Острые состояния в пародонтохогии

Джозеф Лоуренс (Joseph J. Lawrence) и Питер Феди (Peter F. Fedi, Jr.)

Острыми (неотложными, экс­тренными) состояниями в паро- донтологической практике на­зывают любые состояния, которые при­водят к патологическим изменениям пародонта и требуют немедленного уст­ранения.

ПЕРИКОРОНИТ

Причины

Перикоронит является одним из самых часто встречающихся неотложных паро- донтол отческих состояний, причем на­иболее часто перикоронит развивается в области не прорезавшихся до конца или ретинированных третьих моляров ниж­ней челюсти. Наъчежащий десневой ло­скут создает идеальные условия для скопления на.ііе'1 а и размножения бакте­рий. Дополнительным повреждающим фактором может быть травма со сторо­ны зуба-антагониста.

Симптомы

Клиническая картина заключается в покраснении, отеке десны в области поражения, появлении экссудата и вы­раженной болезненности при пальпа­ции. Довольно часто возникает отек шеки в проекции угла челюсти, быстро развивается язвенно-некротический гингивит, частичный тризм, лимфоаде- нопатия и иррадиирующие боли в обла­сти уха. Кроме того, у пациента могут возникнуть и общие симптомы, такие как лейкоцитоз и слабость.

Лечение

Для лечения перикоронита проводят ирригацию подлежащей поверхности лоскута и прилегающих тканей теплым физиологическим раствором или рас­твором антисептика. Удобнее всего проводить подобную ирригацию с по­мощью шприца (объем 10 мл) и тупоко­нечной иглы (диаметр 10), согнутой под углом 80°, Кроме того, эффективно ис­пользование звуковых или ультразвуко­вых аппаратов. Иногда во время первого визита показано удаление противопо­ложного третьего моляра, если он трав­мирует десну в проекции коронки. Па­циенту рекомендуют полоскать рот теп­лой подсоленной водой каждые два часа, а при наличии системной симпто­матики назначают антибиотики.

АБСЦЕСС

Абсцесс десны

Десневым абсцессом называю! локали­зованное (обычно поверхностное), бо­лезненное, быстро распространяющее­ся патологическое образование, кото­рое возникает в области краевой десны или межзубных сосочков. Образование представляет собой ограниченное скопление гноя в толще соединитель­ной ткани. Абсцесс развивается в ре­зультате попадания инородного тела (например, шетинок зубной щетки или шелухи от воздушной кукурузы) в тол­щу десны или в десневую бороздку. Формирование десневого абсцесса происходит вне зависимости от нали­чия или отсутствия пародонтита.

Лечение

Лечение заключается в дренировании очага для устранения острой симптома­тики и удаления инородного тела. При наличии флюктуации на край десны сначала необходимо нанести апплика­ционный анестетик, а затем с помощью кюреты аккуратно приоткрыть борозд­ку, чтобы эвакуировать гной. Пациенту рекомендуют полоскать рот теплой подсоленной водой каждые два часа. Обычно, после устранения раздраже­ния и стабилизации эвакуационной способности в области бороздки состо­яние тканей нормализуется. Дальней­шее вмешательство не требуется.

Пародонтальный абсцесс

Пародонтальный абсцесс - это ограни­ченный воспалительный пронесе с во­влечением более глубоких структур пародон та. Формирование процесса обычно ассоциируется с наличием вну­трикостных карманов, глубоких изви­листых карманов и вовлечением би­фуркации. Инородные тела, которые попадают в глубокие карманы пол дей­ствием тех или иных условий, затрудня­ют естественное дренирование или да­же полностью запечатывают пародон­тальный карман, что .может привести к формированию абсцесса. Однако, аб­сцесс может сформироваться даже па фоне улучшения состояния десны, когда пациенты начинают осуществлять адекватную гигиену полости рта, но не устраняется более глубокая патология.

Пародонтальный абсцесс может быть острым и хроническим. Острый процесс часто переходит в хроничее- кий, а хронический может обостриться.

Симптомы

Клинические симптомы острого аб­сцесса:

1. Выраженная болі..

2. Отек мяг ких тканей.

3. Чувствительность при перкуссии.

4. Экструзия вовлеченных зубов.

5. Подвижность вовлеченных зубов.

Поскольку при наличии острого па­родон тального абсцесса происходит очень быстрая и массивная деструкция тканей иародопта, крайне важно прове­сти своевременное лечение.

Лечение

Лечение пародон тального абсцесса проводят в два этапа.

