Поддерживающее пародонтологическое лечение (повторные визиты)

Уильям Киллой (William J. Killoy)

а оказано, что пародонтологичес- кое лечение может быть успеш­ным у большинства пациентов, из основных элементов успеш­ного пародонтологичеекого лечения является эффективная пародонтологи- чесхая поддержка.

НАУЧНОЕ

ОБОСНОВАНИЕ ПРОВЕДЕНИЯ ПОДДЕРЖИВАЮЩЕГО ПАРОДОНТОЛОГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

За последние 20 лет в университетах штата Мичиган, Гетеборга (Швеция), штата Миннесота, штата Небраска и в одной из частных клиник Аризоны был проведен ряд исследований оценки эф­фективности различных хирургических и нехирургических методов. Интересно, что в ходе исследований не было выявле­но значительной разницы в эффектив­ности этих методов. Однако было обна­ружено, что решающим фактором успеха или неудачи лечения являлись частота и тщательность по.шерживаюшей тера­пии. Была доказана возможность обес­печения стабильного здорового состоя­ния пародонга при соблюдении интерва­ла между повторными сеансами поддерживающей терапии от 2 нсдедьдо 3 месянев. Во время сеансов поддержи- вающеголечения проводили профессио­нальную профилактику снятие отложе­ний и инструктаж по гигиене ротовой полости. Максимальный интервал, при котором возможно поддержание ста­бильного здорового состояния пародон- га, составляет 3 месяца. Увеличение ин­тервала более 3 месяцев возможно толь­ко в виде исключения.

ИНТЕРВАЛЫ

МЕЖДУ ПОВТОРНЫМИ ВИЗИТАМИ

Интервалы между повторными визита­ми должны быть подобраны индивиду­ально для каждого пациента. Ниже предложены некоторые варианты ин­тервалов между повторными сеансами.

Одна неделя

1. Сразу после операции', дли минимиза­ции влияния палета на заживление раны.

2. После слана устранение: отложений: с це­лью устранения пародонтолозивес­кого заболевании.

3. Острые состояния: интервалы в 1 неде­лю между нов горными визитами больше всего подходит дли устране­ния острых состояний.

Две недели

1. Для минимизации патологического процесса у пациентовс неадекватной гигиеной полости рта.

2. Из-за стоимости и затрат времени использование такой периодичности в течение длительного периода счи­тается непрактичным.

Три месяца

1. Наиболее распространенный интер­вал после завершения активного па- родонтологическозо лечения.

2. В зависимости oi уровня гигиены полости рта и степени активности заболевания интервал может быть увеличен иди сокращен.

ЭЛЕМЕНТЫ ПРОГРАММЫ ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЙ ПАРОДОНТОЛОГИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Сеанс повторного пародоитолотичсс- кого лечения состоит из трех частей, иди этапов. Первый заключается в об­следовании пациента, второй в приня­тии решения, на третьем этапе прово­дят непосредственно лечение. Этап ле­чения можно разделить на общую и индивидуальную части.

Необходимо проводить все этапы

поддерживающего пародонтологичес- кото лечения. Для тщательного и пра­вильного выполнения всех этапов (па­циент вправе ожидать этого) требуется много времени. Несмотря на то, что не­возможно точно предположить, сколь­ко времени потребуется на каждый се­анс, в среднем на его полное и тщатель­ное проведение необходимо около 6(1 минут. За этот период можно успеть сделать следующее: посадить пациента в кресло, обновить данные анамнеза, провести клиническое обследование, оценить уровень налета и провести процедуры поддерживающей терапии. Однако для каждого пациента необхо­димо подбирать время индивидуально.

Во время каждого посещения значи­тельное время может быть затрачено на установление лучшего контакта с па­циентом. Это необходимо сделать, по­скольку внимание к личности пациента увеличивает сто (ее) заинтересован­ность и помогает обеспечить успех кли­нической практики. На рис. 23-1 пред- етавлен пример пародонтологической карты, в которой документируют дан­ные, полученные во время сеанса под­держивающего лародонтологического лечения.

Обследование

До начала лечения или повторного ле­чения у каждого из пациентов необхо­димо обязательно провести повторный сбор анамнеза. Между осмотрами в со­стоянии пациента могут произойти значительные изменения. Некоторые и з этих изменений при проведении ру­тинного стоматологического осмотра могут привести к возникновению угро- жазоших жизни состояний. Кроме того, необходимо оценить степень влияния

системных факторов, например, куре­ния или диабета.

Рекомендуется собрать данные от но­сительно предварительно проведенно­го лечения и определить прогноз всего зубного ряда в целом и каждого зуба в отдельности.

Затем проводят оценку настоящего стоматологического и пародонтологи- ческого статуса пациента. Для проведе­ния тщательного обследования необхо­димо еоблюдать определенную после­довательность.

