Лекарственная терапия

Ha сегодняшний день разработано множество методов лечения мигрени, начиная от чая из веток багульника и заканчивая препаратами триптанового ряда. Какое лечение является наилучшим? Наилучшим будет лечение, которое подобрано в соответствии с индивидуальными потребностями конкретного пациента.

До недавнего времени в лечении мигрени был принят ступенчатый подход, в соответствии с которым изначально для купирования приступа предлагалось применять простые анальгетики или препараты из группы НПВП. При недостаточном эффекте переходили на комбинированные препараты. Если перепробованные средства оказывались неэффективными, предлагалось применять препараты «верхней ступени» - триптаны. Таким образом, триптаны использовали только в резистентных случаях.

Такой подход часто разочаровывал пациентов, которые предпочли бы, чтобы врач сразу назначил им эффективное лекарство. При ступенчатом подходе пациент в среднем успевал перепробовать около шести препаратов, прежде чем находил оптимальное средство (Lipton R. B., 2000). Следует учитывать, что очередная неудача при приеме нового лекарственного средства серьезно подрывает веру пациента в возможность успеха терапии, повышает тревожность, способствует развитию депрессии и дезадаптации, что ухудшает прогноз терапии.

Чрезвычайно удобным для клинического применения оказался стратифицированный подход лечения мигрени. B его основу заложена оценка влияния мигрени на повседневную активность пациента с помощью шкалы MIDAS (Migraine DisabilityAssessment Scale). B зависимости от ответов на пять простых вопросов о потере времени из-за головной боли в трех основных сферах жизни (учеба и трудовая деятельность, работа по дому и семейная жизнь, спортивная или общественная активность) определяется степень тяжести мигрени. Шкала MIDAS делит пациентов на 4 группы, где группа I соответствует минимальному нарушению повседневной активности и слабой интенсивности головной боли, а группа R/ характеризуется тяжелой степенью дезадаптации и выраженной головной болью (Lipton R.B., Stewart W.F., 1998).

• Лечение приступов легкой интенсивности, практически не ухудшающих качество жизни пациентов

Пациенты данной группы редко обращаются к врачу, поскольку им помогают физические способы борьбы с болью (тепло, холод), многочисленные народные методы (капустный лист, корка лимона, очищенная от цедры, и др.). Из фармакологических средств при редких приступах невыраженной головной боли, как правило, эффективны простые анальгетики (анальгин), парацетамол или препараты из группы НПВГІ: ибупрофен («Ибупрофен», «Миг 400», «Нурофен»), на- проксен («Напроксен»), индометацин («Индометацин»), диклофенак («Вольтарен») и др. Выбор препарата следует делать в зависимости от предпочтений пациента с учетом прошлого опыта использования лекарств и риска желудочно-кишечных осложнений.

• Лечение приступов умеренной интенсивности

При боли умеренной интенсивности показаны НПВП. Более эффективными являются комбинированные анальгетики, содержащие кодеин или кофеин («Каффетин», «Солпадеин», «Тетралгин», «Пен- талгин»). Эти препараты можно приобрести без рецепта. Многие пациенты, к сожалению, излишне увлекаются ими, считая, что необходимо соблюдать осторожность только при применении лекарств, выписанных по рецепту врача. Следует помнить, что безрецептурные лекарственные средства при их избыточном применении могут потерять эффективность, а иногда даже вызвать абузусную головную боль, т.е. головную боль, причиной которой является избыточный прием лекарственного препарата.

При выраженной дезадаптации пациентов с умеренной интенсивностью головной боли может быть целесообразным начать терапию с препарата триптанового ряда. Применение триптанов позволяет снизить количество препаратов, которые принимаются пациентами для симптоматического лечения мигрени, и предотвратить хронизацию головной боли.

• Лечение приступов высокой интенсивности

При высокой интенсивности головной боли рекомендуется сразу назначать препарат из группы триптанов.