Первый этап заключается в устра­нении острой симптоматики посред­ством дренирования. По возможности дренирование абсцесса нужно ста­раться проводить через просвет кар­мана. Если это невозможно, что часто бывает при вовлечении бифуркации или наличии извилистого кармана, про­водят наружное дренирование посредст­вом точечного разреза в области абсцес­са. Пациенту рекомендуют полоскать рот теплой подсоленной водой каждые два часа, а при наличии системной симптоматики назначают антибиотики. Часто приходится проводить коррекцию окклюзии вовлеченного зуба (или не­скольких зубов).

Второй этап лечения направлен на устранение пародонтальных карма­нов сразу после разрешения острого состояния и до развития хронической патологии.

Лечение заключается в аккуратном формировании слизисто-надкостнич­ного лоскута. Удаляют вею гранулема­тозную ткань, слегка сглаживают по­верхность корня. Особенное внимание уделяют аккуратной работе с лоску­том. Лоскут адаптируют в первона­чальном положении (репозиция) и на­кладывают взвы. Пародонтологиче- екую повязку можно использовать в течение 7-10 дней.

Клинический опыт показывает воз­можность достижения значительного заживления и восстановления тканей, утраченных в результате острого про­цесса. По этой причине нужно с осто­рожностью рассматривать вопрос об удалении вовлеченных зубов и при необходимости проводить пародонго­логические операции.

Острый периапикальный абсцесс

Иногда необходимо проводить диффе­ренциальный диагноз между пародон- тальным абсцессом и периапикальным абсцессом.

В ходе многих исследований была доказана возможность развития пуль­парной патологии и инфекции при на­личии пародонтита. Это означает, что пародонтит может привести к гибели пульпы. Исследования показали и то, что в результате заболевания пульпы патологический процесс и деструкция тканей могут распространяться из вер­хушки зуба в направлении десневого края. Подобный процесс называют ретроградным пародонтитом, чтобы дифференцировать его от краевого па­родонтита, при котором деструкция тканей происходит со стороны края десны в направлении верхушки зуба. Однако вопрос о причине формирова­ния пародонтального кармана в резуль­тате ретроградного или краевого паро­донтита или их комбинации носит ака­демичный характер. Во всех случаях терапия заключается в комбинации эн­додонтического и пародонтологиче- екого лечения или экстракции зуба.

ХИМИЧЕСКАЯ

И ФИЗИЧЕСКАЯ ТРАВМА

Иногда травма десны происходит в результате действия зубной щетки, химических средств (химические ожо­ги), укусов щек и языка, привычек и под действием пародонтологической повязки. Такие состояния довольно болезненны, но не приводят к значи­тельным осложнениям. Заживление обычно происходит самостоятельно в течение 10-14 дней. Лечение заключа­ется в облегчении симптомов и сниже­нии дискомфорта пациента с помощью использования аппликационных анес­тетиков и ирригации теплой подсолен­ной водой.

ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКИЙ

ГИНГИВИТ

История

Язвенно-некротический гингивит пред­ставляет собой острое состояние, кото­рое требует особенного внимания.

Эпидемиология

Давно отмечена повышенная заболева­емость язвенно-некротическим гинги­витом у студентов колледжей в период сдачи экзаменов, так же как у других индивидуумов в состоянии стресса. Кроме того, данное заболевание чаще встречается среди курильщиков, лиц.

злоупотребляющих алкоголем, лиц с низким социально-экономическим статусом, при плохом питании, в пожи­лом возрасте, при наличии плохого об­щего состояния и н неблагоприятных климатических условиях. Проше гово­ря, любой фактор, который увеличива­ет эмоциональный стресс, ухудшает здоровье пациента или препятствует соблюдению гигиены полости рта, мо­жет привести к разлитию язвенно-не­кротического гингивита.

Контагиозность

R течение многих лет язвенно-некро­тический гингивит считали контагиоз­ным заболеванием, которым можно было заразит вся при использовании столовых приборов и посуды, быто­вым путем и т.д. Однако ни одно из проведенных исследований нс поз­волило выявит!) какой бы то ни было способ передачи заболевания от стра­дающих им пациентов. Некоторые «отчаянные» ученые даже вводили па­тогенные микроорганизмы (фу зоба к - терпи и спирохеты) себе в рог, но это не приводило к развитию заболевания. На международном конгрессе по паро- донтологии в 1%б г.

Причины

Причины развития язвенно-некроти­ческого гингивита можно разделить на две категории: предрасполагающие и этиологические (причинные) факторы.