1. Обследование тканей Проводят до при­менения каких-либо красителей (ин­дикаторов налета или кариеса) па десне или зубах. Определяют цвет, контуры и консистенцию десны.

2. Глубина карманов. Проведите зонди­рование во всех участках и отметьте

все участки ілубиной более 4 мм.

3. Участки кровоточивости и (или) экс­

судации. После проведения зондиро­вания па небольшом участке полости рта (4-6 зубов) определите участки кровоточивости (и зксеудации). В карте участки кровоточивости от­мечают, обволя красным кругом по­казатели глубины карманов. Если кровоточивость возникает в карма­нах менее 4 мм глубиной, необходи­мо указать точную глубину кармана в данной обласні. Кровоточивость при аккуратном зондировании мо­жет возникну ть при инфицировании даже неглубокой бороздки. Выявле­ние и лечение подобных участков позволяют поддерживать здоровое состоянис народом га. Сравнивая учас тки крово точивос ти в динамике,

можно выявить грудно поддающиеся лечению участки,участки с персисти ­рующим течением заболевания и на­личие серьезных проблем.

4. Подвижность тусюв. Подвижность зуба определяют, ока лявая нагрузку на зуб в вестибулярно-оральном на­правлении. Для згаго используют ту­пые концы двух инструментов. По­движность определяют по классифи­кации, описанной в главе б.

5. Вовлечение бифуркации. Необходимо определить и документировать со­стояние каждой бифуркации. Чем больше вовлечение бифуркации в патологический процесс, тем слож­нее лечение и хуже прогноз. По­скольку вовлечение бифуркации релко разрешается, важно иметь п рел варител ы і ы с да и н ы е.

6. Кариес. Кариес необходимо выявлять во время всех повторных осмотров, также как и во время первоначально­го обследования. В карте нужно отме­чать все полученные данные. Особен­но внимательно нужно определять кариес корней и под коронками.

7. Рентгенограммы. Нет необходимости делать прикусныс рентгенографиче­ские снимки чаше одною раза в год.

При проведении пародонтологичес- кого обследования рекомендуется делать вертикальные прикусные снимки, которые позволяют полу­чить лучшую картину альвеолярной кости. Полную серию прицельных снимков делают раз в 3 года. Ниже представлена рекомендуемая схема проведения рентгенографического обследования.

a. Первичное обследование. Полная серия прицельных снимков и че­тыре вертикальных прикусных снимка дистальных отделов (мо­гут быть дополнены ортопанто­мограммой).

b. Первый год. Четыре вертикаль­ных прикусных снимка дисталь­ных отделов.

c. Второй год. Вертикальные при­кусные снимки фронтальных и дистальных отделов.

d. Третий год. Четыре вертикальных прикусных снимка дистальных отделов,

e. Четвертый год. Полная серия прицельных снимков и четыре вертикальных прикусных снимка дистальных отделов.

S. Надет. После выполнения полного клинического обследования необ­ходимо оценить уровень налета. Крайне важно определять количе­ство налета именно в последнюю очередь, поскольку красители, ис­пользуемые для этого, прокраши­вают зубы и мягкие ткани, что зна­чительно затрудняет оценку цвета и тонуса десны. В гигиенической карте пациента необходимо отме­тить все участки со скоплением на­лета и гигиенический индекс. Такая карта позволяет выявить участки с недостатком гигиены. Гигиени­ческий индекс можно использо­вать для демонстрации пациентам

уровня их самостоятельной гигие­ны,

Принятие решения

На основании полученных данных сто­матолог принимает решение относи­тельно методов общего поддерживаю- щеголечения и необходимости проведе­ния индивидуальной терапии. Может потребоваться повторное проведение активного пародонтологического лече­ния. Кроме того, стоматолог определяет интервал между последующими сеанса­ми поддерживающей терапии. Алго­ритм принятия решения при проведе­нии поддерживающей иародонтологи- чеекой терапии представлен в табл. 23-1.

Табл. 23-1. Алгоритм принятия решения при проведении поддерживающей пародонтологичеекой терапии

Этап лечения

Общая поддерживающая терапия

1. Инструктаж по гигиене попотій ргз.

Но время каждого посещения необхо­димо проводить инструктаж пациен­тов по индивидуальной і и гиене поло­сти рта. Некоторых пациентов нужно постоянно мотивирован. ;ыя прове­дения адекватной самостоятельной гигиены полости рта. В главе S прове­дено обсуждение методов самостоя­тельной гигиены полости рта.

2. Полировка. Почти весь налет и пятна могут быть устранены с помощью полировочной чашки и пасты. По­рош ковіїїе абра зи иные ап параты е воздушным приводом позволяют эффективно и быстро удалять налет и пятна посредством обработки кли­нической коронки зуба ст руей воды с содержанием крист тылов бикарбона­та натрия.

