного зуба (рис. 16-10). В случае близкого лруг к другу расположения зу­бов сосочки между ними будут более длинными и узкими, а десневой контур более фестончатым, чем при относи­тельно удаленном расположении зубов.

БИОЛОГИЧЕСКАЯ ШИРИНА

А - бороздка (1 мм)

В - прикрепленный зпителий (1 мм) С - соединительнотканное Прикрепление

Рис. 16-8

РИС.

После выполнения пародонтологичес- кой операции контур десны после за­живления будет зависеть от анатомии подлежащей кости. Фестончатость дес­ны всегда будет соответствовать фестон- чатости кости с большей выраженнос­тью в области выступающих корней. Ес­ли в области жевательного зуба до операции был относительно плоский контур в проекции корневого ствола, то после операции создается фестончатый контур в области двух выступающих корней.

После пародонтологической опера­ции десна снова сформирует «биологиче­скую ширину». Если ровный костный контур параллелен десне, то нормальные параметры биологической ширины будут восстановлены. При отсутствии парал­лельности между костным контуром и контуром десны после заживления будет преобладать один из параметров биоло­гической ширины. Несмотря на возмож­ность возникновения более широкого соединительнотканного и эпителиально­го прикрепления, это труднодостижимо, особенно в области жевательных зубов. Таким образом, биологическая ширина чаще всего увеличивается за счет глуби­ны бороздки. Наличие более глубокой бороздки затрудняет осуществление са­мостоятельной гигиены и создает усло­вия для повторного возникновения забо­леваний пародонта с формированием па- родонтальных карманов.

Знания о подобных особенностях «поведения» десны в состоянии здоро­вья и после пародонтологической опе­рации обосновывают необходимость создания костного контура параллель­но желаемому контуру десны. Методы резекционной костной хирургии

(остеопластика или остеоэктомия) поз­воляют достичь этой цели. Однако по­казания к резекции кости в полном объеме ограничены незначительными или средними дефектами, так как сто­матолог может иссечь чрезмерное ко­личество поддерживающей кости и ухудшить прогноз зубов, прилегающих к выраженному дефекту. При наличии значительных костных дефектов стома­толог должен быть готов к компромисс­ному варианту лечения и наличию бо­лее глубокой бороздки после оператив­ного лечения.

РЕЗЕКЦИЯ КОСТИ:

ОСТЕОПЛАСТИКА

И ОСТЕОЭКТОМИЯ

Остеопластикой называют удаление кости, не участвующей в поддержке зу­ба, для создания физиологичного кон­тура. Часто можно иссечь большой ко­стный массив, не затрагивая поддержи­вающую зуб кость. Остеоэктомией называют удаление кости, участвующей в поддержке зуба. Участвующая в под­держке зуба кость характеризуется на­личием прикреплений волокон паро- донтальной связки.

Показания к резекции кости

Показания к резекционным костным операциям имеют ограничения. Ис­пользование остеопластики или остео- эктомии без учета этих ограничений приведет к потере кости, играющей важную роль в поддержке зуба и обес­печивающей сохранение зуба в течение длительного периода времени. Показа­ния к костной резекции включают:

1. Мелкие внутрикостные дефекты (глубиной 1-2 мм),

2. Дефекты с вовлечением бифурка­

ции класса I и некоторые дефекты класса II.

3. Плоская или негативная архитекту­ра, наличие наростов, экзостозов и выраженных костных краев («подо­конников»),

4. Контурировка кости в сочетании с резекцией корня.

5. Создание условий для плотного со­поставления краев раны и заживле­ния первичным натяжением при вы­полнении методик иссечения нового прикрепления и смещения лоскута.

Противопоказания

к резекции кости

Иногда при выполнении костной ре­зекции для достижения физиологично­го контура нужно удалять слишком большое количество кости, что может сделать невозможным достижение ос­новных целей лечения. В подобных си­туациях стоматолог идет на компро­мисс, не доводя до конца объем резек­ционной операции и создавая более глубокую бороздку после операции. Стоматолог должен быть готов изме­нить поддерживающее лечение в соот­ветствии е результатом, достигнутым после вмешательства. При наличии ни­жеследующих ситуаций проведение ре­зекции кости не показано:

1. Косметика. Удаление кости во фрон­тальном отделе верхней челюсти обычно приводит к достижению не­благоприятного косметического ре­зультата у большинства пациентов,

2. Изолированные глубокие дефекты. Для создания физиологичного контура требуется удаление слишком большо­го количества кости, участвующей в поддержке прилегающих зубов.