1. Предрасполагающие факторы. К мест-

ным факторам относятся камень, нависающие над молярами участки десны, кариес, нависающие края ре­ставраций, нефизиолог ичные кон­такты между зубами, патологически

расположенные зубы и участки скоп­ления пиши. К системным предрас­полагающим факторам относятся эмоциональный и неспеиифический стресс, психоэмоциональное возбуж­дение, злоупотребление алкоголем, курение, переутомление, плохое пи­тание, ротовое дыхание, СПИД, не­удовлетворительная гигиена полости рта, предшествующий гинг ивит и об­щее ослабление здоровья,

2. Этиологические факторы. Этиологичес­ким фактором, приводящим к разви­тию язвенно-некротического гинги­вита, являются микроорганизмы. Как и в большинстве других случаях развития гингивита, первичным фактором является бактериальный налет. Острое заболевание развива­ется в результате возникновения дисбаланса между патогенной фло­рой и защитными силами организ­ма-хозяина в случае значительного увеличения количества бактерий и (или) снижения резистентности ор­ганизма, Ниже перечислены микро­организмы, ассоциированные с яз­венно-некротическим гингивитом:

a. Sacillus fusifa c/ti us.

b. Borrelia vince filii.

c. Альфа-гемолитический стрепто­кокк,

d. Bacteroides melaninogenicus.

e. Другие недифференцированные вирионы, спирохеты и стрепто­кокки.

Важно отметить, что степень увели­чения количества спирохет пропор­циональна степени выраженности воспаления и некроза. Современные исследования показывают, что мик­роорганизмы проникают в т кани в об­ласти язвенно-некротических пора­жений. Несмотря па то, что не был выявлен специфический микроорга­низм, который приводит к развитию

язвенно-некротического гингивита, доказано, что именно бактерии явля­ются этиологическим фактором воз­никновения данного заболевания. Очень эффективно системное и мест­ное применение антибиотиков, что является еше одним доказательством этиологической роли бактерий в раз­витии язвен но-некротическою гин­гивита. Если предрасполагающие факторы не были устранены, как только прием антибактериальных препаратов прекращается, заболева­ние часто развивается вновь.

Диагностика

Язвен но-некротический гингивит мож­но диагностировать только на основа­нии клинических данных. Заболевание начинается внезапно, и пациенты ис­пытывают выраженную боль в области зубов и дсссн. Обычно пациенты нс могул четко локализовать боль и гово­рят: «весь рот болит* или «у меня бо­лят все зубы». Болезненность больше выражена в области изъязвлений. Вто­рым, наиболее заметным симптомом является кровоточивость десен. Кро­воточивость возникает спонтанно, и пациент замечает кровь на подушке или, проснувшись, чувствует привкус крови во рту. Кроме того, у некоторых пациентов чистка зубов или прием пи­щи также сопровождаются болью и кровоточивостью. Иногда в результате боли и кровоточивости пациенты не могут употреблять алкоголь, холодные и горячие напитки и острую пищу.

Наиболее выраженной и патогномо- ничной характеристикой язвенно-не­кротического гингивита является нали­чие изъязвлений и кратеров в области межзубных сосочков (рис. 22-1). Часто высота сосочков снижается в результате некроза, а сами сосочки представлены некротически измененными тканями.

которые покрыты сероватой пленкой. Даже небольшое давление в этой обла­сти приводит к возникновению острой боли и кровоточивости. Области изъ­язвления постепенно увеличиваются, а также образуются новые язвы в области слизистой, контактирующей с имею­щимися изъязвлениями. Может пора­жаться слизистая губ, челюстей и неба, кроме того, иногда язвы возникают и на слизистой языка. Обычно, у пациен­та присутствует неприятный запах изо рта (что связано с некрозом), но такой запах нс является симптомом, патогно- моничным для язвенно-некротическо­го гингивита, и может присутствовать при наличии некроза любых тканей. Язвенно-некротический гингивит мо­жет сопровождаться системной симп­томатикой, хотя это происходит не всегда. Лихорадка, головная боль, об­щая слабость, потеря аппетита и реги­онарная лимфоаденопатия являются обычными признаками язвенно-не­кротического гингивита. Общая симп­томатика зависит от степени выражен­ности заболевания и чаще возникает у более молодых пациентов.

Дифференциальный

диагноз

Симптомы, напоминающие язвенно­некротический гингивит, могут сопут­ствовать многим заболеваниям. Язвен­но-некротический гингивит необходи­мо дифференцировать со следующими заболеваниями:

1. Острый гингивит.

2. Первичный герпетический гингиво- стоматит.

3. Рекуррентный афтозный стоматит.

4. Дескваматозный гингивит.

5. Инфекционный мононуклеоз.

6. Острая лейкемия.

7. Агранулоцитоз.

8. Вторичный сифилис.

Однако только при язвенно-некроти­ческом гингивите происходит изъязвле­ние межзубных сосочков и образование в их области кратеров. Необходимо отме­тить, что язвенно-некротический гинги­вит может сопутствовать многим систем­ным истощающим заболеваниям.