3. Снятие отложений. Необходимо провес­ти тщательную санапию всех поддес­невых пространств и межзубных промежутков. При шіличии глубоких карманов т ребует ся проведение сгла­живания (детоксикации) поверхнос­ти корней. Обсуждение методик об­работки поверхности корня проведе­но в главе 9.

4. Дополнительные методы поддерживающей терапии.

а. Ирригация. Хлоргскеилин являет­ся эффективным антисептиком, который обладает способностью связываться с твердыми и мягки­ми тканями е высвобождением ак­тивного компонента в течение

12 часов. Поддесневая ирригация в области карманов позволяет по­давить активность патогенных ми­кроорганизмов. Ирригацию мож­но осуществлять с помощью ульт­развуковых инструментов для снятия отложений, а также после снятия отложений с помощью специальных аппаратов для ирри­гации.

b. Аппликации антимикробных средств. Раствор 1,64% фторида олова позволяет значительно сни­зить в пародонтальных карманах количество спирохет и кишечных палочек в течение длительного пе­риода. Промывание поддесневого пространства фторидом олова с помощью шприца позволяет уст­ранить микроорганизмы, остав­шиеся после снятия отложений и сглаживания корней. При исполь­зовании в дополнение к хлоргек- сидину фторид олова необходимо применять после хлоргсксидина.

c. Местное применение фторсодер­жащих средств. Фторсодержащие средства применяют для профи­лактики кариеса и уничтожения наддесневых микроорганизмов. Наносите помощью зубной шетки или индивидуальных капп.

Индивидуальная поддержи­вающая терапия

1. Местное применение антимикробных средств.

a. Тс грани кд и новые нити (Актисайт (Aetisitc)). Нерсзорбируемые во­локна, насыщенные 25% раство­ром тетрациклина гидрохлорида.

b. Хлоргекеидиновый чип (Пери- оЧип (PerioChip)). Биорезорбиру- емый желатиновый чип, содержа­щий 2,5 мг хлоргсксидина глюко­ната.

с. Доксш[иклинеодержанній і ель (Атридоке (Atridox)). Биорсзор- бируемый гель, который содер­жит гидрохлорид доксициклина.

Проводятся исследования но оценке эффективности других средств, кото­рые приводят к высвобождению анти­микробных препаратов из резорбируе­мой матрицы.

Для систем местного высвобождения антимикробных средств будущее уже наступило. Использование под десной нитей, чипов или геля эффективно для снижения глубины пародонтальных карманов, стабилизации уровня при­крепления и снижения кровоточивости при зондировании. Системы местных антимикробных средств дают стомато­логу выбор при устранении нслоддаю- щихся терапии карманов. Более по­дробное обсуждение использования местных антимикробных препаратов проводится в главе 12.

2. Пародонтологические операции. При про­ведении поддерживающей терапии может потребоваться ограниченное хирургическое лечение. При нали­чии показаний для обеспечения бо­лее длительного сохранения зубного ряда стоматолог должен нс колеб­лясь рекомендовать проведение опе­рации.

3, Системная антибиотикотерапия. У неболін­шого числа пациентов заболевание не поддается самому тщательному лечению. В таких случаях ставят диа­гноз рефрактерного пародонтита. С целью уетраігения заболевания та­ким пациентам показано проведение системной антибиотикотерапии. Для лечения рефрактерного пародонтита можно применять различные антиби­отики: тетрациклины, метронидазод.

комбинацию амоксициллина е кла- вулановой кислотой (Аугмснтин, Амоксиклав,. а также комбинацию амоксициллина (или амоксицилли- на е клавулановой кислотой) е ме гро- нидаюдом. С целью оптимального выбора антибактериальных препара­тов необходимо проведение культу­ральных методов диагностики и опре­деление чувствительности микроор- гани |чоп к антибиотикам,

ВЛИЯНИЕ

АДЕКВАТНОЙ ПРОГРАММЫ ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ НА ОБЩЕЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ

В Швеции было проведено долгосроч­ное исследование, которое показало возможность стабилизации здорового состоянии пародонгау взрослых после активного пародонтодогического лече­ния при тщательном проведении под­держивающей терапии каждые 2-3 ме­сяца, Наблюдения проводили втечение 6 лег. Более гою, поддерживающая па- родонтолоїивеская терапия позволила резко снизить заболеваемость карие­сом. У пациентов, которым каждые 2-3 месяца проводили поддерживающее лечение, кариес обнаруживали в 61 раз реже, чем у пациентов контрольной группы, которым проводили традици­онное пародонтологическое лечение.

Her никаких сомнений в том, что поддерживающая терапия является нужной и эффективной для всех паци­ентов, страдающих заболеваниями па­родии та. Поддерживающая терапия должна иметь приоритет и ежедневной стоматологической практике.