Сильные приступы головной боли часто сопровождаются выраженной тошнотой и рвотой. B этом случае целесообразно применение противорвотных средств: метоклопрамида («Метоклопрамид»,

«Церукал», «Церуглан»), домперидона («Домперидон», «Мотилак», «Мотилиум»), хлорпромазина («Хлорпромазин», «Аминазин»). Некоторые специалисты рекомендуют применять противорвотное средство за 20 минутдо приема НПВП или триптанового препарата. Если приступ сопровождается тошнотой, целесообразно использование назального спреястриптаном («Имигран»).

При очень тяжелых упорных приступах мигрени необходимо применение кортикостероидов (8-12 мгдексаметазона внутривенно или внутримышечно).

B отдельных работах продемонстрирован хороший эффект (эффект «на игле») «Кормагнезина» для купирования мигрени умеренной или выраженной интенсивности СДанилов А.Б. и др., 2004). Существуют другие медицинские способы купирования мигрени, например, лечение пиявками, инъекции новокаина в триггерные точки и др. Эти методы весьма эффективны в руках тех специалистов, которые их разработали или имеют большой опыт их применения. Можно приветствовать нетрадиционные подходы к лечению головной боли, если они эффективны, но нелйя рекомендовать их для массового применения без проведения доказательных исследований.

· Особенности препаратов триптанового ряда

«Золотым стандартом» терапии мигрени является суматриптан. Эффективность и безопасность суматриптана изучались в 300 тыс.

Элетриптан («Релпакс»), наратриптан («Нарамиг») и золмитрип- тан («Зомиг») относятся ко второму поколению триптанов и обладают большей селективностью действия по сравнению с суматрип- таном, что обусловливает меньшее количество побочных эффектов

и большую эффективность по некоторым показателям. Применение этих препаратов целесообразно, когда прием суматриптана оказывается неэффективным.

Разработаны следующие рекомендации по применению препаратов из группы триптанов для купирования приступа мигрени. После того как пациент почувствовал, что у него развивается приступ мигрени выраженной или умеренной интенсивности, следует принять таблетку препарата (минимальная доза). Если через 2 часа боль проходит, пациент может возвращаться к обычной деятельности. Если же через 2 часа боль уменьшилась, но не прошла совсем, рекомендуется прием еще одной дозы (таблетки) препарата. B следующий раз сразу можно принять двойную дозу препарата (2 таблетки).

Если через 2 часа после приема не было никакого эффекта, препарат признается неэффективным. B таком случае следует поставить вопрос о его замене. Некоторые специалисты по головной боли предлагают испробовать препарат 3 раза, прежде чем отказываться от него.

Когда эффективный препарат найден, не следует экспериментировать с другими. Рекомендуйте пациенту носить лекарство всегда с собой. He следуетопасаться привыкания, если препарат применяется не чаще 2 раз в неделю. Более частый прием триптанов может привести к побочным эффектам, вплоть до триптановой абузусной головной боли (головной боли, вызванной злоупотреблением препаратов для ее лечения). Также не следует превышать максимальные суточные дозы. Имеются противопоказания к применению триптанов, такие, как наличие гипертонической болезни и другие сердечно-сосудистые нарушения (полный перечень противопоказаний см. в инструкции по применению). Выбор препарата должен проводиться врачом и пациентом совместно с учетом фармако-химических характеристик, наличия противопоказаний и индивидуальной чувствительности.

Назначение профилактического лечения - ответственная задача, требующая тщательного предварительного обсуждения с пациентом. Профилактическое лечение связано с побочными эффектами вследствие длительного приема лекарственных средств и требует терпения от врача и пациента. Однако отсутствие профилактического лечения может стать причиной злоупотребления анальгетиками и развития абузусной головной боли. Частые приступы мигрени являются основанием для возникновения хронической мигрени, а также факторами риска сосудистого поражения мозга.