Рис. 22-1

1. Острый гингивит (рис. 22-2), Выра­женный генерализованный или даже локализованный г ингивит может да­вать симптоматику язвенно-некро­тического гингивита. Однако при гингивите боль менее выражена и непостоянна, а спонтанная кровото­чивость встречается редко, У многих пациентов с острым гингивитом межзубные участки и десневой край заполняются остатками пиши, нале­том и белым веществом. После уст­ранения загрязнения и отложений проводят обследование межзубных участков. Отсутствие некроза и кра­теров подтверждает диагно з нея звен­ного гингивита.

2. Первичный острый герпетический г пні ивос гомагит (рис. 22-3). Настоя­щее заболевание характеризуется не­большими язвами с приподнятыми над десной краями. Образования имеют желтый оттенок и напомина­ют сыр. Кровоточивость при надав­ливании па язвы менее выражена, чем при язвенно-некротическом гинтивиге. Язвы могут возникать на слизистой губ, языка, тек, неба, гор­тани и миндалин. Заболевание со­провождается саднснием в области язв, которое усиливается при при­еме пищи и напитков. Отсутствуют обычные для язвен но-некротиче­ского гингивита межзубные крате­ры. У пациентов с герпетическим гингивостоматитом более выраже­ны общие симптомы, а также при­сутствуют типичные герпетические проявления внутри и вне полости рта. Диагноз ставят на основании данных клинического обследования и анамнеза. Острый герпетический гингивостоматит обычно протекает в течение 7-10 дней. Лечение за­ключается в проведении паллиатив­ных мероприятий. Пациенту назна­

чают полоскание теплой водой, мягкую диету и обильное питье. С целью снижения воспаления про­водят снятие поверхностного нале­та и камня. При наличии боли во время приема пищи пациенту назначают 0,05% раствор гидрохло­рида диклонина или ксиликаин в виде вязкого геля перед едой. Рас­твором полощут полость рта в тече­ние 2 минут и затем сплевывают. Продолжительность подобного ро­да местной анестезии составляет около 1 часа. Гидрохлорид диклони­на можно использовать несколько раз в день без боязни отравления.

3. Рекуррентный афтозный стоматит (рис, 22-4), Данное заболевание ха­рактеризуется возникновением оди­ночных или множественных эрозий эпителия, которые обычно появляют­ся на слизистой щек, по латеральному краю языка, дна полости рта, мягкого неба и гортани. Язвы имеют эритема­тозный край (незначительное покрас­нение) и покрыты бело-серой плен­кой. Заболевание очень болезненно. Обычно предрасполагающими фак­торами являются травма слизистой, психологический стресс и эндокрин­ный дисбаланс. При многократном развитии настоящего заболевания ре­комендовано назначение гидрохло­рида тетрациклина в виде оральной суспензии. В течение 2 минут одной чайной ложкой суспензии (содержит 250 мг тетрациклина) полощут по­лость рта, после чего проглатывают. Эту процедуру повторяют 4 раза в день до исчезновения симптомов. После этого проводят аппликации стероидных препаратов. Лечение не­обходимо начинать сразу после появ­ления продромальной симптоматики. Подобную терапию не рекомендуется назначать пациентам, у которых

Рис. 22-2

Рис

22-3

заболевание развивается достаточно редко или при аллергии к тетрацик­лину.

4. Хронический дескваматозный гингивит. Настоящее состояние скорее явля­ется клиническим синдромом, чем самостоятельной нозологической единицей. Хотя причина десквама- тозного гингивита неизвестна, он, вероятно, является проявлением в полости рта буллезного дермато­логического заболевания, напри­мер, доброкачественного псмфиго- ида слизистых или плоского лишая.

Дескваматозный гингивит чаше воз­никает у женщин в возрасте от 40 до 55 лет. Заболевание может быть легкой, средней и тяжелой степени. Легкая степень заболевания харак­теризуется диффузной безболезнен­ной эритемой десны. При наличии средней или тяжелой степени заболе­вания покраснение и сероватый на­лет появляются в области краевой и прикрепленной десны. Налет может быть снят с помощью пальца или на­пором воздуха из стоматологической установки (симптом Никольского),

Рис. 22-4

причем под ним окажется кровото­чащая ранка. Сосочки не подверга­ются некрозу, а значит, не образуют­ся межзубные кратеры. Пациенты жалуются на жжение, гиперчувстви­тельность к температурным раздра­жителям и кровоточивость при чист­ке зубов. Легкая степень заболевания может быть совершенно безболез­ненна, а при тяжелой пациенты ис­пытывают значительную боль. Диа­гноз основан на данных клиническо­го обследования и биопсии. Местная терапия заключается в аккуратной профилактике, самостоятельной ги­гиене и устранении всех местных раздражителей. В самых тяжелых случаях в качестве дополнения к пе­речисленным выше мероприятиям назначают местную или системную стероидную терапию. Местное при­

менение гормональных препаратов часто является эффективным: жен­щинам назначают крем, содержа­щий конъюгированный эстроген 1,25 мг/г, а мужчинам мазь с метил­тестостероном 2 мг/г. Некоторые стоматологи успешно лечат десква- матозный гингивите помощью гин- гивэктомии.

