Устранение костных дефектов: материалы - заместители кости

Рэймонд Якна (Raymond A. Yukria}

В течение многих лет практикую­щие стоматологи и исследовате­ли пытались добиться восста­новления утерянного костного контура посредством регенерации кости и свя­зочного аппарата с помощью различ­ных стимуляторов.

ПОКАЗАНИЯ

К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ КОСТНЫХ МАТЕРИАЛОВ

Выбор пациентов

При проведении манипуляций с им­плантацией костных материалов наи­большее значение имеет правильный выбор пациентов. До начала вмеша­тельства необходимо устранит], факто­ры, вызвавшие развитие воспалитель­ного пародонтологическото заболева­ния. Пациент должен осуществлять хо­рошую самостоятельную гигиену поло­сти рта, не иметь сопутствующих общих декомпенсированных заболеваний, пси­хических расстройств или вредных при­вычек. Пациент должен выражать спо­собность и желание к сотрудничеству со стоматологом, втом числе и в течение длительного периода поддерживающей терапии после активного лечения.

Выбор дефектов

Точное определение структуры костно­го дефекта имеет столь же большое зна­чение, сколь и правильный выбор па­циентов. Возможность достижения ус­пешного результата находится в прямой зависимости от количества васкуляри­зованных костных стенок, ограничива­ющих дефект, и в обратной зависимос­ти от числа не васкуляризованных по­верхностей корней. Узкие (менее 2 мм в ширину) трехстеночные дефекты, гра­ничащие с одной поверхностью зуба, имеют большой регенеративный потен­циал даже без костного материала. За­менители кости могут помочь в регене­рации лишь ограниченного количества потерянных структур.

Основные функции всех костных материалов заключаются в следующем:

1. Остеокондукция. Материал играет роль матрицы, способствующей форми­рованию кости и ее кальцификации.

2. Остеоиндукция. Материал вызывает и стимулирует формирование новой кости посредством влияния на не­дифференцированные клетки.

3. Остеогенез. Клетки материала факти­чески продуцируют новую кость.

ТИПЫ МАТЕРИАЛОВ

ДЛЯ ЗАМЕЩЕНИЯ

КОСТИ

Аутогенные трансплантаты

Аутогенный костный имплантат (транс­плантат) может быть двух основных ви­дов: свободный костный ауі о гране план - тат и неотщепленный костный аутот­рансплантат.

Свободные костные

аутотрансплантаты

Свободный костный аутотрансплан­тат может быть представлен корти­кальной или губчатой костью, а также их комбинацией. Трансплантат можно получить из внутри ротово го или вне- ротового участка. Клинические ре­зультаты показывают, что губчатая кость позволяет достичь более благо­приятного исхода вследствие ее мень­шей плотности. Однако такую кость значительно труднее получить в нуж­ном количестве. В большинстве случа­ев костные дефекты заполняют смесью кортикальной и губчатой кости, при­чем кортикальная кость превалирует.

Исследования показывают, что губ­чатая кость и красный костный мозг обладают значительно большим реге­неративным потенциалом, поскольку содержат большое количество полипо- тентных клеток, которые могут диффе­ренцироваться, пролиферировать и не­посредственно участвовать в формиро­вании кости (остеогенез).

Использование костного мозга из внеротовых участков имеет ряд недостатков. В большинстве случаев клиницист должен получить материал в ходе продолжительного, дорогостоя­щего и часто травматичного для паци­ента вмешательства. Некоторые сто­матологи отмечали значительную ре­зорбцию зуба корональнеє границы пересадки трансплантата.

Внутриротовые донорские участки

Кость, которую иссекают во время ос­теопластики или остеоэктомии, явля­ется прекрасным источником донор­ского материала. Размеры стружки мо­гут варьировать от крупных фрагментов (один миллиметр и более) до очень маленьких частий (микроны), в за­висимости от способа удаления кости. Использование боров обычно позволяет подучить мелкие частицы (200-400 микрон). Данные исследова­ний показывают, что мелкие частицы активнее индуцируют регенерацию кос­ти в дефектах. Маленькие частицы име­ют преимущества над крупными вслед­ствие наличия у первых большей пло­щади поверхности, подвергающейся резорбции и замещению новой костью.

