Устранение костных дефектов: вовлечение бифуркации в дефект

Артур Вернино (Arthur R. Vernino)

АСПЕКТЫ, КОТОРЫЕ

НЕОБХОДИМО УЧИТЫВАТЬ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЛЕЧЕНИЯ Идеология

Вовлечение бифуркации в патологичес­кий процесс значительно осложняет па- родо нтолої и чес кое лечение.

1. Можно ли создать условия для обес­печения самостоятельной гигиены в данной области?

2, Способствует ли сохранение зуба поддержанию целостности зубного ряда и ортопедической конструкции?

3. Способствует ли сохранение зуба со­зданию лучшей ортопедической конструкции?

4. Является ли зуб живым?

5. Позволит ди предполагаемое лече­ние реально добиться удовлетвори­тельного результата?

6. Существует ли более эффективный метод лечения в качестве альтерна­тивы сохранения зуба?

Диагноз

Патологические изменения в области бифуркации можно диагностировать с помощью пародонтологического зон­да, зонда «свиной хвост» или «коровий рог», зонда Нэйбора (Nabor) и данных рентгенологического исследования. Рентгенографические данные должны быть использованы только в качестве дополнения к клиническому обследо­ванию. Например, на рентгеновских снимках можно выявить вовлечение бифуркации, в то время как зонд позво­ляет убедиться в интактности прикреп­ления мягких тканей и в отсутствии до­ступа к бифуркации.

При нздичии глубоких карманов

(5 мм и более) в медиальной, дистальной или средневестибулярной части моля­ров верхней челюсти должно автомати­чески возникать подозрение о вовлече­нии бифуркации в патологический про­цесс. При наличии глубоких карманов в средней части вестибулярной или язычной поверхности можно уверенно предполагать вовлечение межкорневой кости в патологический процесс вне за­висимости от наличия или отсутствия рентгенологических доказательств.

На верхней челюсти зондирование и идентификация вовлечения бифурка­ции могут быть затруднены. Иногда с целью адекватного проведения обсле­дования и установки правильного диа­гноза может понадобиться проведение местного обезболивания. Медиальный доступ к бифуркации легче обеспечить со стороны неба. Хотя тщательная диа­гностика перед операцией уменьшает возможность пропустить вовлечение бифуркации в патологический процесс, окончательно убедиться в атом можно только во время операции.

Классификация

Дефекты с вовлечением бифуркации можно разделить на четыре класса:

1. Класс 1 (начальное вовлечение).

2. Класс II (средняя степень).

3. Класс 111.

4. Класс IV.

Характеристика этой классифика­ции включает следующее:

Класс/

Поражение мягких тканей распростра­няется до уровня бифуркации, но дест­рукция кости минимальна. Зонд лишь немного проникает в область бифурка­ции (менее I мм). На рентгенограмме слабовыраженные изменения или нор­ма (рис. 18-1).

Класс II

Повреждение мягких тканей и кости позволяет зонду войти в область бифур­кации с одной стороны, но нс заходит за середину бифуркации. Класс II под­разделяется:

Степень I. Горизонтальная потеря кос­ти в области бифуркации более 1 мм, но менее 3 мм. Зонд может быть вве­ден в бифуркацию на расстояние от I мм до 3 мм.

Степень II, Горизонтальная потеря кости в области бифуркации 3 мм или более, но нс насквозь.

Класс III

Повреждение со значительной деструк­цией кости и сквозным дефектом в об­ласти бифуркации, но бифуркация скрыта мягкими тканями (рис. 18-3).

Класс IV

Сквозное вовлечение бифуркации, которая обнажена и открыта. Полная визуализация сквозь бифуркацию (рис. 18-4).

Рис,

Прогноз

Прогноз относительно зубов с вовлече­нием бифуркации и патолог ический про­цесс зависит от следующих факторов;

1. Распространение горизонтальной и вертикальной деструкции кости в межкорневой области.

2. Количество и структура корней, ха­рактер свода бифуркации.

3. Структура межкорневого простран­ства (например, ширина и глубина).

4. Состояние паро,тонтальной связки (определяет подвижность зуба, реак­цию на перкуссию и т.д.).

5. Доступ для хирургической коррекции.

6. Доступ для проведения самостоя­тельной гигиены после операции.

7. Состояние пульпы и перспективы эндодонтического лечения и резек­ции корня.

S. Способность повлиять на окклюзи­онные факторы.

9, Наличие кариеса.