5. Инфекционный мононуклеоз. Доброка­чественное инфекционное заболе­вание, которым обычно страдают дети или подростки. Симптомы включают внезапно развившуюся лихорадку, тошноту головную боль, рвоту, слабость, потерю аппетита, отек и болезненность лимфатичес­ких узлов. Одним из первых симп­томов, на который жалуются паци­енты, является боль в полости рта и горле. Могут появиться диффузная эритема и петехии. Краевая десна и межзубные сосочки отечны, воспа­лены и кровоточат спонтанно или при легком надавливании. Отсутст­вуют язвы и кратеры, но возможное развитие вторичного язвенно-некро­тического гингивита может в значи­тельной степени затруднить поста­новку диагноза. Диагноз ставят на ос­новании данных гематологических и иммунологических исследований.

6. Лейкоз (рис. 22-5). У пациентов, страдающих лейкозом (особенно его острой и подострой моноцитар- ными формами) часто присутствует оральная симптоматика. Клиниче­ские проявления могут варьировать от диффузного цианоза слизистой десны до опухолевидного разраста­ния десны. Гиперплазия может быть локализованной или генерализован­ной, диффузной или краевой, но во всех случаях гиперплазия возникает при наличии местных раздражаю­щих факторов, таких как налет.

камень, неадекватные реставрации и травма. Клинические симптомы язвенно-некротического гингивита часто скрываются за гиперплазией десны при лейкозе. Если лечение яз­венно-некротического гингивита не приводит к улучшению состояния, рекомендуется провести полный анализ крови и мочи и биопсию ко­стного мозга для исключения лейке­мии или другой патологии крови.

7. Агранулоцитоз (злокачественная нейт­ропения). В полости рта настоящее заболевание проявляется изъязвле­нием и некрозом десны, что напоми­нает язвенно-некротический гинги­вит. Язвы покрыты черной или серо­черной пленкой, но воспаление менее выражено, чем при язвенно­некротическом гингивите. Повреж­дения слизистой могут возникать во всех участках полости рта, на мин­далинах и глотке. Наиболее частой причиной патологических измене­ний является прием различных ле­карственных средств. Диагноз ставят на основании анализов крови и дан­ных биопсии костного мозга.

8. Вторичный сифилис. Симптомы сифили­са в полости рта обычно появляются на языке, десне и слизистой щек. Поражения представлены пятнами овальной или неровной формы, ок­руженные эритематозной зоной. Эти пятна редко появляются на краевой десне, а надлежащая бело-серая пленка плотно прикреплена к подле­жащим тканям. Образования обычно безболезненны, но в высшей степени контагиозны. Диагноз ставят на ос­новании положительных результатов серологического анализа и данных микроскопии препарата пораженно­го лимфатического узла.

Лечение

Стоматолог должен сделать следующее:

1. Устранить острую симптоматику, вы­званную действием бактериального налета.

2. Научить пациента эффективной са­мостоятельной гигиене полости рта.

3. Устранить местные и системные предрасполагающие факторы. Своевременное и тщательное местное

Рис. 22-5

лечение в остром периоде заболевания позволяет быстро достичь выраженно­го положительного результата в боль­шинстве случаев. Нужно помнить о том, что ни один из лекарственных препаратов не может служить заменой снятию отложений. Антибиотики сле­дует назначать только при наличии си­стемных осложнений.

Ниже представлены основные этапы лечения.

Первый визит

1. Насколько возможно, удалите ка­мень, надет и отложения. Сделайте это как можно раньше и аккуратнее. Предпочтительно использование звуковых и ультразвуковых аппара­тов, поскольку они обеспечивают ирригацию, что улучшает санацию,

2. Научите пациента эффективным ме­тодам самостоятельной гигиены по­лости рта. Старайтесь максимально мотивировать пациента. Научите па­циента правильно пользоваться зуб­ной теткой. Рекомендуйте исполь­зовать мягкую зубную щетку и погружать ее в горячую воду непо­средственно перед чисткой, что еще больше смягчает щетинки. Напоми­найте пациенту вовремя заменять старую зубную щетку на новую.