Костный комок

Во время остеопластики или остеоэкю- мии рекомендовано использовать шаро­видный твердосплавный бор на скоро­сти 25000-30000 об/мин. или более. Забор кости можно проводить, распо­ложив распатор или ретрактор с широ­кой лопастью в непосрелствепной близости от участка резекции кости. Во время работы бора костная стружка будет налипать на инструмент. При удалении костных наростов можно со­брать довольно большое количество кости. Для забора кости могут быть ис­пользованы и ручные инструменты, например, долота Ошенбейна (Ochscn- bein), Ведсльштадта (Wedclstaedi) иди Феди (Fedi) и рашпили Чиго (Chigo) и Шугармана (Sugarman).

Заживающие лунки

Костный материал можно получить из лунок после недавней экстракции (через 6-12 недель). Над лункой откиды­вают лоскут, а забор губчатой кости или костного мозга производят с помощью ронжира или большой кюрстажной ложки. После этого подученный мате­риал переносят в область пародонталь- ного костного дефекта.

Другие ИСТОЧНИКИ

Донорскую кость можно подучить из бугров верхней челюсти, участков адентии и ретро.молярной области. Обычно для обеспечения доступа к губ­чатой кости в наружной кортикальной пластине делают окно, после чего с по­мощью ронжиров или больших кюрс- тажных ложек забирают кость. Губчатая кость бугров в молодом возрасте содер­жит гемопоэтический костный мозг, но у взрослых гемопоэтическая составля­ющая минимальна. Ограниченный ви­зуальный и механический доступ, а также близость к верхнечелюстной па­зухе значительно снижают возмож­ность забора необходимого объема ма­териала в области бугров,

Неотщепленный

(непрерывный) костный аутотрансплантат

Нсотшеплснный костный аутотранс­плантат. который также называют сме­шенным трансплантатом, в настоящее время используется крайне редко. Ме­тодика заключается всозлании перело­ма прилегающего участка альвеоляр­ной кости по типу «зеленой веточки» и компрессии отломка латерально или оккдюзионно н сторону дефекта. Труд­ность заключается в переломе интакт­ного альвеолярного отростка, непо­средственно связанного с основным те­лом кости.

Аллогенные имплантаты

Аллогенными называют имплантаты, которые пересаживают' от особи того же вида. Несмотря на то, что аллоген­ные имплантаты обладают некоторой индуктивной активностью, они могут инициировать неадекватную реакцию организма и отторжение имплантата, если их не подвергнуть специальной обработке. Наиболее часто используе­мая и наиболее безопасная форма подобного рода материалов - это лиофилизированный аллогенный им­плантат косій.

Забор донорской кости должен про­изводиться под строгим контролем от тщательно подобранных доноров (трупов), свободных от любой конта­гиозной патологии. В последние 30 лет было проведено большое количе­ство исследований, посвященных ис­пользованию лиофилизированной ко­сти при устранении пародон гад иных дефектов. Следуя строгим критериям отбора и подготовки доноров, кость удаляют из тела, подвергают лиофи­лизации, измельчают до размеров 300- 500 микрон и помещают в стерильные безвоздушные флаконы, после чего материал можно хранить практически неограниченно длительный срок.

Ксеногенные имплантаты

Ксеногенные имплантаты - это матери­алы, полученные от другого вида (обычно коров или свиней).

Бычий естественный гидроксиапатит может быть получен при удалении орга­нических составляющих в результате хи­мического процесса (Био-Осс (Bio-Oss)) иди высокотемпературного процесса (Остео Граф/N (OsteoGraf/N)). После подобной очистки остается гидроксиа- патитовый скелет, который имеет мик­ропористую и макропористую структуру аналогичную человеческой кости и под­вергается резорбции по мере замещения новой костью.

Еще одной формой ксеногенного ма­териала является Эмдогейн (Emdogain), который представляет собой группу эмалевых матричных протеинов, полу­ченных из свиней. Этот материал спо­собствует образованию неклеточного цемента, за которым следует формиро­вание новой кости. Для достижения клинически заметных результатов тре­буется более длительный период време­ни, чем при использовании других мате­риалов, однако применение данного имплантата основано на интересной би­ологической концепции.

Аллопластические

имплантаты

Аллопластические имплантаты - это синтетические материалы, некоторые из них могут быть использованы в па- родонтологии.

1. Пористый резорбируемый альфа- и бета-трикальцийфосфат (Синто- графт (Synthograft), Перио-Осс (Perio-Oss), Био-Бэйс (Bio-Base)).