Для профилактики мигрени используются различные фармакологические средства, в том числе те, в рекомендациях к которым пока еще нет данного показания. Предпочтительна монотерапия, в сложных случаях допускается комбинированное лечение с учетом сопутствующих заболеваний. Препаратами выбора являются бета- адреноблокаторы - «Анаприлин», «Обзидан» - пропранолол. Антидепрессанты и антиконвульсанть^ которые занимают лидирующую позицию по эффективности профилактического лечения, до сих пор не имеют этого показания в инструкциях по применению. Из антиконвульсантов наиболее эффективны вальпроаты и новый антиконвульсант топирамат. Клинические исследования показали, что топирамат эффективно предотвращает приступы мигрени, значительно снижая их частоту. Его эффект развивается довольно быстро - в течение первого месяца терапии; происходит стойкое длительное снижение количества приступов без развития резистентности. По сравнению с другими антиконвульсантами топирамат обладает благоприятным профилем переносимости (Brandes J.L., 2004).

Антидепрессанты давно используются для лечения мигрени. Основанием для их применения являются сведения, накопленные при лечении хронической боли. Антидепрессанты уменьшают сопутствующие симптомы депрессии, которая либо исходно имеется у пациента, либо развивается в связи с частыми приступами мигрени. Антидепрессанты потенцируют действие анальгетиков и триптанов, а некоторые из них обладают самостоятельной антиноцицептивной (обезболивающей) активностью. Наиболее благоприятное соотношение эффективность/безопасность отмечается у антидепрессантов нового поколения - венлафаксина («Велафакс», «Велаксин»), дулоксетина («Симбалта») , милнаци- прана («Иксел»).

Транскраниальная магнитная стимуляция. Группа американских ученых из медицинского центра Университета Огайо провела исследование по использованию транскраниальной магнитной стимуляции для прерывания приступов мигрени с аурой. B соответствии с существующей на сегодня теорией развитие мигрени начинается с повышения электрической активности в затылочной доле, после чего электрический импульс распространяется по всему мозгу, вызывая симптомы мигренозной ауры. Суть методики заключается в прерывании этой электрической активности с помощью электромагнитного импульса. Более двух третей пациентов, которых лечили транскраниальной магнитной стимуляцией, сообщили, что через 2 часа после процедуры либо вообще не испытывали боль, либо боль была средней интенсивности. O таком же эффекте в группе плацебо сообщили менее половины пациентов (Clarke B.M., et al., 2006).

Электрокраниостимуляция. Управлением по контролю качества продуктов и лекарств США (FDA) недавно была утверждена еще одна технология для лечения боли, тревоги, депрессии и бессонницы. Ha сегодняшний день проведено более 126 исследований на людях и 29 исследований на животных, что позволило изучить особенности воздействия электрокраниостимуляции. Такой достаточно обширный объем исследований демонстрирует, что электрокраниостимуляция является безопасным методом лечения головной боли, B TOM числе и мигрени. При этом эффективность метода достоверно выше, чем при применении лекарственной терапии.

Аэрозоль с прохлорперазином. Американская фармацевтическая компания «Алекза Фармасьютикалз» (AIexza Pharmaceuticals, Inc.) проводит клинические испытания нового лекарственного препарата - аэрозоля от мигрени. Для подачи действующего вещества используется запатентованная технология изготовления ингаляторов «Стоккатто», имеющая ряд особенностей. B устройство встроена батарейка, которая при нажатии на поршень разогревает одну дозу твердого лекарственного вещества, превращая его в аэрозоль. Размер частицы аэрозоли - 1-3 микрометра - оптимален для глубокого орошения легких, где препарат быстро абсорбируется и со скоростью, сопоставимой с внутривенными инъекциями, попадает в кровеносную систему. Новый препарат AZ-OOl - это система «Стоккатто» с прохлорперазином - лекарственным веществом, применяемым для лечения таких симптомов, как тошнота и рвота. Недавно были обнародованы результаты исследований, которые показали, что при внутривенном введении это вещество эффективно при мигрени. Таким образом, если клинические испытания окончатся удачно, «Стоккатто прохлорперазин» будет иметь неоспоримые преимущества перед таблетками и внутривенными инъекциями, т. к. будет сочетать в себе эффективность внутривенного препарата с удобством и простотой применения, что позволит использовать ингалятор в домашних условиях.