3. Пародонтит тяжелой степени. Зубы в по­добной си туации уже находятся в не-

удовлетворительном состоянии. До­полнительное иссечение полчержи- вающей кости противопоказано.

4. Местные анатомические факторы. Такие анатомические образования и осо­бенности, как восходяшаи ветвь нижней челюсти, наружный косой гребень, верхнечелюстная пазуха, сглаженное небо, ограничивают воз­можность создания физиологичного контура.

5. Высокий индекс кариеса. Противопока­зано проведение любых манипуля­ций, связанных е обнажением по­верхностей корней у пациентов с вы­соким индексом кариеса.

6. Системные состояния. Состояние здоро­вья, которое не позволяет выполнить резекцию кости, является противо­показанием для любых пародондоло­гических операций.

Методики резекции кости

После проведения адекватной местной анестезии формируют слизисто-надко­стничный лоскут по методике, описан­ной в главе 14. Апикальное смещение лоскута - наиболее предпочтительная методика при проведении вмеша­тельств, направленных на устранение карманов посредством резекции кости. Дизайн лоскута должен обеспечивать достаточную визуализацию и хороший доступ к костным дефектам. После от­кидывания лоскута проводят снятие всех отложений с поверхностей корней.

Первый этап костной резекции за­ключается в истончении альвеолярной кости. Вестибулярную и оральную по­верхности кости истончают посредством проведения бороздок в проекции меж­зубных промежутков, имеющих внут­рикостные дефекты, и последующего создания плавного перехода этих бо­роздок в выступающие участки кости в проекции вестибулярной и оральной поверхностей зубов. Такую контури- ровку кости проводят круглыми борами большого диаметра {№ 6 или 8) и высо­коскоростным наконечником с обиль­ной ирригацией стерильным физиоло­гическим раствором или стерильной дистиллированной водой.

На втором этапе сглаживают интер­проксимальные дефекты, иссекая ко- рональный край. Эту манипуляцию также выполняют с помощью вращаю­щихся инструментов. После данного этапа основная часть кости, но не под­держивающая зуб, оказывается удале­на. Кость в межзубных участках распо­лагается апикальнее кости с вестибу­лярной или оральной поверхности зуба.

На третьем этапе долотами удалжот кость в проекции вестибулярной и оральной поверхностей зуба для до­стижения физиологичного костного контура, соответствующего желаемому контуру десны. Для удаления кости с дистальной стороны зуба используют долото-скребок.

Слизисто-надкостничный лоскут адаптируют и ушивают так, чтобы он плотно контактировал с поверхностью зуба на I мм корональнеє края кости. По желанию стоматолога над областью операции можно использовать паро- донтологическую повязку. Стандарт­ные рекомендации для пациентов в по­слеоперационном периоде предложены в главе 11.

ЭФФЕКТ РЕЗЕКЦИИ КОСТИ

Визуальный эффект

Кость иссекают до уровня дна межзуб­ного дефекта. Поддерживающую кость в основном удаляют с вестибулярной и оральной поверхностей. Обычно, сред­ний показатель иссечения кости состав­ляет 0,6 мм вдоль окружности и 1-2 мм на вестибулярной и оральной поверхно­стях, Поскольку вестибулярная сторона лучше визуализируется, потеря кости здесь кажется более выраженной, чем есть на самом деле. Безусловно, при на­личии обязательной необходимости со­хранения эстетики резекцию кости вы­полнять не рекомендуется.

Влияние на подвижность зубов

Сразу после операции подвижность зу­бов может быть увеличена. Однако по­сле заживления и укрепления тканей подвижность обычно достигает предо­перационного уровня. Похожие про­цессы происходят и при выполнении костной резекции. Через 6-12 месяцев после операции подвижность возвра­щается к прежним показателям.