2. Плотный нерезорбируемый гидро­ксиапатит (Кальцитайт (Calcitite),

ОстеоГраф/D (OsteoGraf/D) и дру­гие).

3. Пористый нерезорбируемый гидро­ксиапатит (Интерпор (Interpore)).

4. Карбонат кальция (коралл) (Биоко- рал (Biocoral)),

5. Полимеры (HTR-полимер).

6. Гипс (сульфат кальция) (Капсет (Capsct)).

7. «Резорбируемый» гидроксиапатит (Остсоген (Osteogen), Остео- Граф/LD (OsteoGraf/LD)).

8. Биоактивное стекло (ПериоГлас (PerioGlas), Биогран (Biogran)). Гистологические исследования пока­

зывают, что эти материалы являются биологически совместимыми наполни­телями и не влияют на регенерацию ко­сти и формирование нового аппарата прикрепления. Клинические данные показывают, что материалы могут быть эффективно использованы для напол­нения дефектов, что способствует обра­зованию кости на поверхности матери­алов и, таким образом, влияет на ее ре­генерацию.

Комбинированные

имплантаты

Для создания таких имплантатов обыч­но комбинируют аутогенную кость с аллогенным, ксеногенным или алло- пластическим материалом. Поскольку наиболее предпочтительным материа­лом является аутогенная кость, но не всегда есть возможность получить не­обходимый объем, в качестве наполни­теля можно использовать аллогенный, ксеногенный или аллопластическии имплантат. Некоторые исследования показывают, что использование комби­нации материалов позволяет достичь более эффективного формирования новой кости, чем при применении лю­бой из ее составляющих отдельно.

Результаты вмешательств с использованием костных материалов

Многие клинические и некоторые гис­тологические исследования показыва­ют, что пи один из костных заменителей не имеет преимуществ перед другим. Более того, ни один из материалов не позволяет достичь результатов лучших или равных тем, которые можно полу­чить при использовании аутогенной ко­сти. Олнако ограниченное количество собственной кос і и в полости рта приво­дит к необходимости использования ал­логенных, ксеногенных иди аллоплас- тических имплантатов. Оценка резуль­татов исследований показывает, что все заменители кости позволяют достичь приблизительно одинаковых показате­лей (заполнение внутрикостных дефек­тов костью на 60-70%).

ХИРУРГИЧЕСКИЕ

ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Методика подготовки принимающего ложа в области костного дефекта не за­висит от костного материала, который предполагается использовать.

1. Проведите фестончатый внутренний скошенный разрез вокруг шеек зубов ;ыя удаления эпителия бороздки и внутренней части мягкотканной стенки кармана, примыкающего к дефекту. Старайтесь сохранять максимальное количество десны для полного сопоставления краев раны.

2. Для визуализации дефекта откиньте полнослойный (слизисто-надкост­ничный) лоскут. Иногда, особен­но в области глубоких дефектов, для обеспечения лучшего доступа возникает необходимость провести один или более вертикальных по­слабляющих разрезов.

3. Удалите грануляции из дефекта и вблизи от него. Необходимо визуа­лизировать и тщательно санировать вею поверхность дефекта.

4. Проведите механическую детокси­фикацию корпя с помощью ультра­звуковых, звуковых или ручных ин­струментов до создания гладкой и твердой поверхности. При желании можно использовать химические агенты для кондиционирования по­верхности корня.

5. Может быть, необходимо провести дскортификацию костных стенок е помошью острого инструмента иди круглого бора диаметром 1/2. Пер­форация компактной кости, высти­лающей стенки дефекта, способству­ет быстрому прорастанию новых кровеносных сосудов и проникнове­нию остеогенных клеток в простран­ство дефекта из окружающего кост­номозгового вещества.

6. Поместите костный материал в об­ласть дефекта небольшими порция­ми, аккуратно, но плотно наполняя до уровня или немного корональнеє имеющихся костных стенок.

7. Адаптируйте лоскут поверх костного материала и наложите швы. Убеди­тесь в плотном сопоставлении краев лоскута в межзубном участке и плот­ном прилегании лоскута к поверхно­сти зуба.

8. Нанесите подходящую пародонталь- ную повязку над областью операции.