3. При наличии высокой температуры, лимфоаденопатии или общей слабо­сти можно рекомендовать системное применение антибиотиков. В боль­шинстве случаев применение анти­биотиков не требуется. Для устране­ния боли можно использовать сла­бые анальгетики.

4. Проинструктируйте пациента о ме­тодах самостоятельного ухода за по­лостью рта. Рекомендуется пре­доставлять пациенту инструкции по самостоятельной гигиене полос­ти рта в письменном виде.

Рекомендуемые методики самостоятельной гигиены полости рта

1. Тщательно полоскать рот теплой подсоленной водой (1 чайная ложка столовой соли на стакан теплой во­ды) каждые 2 часа.

2. Принимать мягкую неострую пищу, молочные продукты, яйца и т.д. Осо­бенно в этот период рекомендуется принимать пищевые добавки, на­пример, Нутрамент (Nutrament), Метре к ал (Metrecal), Карнатон (Carnaton Instant Breakfasts).

3. Обильное питье.

4. Избегать приема твердой, хрупкой, жареной, грубой, острой пищи.

5. Прекратить или сократить курение и прием алкогольных напитков.

6. Полноценный отдых.

7. Полоскать рот теплым соленым рас­твором после приема пищи.

8. Чистить зубы, как предложено выше.

9. Назначить повторный осмотр через 24 часа.

Второй визит

1. Проверьте качество гигиены полости рта и повторите инструктаж по мето­дам самостоятельного ухода.

2. Снимите камень, налет и другие от­ложения.

3. Отполируйте зубы.

4. Назначьте повторный визит через 24-48 часов.

Третий визит

1. При необходимости проверьте каче­ство гигиены полости рта и повтори­те инструктаж по методам самостоя­тельного ухода.

2. Продолжите устранение отложений, нависающих краев реставраций, от­крытых контактов.

3. Если к третьему визиту не удается достичь значительного улучшения

(48-72 часа), проверьте общее состо­яние здоровья пациента на предмет выявления таких заболеваний, как лейкоз, инфекционный мононукле­оз, ВИЧ-инфекция. При необходи­мости направьте пациента для кон­сультации е соответствующим спе­циалистом .

4. При наличии улучшения назначьте повторный визит через 7-Ю дней, при отсутствии улучшений необхо­димо назначать повторные визиты через каждые 24-48 часов.

Четвертый визит

1. Проверьте качество гигиены.

2. При наличии камня или других мест ­ных раздражителей устраните их.

3. Определите необходимость проведе­ния пародонтологического лечения. Под влиянием местного лечения и на

фоне эффективной самостоятельной гигиены полости рта при язвенно-не­кротическом гингивите быстро проис­ходят существенные положительные изменения, поэтому некоторые паци­енты и стоматологи не до конца пони­мают опасность данного заболевания. Важно помнить н соответствующим об­разом информировать пациента, что если полностью не завершить лечение, язвенно-некротический гингивит, ско­рее всего, возникнет вновь. Кроме того, нелеченный язвенно-некротический гингивит может привести к развитию локального остеонекроза и массивной деструкции мягких тканей. У пациен­тов, страдающих язвенно-некротичес­ким гингивитом с сопутствующими ин­фекционным мононуклеозом, острым лейкозом, декомпенсированным сахар­ным диабетом или СПИД, часто разви­вается ангина Людвига (Ludwig). По этой причине при отсутствии выра­женной положительной динамики че­рез 72 часа после проведения местной

терапии пациента необходимо напра­вить на консультацию к терапевту.

ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ

Ги ПС рч у 11СТВИТЄЛ ьноечь я вл яется [ I робл е- мой нс только для нациста, но и для стоматолога. До настоящего времени ус­транение ги перчу ветвится ы гости явля­ется трудной задачей, несмотря на ши­рокий спектр медикаментов и средств для снижения чувствительности.

Причины

Ги перчу всі ви гсдьнос г ь в результате об­нажения лептина может возникнуть при раскрытии дентинных канальцев в результате кариеса, перелома, пародон­тита или чрезмерной обработке зуба инструментами. Окклюзионная травма тоже является частой причиной воз­никновения гиперчувствительности. В таких условиях действие температур­ных (горячая или холодная пиша) или такі ильных раздражителей (зубные щетки или стоматологические инстру­менты) вызывает боль. Боль в значи­тельной степени затрудняет пациенту осуществление самостоятельной гигие­ны полости рга и препятсі вуст работе стоматолога.

Лечение

От ги перчу вствительности можно изба­виться посредством устранения этио­логических факторов и использования десенсибилизирующих средств. В на­стоящее время имеется ряд довольно эффективных средств, которые могут быть использованы как стоматологом, так и самим пациентом. Одним из ва­риантов лечения, который необходимо рассмотреть в первую очередь, особен­но после хирургического вмешательст­ва, является коррекция окклюзии.