При прочих равных условиях про­

гноз относительно первых моляров нижней челюсти обычно более благо­приятный, чем относительно вторых моляров нижней челюсти и первых мо­ляров верхней. Прогноз относительно верхних премоляров считается небла-

18-2

гоприятным, даже при небольшом во­влечении бифуркации. Анатомические особенности премоляров препятствуют осуществлению адекватной самостоя­тельной гигиены или качественной ам­путации корня.

Возможность достижения нового прикрепления в области бифуркации е имплантацией костных материалов или без таковой крайне непредсказуема. Некоторые данные позволяют предпо­ложить, что направленная тканевая ре­генерация может помочь успешно устра­нять дефекты в области бифуркации.

Пульпарно-пародонтальное

отношение

Между пульпой и пародонтальной связкой существует большое количест­во непосредственных коммуникаций.

Пульпарно-пародонтальные отно­шения особенно важны у многокорне­вых зубов. Из-за возможного наличия дополнительного отверстия в области бифуркации дефекты II и III класса чреваты развитием поражения пульпы. Было доказано, что пародонгальный аппарат в межкорневом участке осо­бенно чувствителен к чрезмерной ок­клюзионной нагрузке. При наличии значительной деструкции в области би­фуркации резонно предположить соче­танное влияние патологии пульпы, травмы пародонта и пародонтита.

Возможное наличие сочетанного по­вреждения пульпы и пародонта ставит перед стоматологом сложную диагнос­тическую задачу. Врач должен иметь особую настороженность относительно пульпарной патологии при наличии следующих состояний:

1. Пародонтальныс карманы вблизи бифуркации или ведущие к ней или верхушке корня.

2. Свищевой ход неясной этиологии.

3. Изменение цвета зуба.

4. Хроническая экссудация из бороздки.

5. Острое или хроническое поврежде­ние пульпы в анамнезе (например, травма пародонта, массивные реста­врации).

6. Наличие гиперчувствительности в те­чение длительного периода времени.

7. Медленное или недостаточное за­

живление пародонтальных повреж­дений.

ЛЕЧЕНИЕ

Дефекты I класса

Устранение дефектов с начальным во­влечением бифуркации в основном не отличается от терапии при наличии неосложненных карманов. Достаточ­ная ширина прикрепленной десны (см. главы 1 и 15) позволяет использовать гингивопластику или одонтопластику в сочетании с тщательным снятием от­ложений и сглаживанием поверхности корня.

1. Необходимо уделять большое внима­ние тканям в области шейки зуба. Неудовлетворительные реставрации IV класса, пришеечный кариес, не­удовлетворительный край коронки могут быть причинными факторами, которые можно корректировать,

2. Проекция эмали в область бифурка­ции способствует распространению

воспаления десны. Такая аномалия с вестибулярной стороны встречается у 25% моляров. Хотя значение проек­ции эмали выяснено нс окончатель­но, стоматолог должен относиться к ним с настороженНОСТЇЛО. Может быть показано устранение проекций эмали е помощью одонтоїмастики, особенно при попытке создания нового прикрепления. С другой сто­роны, если планируется оставить об­ласть бифуркации постоянно откры­той, то устранение аномальной про­екции эмали может привести к воз­никновению ейперчуветвит ельноети.

Дефекты II класса

Прогноз и способ лечения будут зави­сеть от степени вовлечения бифурка­ции.

Класс II, степень I

Прогноз относительно результатов ле­чения дефектов с вовлечением бифур­кации такой степени хороший. Способ лечения варьирует от консервативной (нехирургической) обработки корней до осуществления хирургического до­ступа к области бифуркации и проведе­ния костной хирургии. Для создания условий с целью осуществления адек­ватной самостоятельной гигиены мо­жет понадобиться провести пластику бифуркации.

Класс II, степень II

Прогноз при устранении дефектов би­фуркации II степени менее благопри­ятный, чем при устранении дефектов 1 степени. В дополнение к методикам, используемым при устранении дефек­тов бифуркации степени I, терапия де­фектов степени II может включать бо­лее агрессивные процедуры, например, направленную тканевую регенерацию, резекцию корпя или гемисекцию.

Дефекты III и IV классов

Существует несколько методов устра­нения дефектов бифуркации III и IV классов. К этим методам относятся:

1. Улучшение доступа к бифуркации для проведения адекватной самосто­ятельной гигиены.

2. Устранение бифуркации посредст­вом различных методов удаления корня.

3. Экстракция зуба.