9. Предоставьте пациенту рекоменда­ции в письменном виде для миними­зации риска возникновения ослож­нений (глава 10). Необходимо про­писать средства для предотвращения или устранения отека, инфекции и боли.

10. Через 7-10 дней после операции снимите швы, санируйте рану и при­легающие зубы. При необходимости

повторно нанесите пародонтальную повязку.

11. После окончательного удаления по­вязки обучите пациента эффектив­ным способам механического и химического устранения налета. Профессиональное снятие налета с периодичностью раз в две недели в течение первых нескольких меся­цев после операции позволяет улуч­шить результат. Нельзя проводить зондирование в участке подсадки ко­стного материала по меньшей мере в течение первых трех месяцев после операции.

В послеоперационном периоде на­значают антибактериальную терапию в течение 10-14 дней (тетрациклина гид­рохлорид 250 мг каждые 6 часов или его аналог). Некоторые исследования пока­зали улучшение результатов (снижение налета и подавление активности колла- геназ) при поддержании терапевтиче­ской дозы тетрациклина в течение пер­вых одной-двух недель после операции.

Дополнительная литература

Amler МН. The time sequence of tissue regen­eration in human extraction wounds. Oral SurgOral Med Oral Pathol 1969;27:309-318.

Bowen JA, Mellonig JT, Gray JL, et al. Comparison of decalcified freeze-dried bone allograft and porous particulate hydroxyap­atite human periodontal osseous defects. J Periodontol. 1989; 60:647-654.

Froum SJ, Ortiz M, Witkin R, et al. Osseous autografts. III. Comparison of osseous coagulum-bone blend implants with open curettage. J Periodontol 1976; 47: 287-294.

Hiatt WH, Schallhorn RG. Intraoral trans­plants of cancellous bone and ma now in periodontal lesions. J Periodontol 1973; 44: 194-208.

Mellonig JT. Periodontal bone graft technique, [nt J Periodontol Rest Dent 1990; 10:288- 299.

Mellonig JT, Prewctt AB, Moyer MP. HIV inac­tivation in a bone allograft. J Periodontol 1992;63:979-983.

Nabcrs C. Long-term results of autogenous bone grafts. Int J Periodontol Rest Dent 1984;4:51-67.

Passanezi E, Jansen W, Nahas D, el al. Newly bone autografts to treat periodontal infrabony defects: clinical and bistilogical events. Ini J Periodontol Rest Dent 1989; 9:141-152.

Renvert S, Garrett S, Nilveus R, et al. Healing after treatment of periodontal intraosseous defects. VI. Factors influencing tfte healing response. J Clin Periodontol 1985; 12:707- 715.

Reynolds M, Bowers G. Fate of demineralized freeze-dried bone allografts in human infrabony defects. J Periodontol 1996;67:150-157.

Robinson RE. Osseous coagulum for bone induction. J Periodontol 1969:40:503-510. Rosling B, Nyman S, Lindhe J. The effects of

systematic plaque control on bone regenera­tion in infrabony pockets. J Clin Periodontol 1976;3:38-53.

Ross SE, Cohen DW. The fate of a free osseous tissue autograft: a clinical and histologic ease report. Periodontics I968;6:145.

Ross SE, Malamcd EH, Amsterdam M. The contiguous autogenous transplant: its ration­ale, indications and technique. Periodontics 1966; 4:246-255.

Sanders JJ, Sepe W', Bowel's J, el al. Clinical evaluation of freeze-dried bone allografts in periodontal osseous defects. Part 111. J Periodontol 1983; 54:1-8.

Soehren SE. Van Swol RL. The healing extrac­tion site: a donor area for periodontal grafting material. J Periodontol 1979;50:128-133,

Yukna RA. Osseous Defect Responses to Hydroxylapatitc Grafting Versus Open Flap Debridement. J Clin Periodontol 1989; 16:398-402.

Yukna RA, Mayer ET, Miller S, Five year evalu­ation of durapatite hydroxy (apatite ceramic grafts. J Periodontol 1989;60:544-551.

Yukna RA, Yukna CN. A 5-year follow-up of 16 patients treated with coralline calcium car­bonate (Biocoralo) bone replacement grafts in infrabony defects. J Clin Periodontol 1998; 25:1036-1040.

Zaner DJ, Yukna RA. Particle size of periodon­tal bone grafting materials. J Periodontol 1984; 55:406-409.