Даже не очень сильный контакт может вызвать болезненность зубов в област и операции. Избирательное пришлифо- нынапие часто сразу же в значительной степени улучшает состояние.

Очень аффективным может быт ь ис­пользование средств снижения чувст­вительности для самостоятельного применения пациентом. В качестве та­ких средств можно использовать зуб­ные пасты, содержащие хлорид строн­ция и нитрат калия. В течение 1-2 ми­нут проводят аппликацию насты сразу после чистки зубов в течение 1-2 минут. Заметное улучшение должно произой­ти через 1 неделю.

К профессиональным средствам снижения чувствительности ОТНОСЯТ глазные капли, содержащие прелнизо- лон ацетат, растворы с фторидом натрия, гели и растворы, содержащие фторид олова, пасту, состоящую из комбинации фторида натрия с гли­церином и каолином, а также средства с фосфатом двухвалентною кальция. Каждое из л их средст в наносят па чув­ствительную юну только после ее поли­ровки соответствующим абразивным агентом. Затем с помощью ватного ша­рика наносят препарат. Дли приемлемо­го снижения чувствительности может понадобиться провести несколько сеан­сов лечения. Иногда перед аппликация­ми может потребоваться местная анес­тезия. В некоторых случаях при повтор­ном развитии гиперчувствительности и с целью сохранения зуба требуется про­ведение эндодонтического лечения.

ПЕРВИЧНАЯ ТРАВМА

ПАРОДОНТА

Определение

Лри наличии первичной травмы паро- донта повреждение тканей(окклюзион­ная травма)здорового пародонта разви­вается в результате действия чрезмерной окклюзионной нагрузки (травматиче­ская окклюзия). Вторичным окклюзи­онным травматизмом называют по­вреждение ослабленного пародонта, вызванное нормальной окклюзионной нагрузкой. При комбинированной трав­ме пародонта чрезмерная окклюзионная нагрузка приводит к повреждению ос­лабленного пародонта (при наличии воспаления). На микроскопическом уровне в области пародонтальной связ­ки происходит некроз, появляются ге­моррагические очаги, тромбоз крове­носных сосудов и разрушение основных волокон, кроме того, происходят атро­фия кости и расширение пространства пародонтальной связки. Важно помнить о том, что чрезмерная окклюзионная нагрузка не приводит к возникновению гингивита и формированию карманов.

Симптоматика

Симптоматика травматической окклю­зии заключается в следующем:

1. Болезненность при жевании.

2. Чувствительность при постукива­нии.

3. Чувствительность к температурным раздражителям.

4. Подвижность зубов.

Симптомы травматической окклю­зии обычно локализованы и часто ассо­циируются с недавним проведением реставрационного лечения или уста­новкой съемных протезов, парафунк- цнональными привычками и травмой зубов или челюстей. Живые зубы часто сохраняют чувствительность к электри­ческим раздражителям.

При продолжительном действии чрезмерной окклюзионной нагрузки зубы становятся подвижными, но боль при жевании и чувствительность при постукивании обычно отсутствуют ИЛИ незначительны. Часто под действием травматической окклюзии зубы могул мигрировать. Пациенты отмечают по­вышенную температурную чувствитель­ность, а иногда испытывают тупую боль. Диагноз может быть установлен при проведении следующего теста: помести­те указательный палец на подвижный зуб и попросите пациента подвигать че­люстью. Зуб будет перемещаться внутри и вне границ зубного ряда при движени­ях челюсти (фрсмитус).

Лечение

Лечение первичной ОККЛЮЗИОННОЙ травмы пародонта заключается в устра­нении этиологических факторов с по­мощью избирательного пр и шлифо виг­нання или удаления причинной рестав­рации или протеза. При наличии выраженных изменений можно шини­ровать зубы до устранения острой симптоматики. С этой целью эффек­тивно применение ночных капп. После устранения травматической окклюзии возможно полное восстановление трав­мированных тканей. В большинстве случаев гипсрчувствительность корня исчезает после коррекции прикуса. Для немедленного устранения гиперчуст ви- тельности можно использовать десен­сибилизирующие растворы, что спо­собствует осуществлению хорошей са­мостоятельной гигиены полости рта.