Дополнительная литература

Axelsson Р, Lindhe J. Lllect ol controlled oral hygiene procedures on caries and periodontal disease in adults. Results after 6 years. J Clin Periodontol 198I ;8:239-248.

Axelsson P Lindhe J. '['lie significance of main­tenance care in the treatment of periodontal disease. J Clin Periodontol 1981:8:281-294. Becker W, Becker B, Berg I.. Periodontal treat­ment with and without maintenance: a retro­spective study in 44 patients. .1 Periodontol 1984; 55:505-509.

Becker B, Becker W, Cat'I'esse R, el al. Three modalities of periodontal l he гару-five years final result (Abstract). J IJcitt Res 1990: 69(Spcc Issue).

Becker W, Becker BE, Ochsenbein C, et al. A longitudinal study comparing scaling, os seous surgery and modified Widman procedures. Results alter one year. ,1 Periodontol 19X8; 59:351 -365.

Garrett S, Johnson 1., Drisko CH. et al. Two niiiitieenier studies evaluation locally delivered doxycycline hyclale, placebo control, oral Hygiene, and scaling and root planning in the trealrncnl of periodontitis. .1 Periodontol 1999; 70:490-503.

Goodson JM, Cugini MA. Kent RL, et al. Multicenter evaluation of tetracycline fiber therapy: I. Experimental design, methods and baseline data, J Periodont Res 1991;26:361-370. Goodson JM, Cugini MA, Kent RL. et al. Multicenter evaluation of tetracycline fiber therapy. IE Clinical response. J Periodont Res 1991: 26:371-379.

Goodson J M, Hat’fajee A, Socransky SS. Periodontal therapy by local delivery of tetracy­cline. J Clin Periodontol 1979; 6:X3-92.

Hill RW, Ramljord SP Morrison EC, et al. Four types of periodontal treatment compared over two years. J Periodontol 19X1; 52:655-662. Hirsbleld L, Wasserman B. A long term survey ol'toolb loss in 600 treated periodontal palients, J Periodontol 1978;49:225-237.

Jellcoat MK, Bray KS, Ciancio SO. et al. Adjunctive use of subgingival control led-re lease chlorhexidine chip (Perto Chip) reduces prob¹ ing pocket depth and improves attachment level compared with scaling and root planning alone. J Periodontol 1998; 69:9X9-997.

Kaldahal WB, Kalkwarf KL, Patil KD, et aE Longterm evaluation periodontal therapy: 1. Respons to 4 therapeutic modalities. J Periodontol 1996;67:93-102,

Kaldahal WB, Kalkwarf KL, Patil KD.et al. Longterm evaluation periodontal therapy: 11. Incidence of sites breaking down. J Periodontol 1996:67:103-108.

Killoy W, Cobb C. Controlled local delivery of tetracycline in the treatment of periodontitis, Compend Cont Ed Dent 1992; 13:1150-1160. Killoy WJ, Polson AM, Controlled local delivery of antimicrobials in the treatment of periodontitis. Deni Clin North Am 1998;42:263-283.

Knowles J, Burgett F, Morrison E, et al.Comparison of results following three modal­ities of periodontal therapy related to tooth type and initial pocket depth. J Clin Periodontol 1980:7:32-47.

Lang N, Joss A, Orsanic T, et al. Bleeding on probing. A predictor for the progression of peri­odontal disease. J Clin Periodontol 19X6; 13:590-596.

Lindhe J, Westfel E, Nyman S, et al. Long-term effect of surgieal/nonsurgical treatment of peri­odontal disease. J Clin Periodontol 1984; 11:448-458.

MazzaJe, Newman MG SimsTN. Clinical and antimicrobial effect ol'stannous fluorid on peri­odontitis. J Clin Periodontol 1981;8:203-212. Newman MG, Kornman KS, Doherty FM. A 6-month multicenter evaluation of adjunctive tetracycline fiber therapy used in conjunction with scaling and root planing in maintenance Patient: clinical results, J Periodontol 1994; 65:685-691.

Pihlstram BL, McHugh RB,Oliphant TH, et al. Comparison of surgical and nonsergieal treat­ment of periodontal disease. A review of current studies and additional results after 6 1/2 years. J Clin Periodontol 1983; 10:524-541. Schallhorn R, Snider L. Periodontal mainte­nance therapy. J Am Dent Assoc 1981; 103:227. Soskolne W, Heasman P, Stabholz A, et al. Sustained local delivery of chlorhexidine in the treatment of periodontitis: a multicenter study. J Periodontol 1997; 68:32-38.

Wilson T, Glover M, Schoen J. et al. Compliance with maintenance therapy in a pri­vate periodontal practice. J Periodontol 1984;55:468-473.