Попытки восстановить цельность комплекса бифуркации (новая кость, аппарат пародонтального прикрепле­ния, зубо-десневое соотношение) по­средством имплантации костных мате­риалов продолжают оставаться неэф­фективной формой лечения.

Пластика бифуркации

Увеличение существующего дефекта класса III может создать условия для лучшей самостоятельной гигиены и со­хранения зуба на более длительный пе­риод, Увеличение дефекта может быть проведено за счет структур зуба или кос­ти, или того и другого. Применение та­кого подхода, однако, обычно ограниче­но молярами нижней челюсти. Иногда получается увеличить трифуркацию, но проведение хорошей самостоятельной гигиены остается трудновыполнимым. Даже после успешного устранения де­фектов класса III, есть опасность разви­тия кариеса в области бифуркации. Профилактика развития кариеса явля­ется основным условием успеха при ле­чении всех зубов с вовлечением бифур­кации. Рекомендовано использование местных фторсодержащих средств.

Резекция корня

Ампутация корня является эффектив­ной методикой устранения дефек­тов бифуркации III класса. Корень

НЕБ=24%

Рис. 18-5

с наибольшей потерей кости является наиболее логичным кандидатом для ам­путации. При отсутствии заметной раз­ницы чаше предпочитают ампутиро­вать дистальный щечный корень. Ме­диальный щечный корень стараются сохранить из-за его размеров и пози­ции в альвеолярной кости (рис. 18-5; СК - ствол корня, НЕБ - небный ко­рень). До проведения резекции корня необходимо принимать во внимание следующее:

1. Оцените анатомию корня и бифур­кации удаленных моляров.

2. Проверьте состояние окклюзии. Ок­клюзионная плоскость должна быть сужена, латеральная жевательная нагрузка должна быть устранена (рис. 18-6).

3. Установите необходимость шиниро­вания.

4. Тщательно оцените стратегическое значение зубов, предназначенных для резекции корней.

5. Локализуйте верхнечелюстную пазу­ху и избегайте ее повреждения.

ВЕРХНИЙ ПЕРВЫЙ МОЛЯР Методика

1. Сформируйте слизисто-надкостнич­ный лоскут и обнажите кость (рис. 18-7). Для обеспечения адекватного доступа можно выполнить послабля­ющие разрезы.

2. Соответствующим бором апикальнее цементо-эмалевою соединения про­ведите первоначальный распил кор­ня, начиная со стороны бифуркации. Ампутацию необходимо проводить за счет корня, а нс коронки (рис. 18-8).

3. С помощью подходящею инстру­мента удалите отсеченный корень.

4. Проведите контурировку основания отсеченного корня. Поверхность зу­ба со стороны корня должна сужи­ваться и сглаживаться, чтобы позво­лить пациенту осуществлять само­стоятельную гигиену (рис. 18-9).

5. Ушейте лоскут (рис. 18-10) и нанеси­те паролонтологическую повязку.

6. Через одну неделю снимите швы и Проверьте состояние тканей.

7. Отполируйте основание корня фтор­содержащим средством.

8. Проведите инструктаж пациента по самостоятельной гигиене полости рта.

9. Проведите эндодонтическое лечение до или сразу после (в течение двух недель) ампутации корня.

Гемисекция

Гемисекция заключается в удалении одной из половин зуба. Методика ана­логичная резекции корня. Чаше всего эту процедуру выполняют на молярах нижней челюсти, сохраненная часть зу­ба может служить надежной опорой для коронки или моста.

Направленная тканевая регенерация

Методики направленной тканевой регенерации позволяют эффективно добиться регенерации пародонта при наличии дефектов е вовлечением бифуркации [I и III класса. Процедура позволяет эффективно достигать со­единительнотканного прикрепления при наличии дефекта бифуркации II класса, однако степень достижения регенерации кости несколько ниже. Методики направленной тканевой ре­генерации не позволяют надежно до­биться желаемого результата.

Дополнительная литература

Bower R. Furcation morphology relative to periodontal treatment: furcation entrance architecture. J Periodontol 1979:50:23-37.

Gher M, \femtno A. Root morphology: clinical significance in pathogenesis and treatment of periodontal disease. J Am Dent Assoc 1980;101:627-633.

Herman D, Gher M, Dunlap R, Pelleu G. The potential attachment area of the maxillary 1st morals. J Periodontol 1983;54:431-434.

Kerns D, Greenwell H, Wittwer J, et al. Root trunk dimentions of 5 different tooth types. I nt J Periodontics Restorative Dent 1999;19:83-91.

Рис. 18-9

Рис. 18-10