СИНДРОМ БОЛЕЗНЕННОСТИ И ДИСФУНКЦИИ ВИСОЧНО- НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

Причины

Повреждение височно-нижнечелюст­ного сустава (ВНЧС) и жевательной мускулатуры может произойти в ре­зультате действия внешних факторов (например, травмы) или внутренних факторов (например, спазма мускула­туры). Настоящая глава нс предназна­чена для описания симптомов, этио­логических факторов и способов лече­ния дисфункции ВНЧС, однако очень важно, чтобы все стоматологи имели представление об этом исключитель­но болезненном и деморализующем состоянии. В общем считается, что причина дисфункции (болезненнос­ти) заключается в комбинации психи­ческого напряжения и патологиче­ской окклюзии, хотя это и не всегда так. Все эти факторы имеете приводят к возникновению гиперактивности и боли жевательной мускулатуры и дис­функции нижней чсдюсги. Отсутству­ют данные, свидетельствующие об ор­ганических изменениях в суставе, за исключением дегенеративного арт­рита. Осложнения соответствуют та­ковым в любом из суставов при нээи- чии длительно существующего функ­ционал иного расст ройства.

Симптоматика

Клинически синдром представлен пя­тью симптомами, которые могут варьи­ровать у разных пациентов:

1. Болезненность в области ВНЧС, уха, лица и шеи.

2. ІЦслкаюшие звуки или треск нри движении в ВНЧС.

3. Ограничения иди искажение движе­ний нижней челюсти (спазм муску­латуры).

4. Низкое или неправильное положе­ние нижней челюсти.

5. Затруднения при пережевывании пиши.

Лечение

Для решения настоящей проблемы были предложены многие способы

лечения, и в большинстве случаев мож­но достичь некоторою успеха. Данные исследований докатывают ведущую роль психологических факторов в раз­витии большинства видов патологии ВНЧС. Во многом учитывая это, мно- ги с стом атол оти и е 11 од ыу ют м етод ы л е - чения, которые нс приводят к необра­тимым изменениям зубов, мускулатуры или суставных структур, и в гоже время достаточно эффективны. Ниже предло­жены наиболее щадящие н эффектив­ные способы лечения болевого дис­функциональною синдрома ИНЧС.

1. Поговорите с пациентом. Выявите проблему. В разговоре с пациентом всегда иснолыунте положительный подход. Убедите нациста в том, что проблему можно устранить.

2. Сделайте слепок дія изготовлении ночной каппы как можно раньше. Ночную каппу можно использовать как для диагностики, так и для про­ведения активной терапии.

3. При наличии чрезмерного тризма назначьте паписту прием транкви­лизаторов для достижения облегче­ния СОСТОЯНИЯ. Предпочтите.'! І.1ІО применение диазепама (таблетки по 5 мт), который является и ре и вра­гом первого выбора лля устранения данной проблемы. Обычно пациенту рекомендуют принимать по одной таблет ке ут ром и па ночь,

4. Рекомендуйте пациенту делать сле­дующее:

a. Ограничьте подвижность нижней челюсти.

b. Принимайте мягкую пищу, избе­гайте хрупких продуктов, жуйте на обеих сторонах.

c. Избегайте зевания. Этого можно добиться сцепив руки сзади шеи и потянув вперед в момент зевоты. Такое усилие активизирует внима­ние и предотвращает зевоту.

d. Как можно чаще прикладывайте влажное теплое полотенце (4-6 раз в день).

e. Избегайте стискивания зубов, ку­рения трубки, кусания ногтей и т.д.

Г. Старайтесь расслабиться с помо­щью прогулок, пробежек, игры в теннис, горячего душа, горячей ванны или сауны.

5. Установите и адаптируйте ночную каппу как можно раньше.

6. Рекомендуйте пациенту носить кап­пу в течение 24 часов в день и сни­мать ее только на время чистки зу­бов.

После устранения острой симптома­тики рекомендуйте пациенту продол­жать использовать каппу во время сна или в тот период, когда пациент нахо­дится в стрессовой ситуации.

Дополнительная литература

Cuenin MF, Scheldt MJ, O'Neal RB, el al. An in vivo study of dentin sensitivity: the rela­tion of dentin sensitivity and the patency of dentin tubules, J Periodontot 1991; 62( 11 ):668-673.

Horning GM, Cohen ME. Necrotizing ulcera­tive gingivitis, periodontitis, and stomatitis: clinical staging and predisposing factors. J Periodontol 1995 Nov;66< I! >:990-998.

McLeod DE, Lainson PA, Spivey JD, Tooth loss due to periodontal abscess: a retrospec­tive study. J Periodontol 1997; 68(10); 963- 966.

Stevens AW Jr, Cogen RB, Cohen-Cole S, Freeman A. Demographic and clinical data associated with acute neerotising ulcerative gingivitis in a dental school population (ANUG-demographic and clinical data). J Clin Periodontol 1984; 11{8):487-493.

Truelove EL,Sommers EE.LeResche L, et al.Clinical diagnostic criteria forTMD. New classification permits multiple diagnoses. J Am Dent Assoc 1992; 123(4):47-54.