Язычный доступ

для выполнения

резекции кости

Существуют преимущества для выпол­нения основной части резекции кости с оральной стороны, как на верхней, так и нижней челюсти.

На верхней челюсти костные дефек­ты можно сглаживать в сторону неба. Такой способ позволяет избежать уда­ления кости с вестибулярной поверхно­сти и обеспечить лучший доступ. Неб­ный доступ создаст условия для лучшей гигиены и значительно улучшает эсте­тический результат.

На нижней челюсти зубы имеют есте­ственный наклон в сторону языка, что приводит к формированию дна дефекта ближе к язычной поверхности (рис. 16- 11). Язычное сглаживание костных де­фектов требует удаления меньшего ко-

ЗИДДО ОПГРАЦИИ (МЕЖЗУБНЫЕ КРАТЕРЫ)

Рис. 16-11

личества поддерживающей кости с вес­тибулярной стороны в межзубном уча­стке. Однако довольно часто кость с вестибулярной стороны бывает тол­стой и может потребовать значительных усилий для достижения желаемого фи­зиологичного контура (рис. 16-11).

Модификация

резекции кости

Поскольку для выполнения резекции кости существуют некоторые ограни­чения, часто бывает невозможно со­здать идеальный физиологичный кон­тур при лечении пародонтита тяжелой степени. При наличии глубоких де­фектов многие стоматологи по своему усмотрению минимизируют объем костной рсзскпии для максимального сохранения поддерживающей зуб кос­ти. Эго приводи т к формированию пло­ского или обратного контура, что явля­ется компромиссом, но необходимо для достижения максимальной под­держки функциональных зубов и созда­ния условий для обеспечения здорового состояния пародонта.

Преимущества

резекции

кости

1. Прогноз эффективности. Посредством создания физиологичного костного контура во время операции стомато­лог може т предполагат ь исход проце­дуры е большей уверенностью, чем в случае использования регенератив­ных методик, когда нельзя быть уве­ренным в степени восстановления кости или возникновения нового прикрепления,

2. Минимальный период ожидания. После довольно непродолжительного пери­ода заживления (8-12 педель) уста­навливается стабильный десневой контур, и можно приступать к завер­шению реставрационного лечения.

3. Удаление налета. При устранении кар­мана или уменьшении его глубины до минимума пациент получает до­ступ к поверхности корня, которая до операции из-за наличия пародоп- тального кармана была недоступна. Лучший доступ позволяет пациенту осуществлять адекватную чистку зу­бодесневой области и поддерживать пародонт в здоровом состоянии.

Недостатки резекции кости

I. Потеря прикрепления. По своей сути про­цедура заключается в удалении кост­ной поддержки. Потеря прикрепле­

ния может быть минимизирована при выполнении язычного доступа или модифицированной методики.

2. Косметика. Увеличение клинической коронки зуба с косметической точки зрения менее предпочтительно, чем нормальное расположение десны. Резекционные методы не рекомен­дуется использовать в случаях, когда сохранение эстетики является ос­новным требованием.

Перспективы

Пародонтология является динамичной и быстро развивающейся областью сто­матологии. По мере достижения боль­шего успеха при устранении патологи­ческой микрофлоры и разработке эф­фективных методов регенерации тканей значение резекционной хирургии будет снижаться. Однако в настоящее время резекция кости является наиболее эффективным способом уменьшения глубины пародонтальных карманов до уровня, позволяющего обеспечить условия для адекватной самостоятель­ной и профессиональной гигиены.

Дополнительная литература

Johnson R. Principles of periodontal osseous resection. Dent Clin North Am 1976;20:35-59.

Ochsenbein C, Aprimerfor osseous surgery. Int J Pcridontol Rest Dent 1986;6:9-47.

Proceedings of the World Workshop in Clinical Periodontics. Section IV: Resect ive Procedures. July 23-27, 1989. Princeton, 1989:1-26.

Selipsky H. Osseous surgery. How much need we compromise? Dent Clin North Am 1976;20:79-106.