Отоантрит. Схемы комплексной лекарственной терапии

Отоантрит-острый средний отит у детей в возрасте до 1,5 лет,

осложненный вовлечением в воспалительный процесс, наряду со сли-

зистой оболочкой, костных стенок антрума. Может протекать в яв-

ной и латентной форме; явная форма бывает у нормотрофиков.

Латентные отоаитриты характеризуются скудными отоскопиче-

скими данными с преобладанием общих симптомов в виде нейро-

токсикоза и токсикоза с эксикозом (Е. А. Евдощенко, 1975).

Признаками нейротоксикоза являются гипертермия, нарушение

сознания, резкое беспокойство ребенка, вскрикивания, периодические

приступы тонико-клонических судорог, тахикардия. При нарастании

явлений вследствие повышенной проницаемости сосудов наступает

отек мозга, отмечается ригидность затылочных мышц, выбухание

большого родничка, возникает гипоксия тканей.

Токсикоз с эксикозом (обезвоживанием) протекает в виде трех

типов обезвоживания, которые могут сменять друг друга: изото-

нический, вододефицитный и соледефицитный. Наиболее тяжелый

тип эксикоза соледефицитный, который возникает в более поздней

стадии болезни или при неправильной регидратации, что подчерки-

вает необходимость, в лечебном плане, дифференцировать типы эк-

сикоза (Ю. Е. Вельтищев и соавт., 1974; Л. К. Брюханова и соавт.,

1976, и др.-см. табл. 1). Дифференцированию помогают данные ис-

следования электролитов плазмы крови (калия и натрия), а опреде-

ление общего белка, белковых фракций и гематокрита позволяет

целенаправленно регулировать водно-солевой баланс, белковый об-

мен и кислотно-щелочное равновесие. Цитологические исследования

экссудата из антрума и барабанной полости, а также лейкоцитов

периферической крови, проводимые в динамике, позволяют объек-

тивно судить о наличии и выраженности воспаления в среднем ухе

и отражают эффективность проводимой терапии (Е. А. Евдощенко.

М. А. Мельник, 1979).

Таблица!

Дифференциально-диагностические признаки типов обезвоживания

Признак Тип эксикоза

изотонический вододефицитный соледефицитпый

Температура Субфебрильная Высокая Нормальная или

тела ниже нормы

Пульс, артери- Учащен, АД нормаль- Частый, слабого на- Частый, слабого

альное давле- ное или повышенное полнения; АД повы- наполнения, мяг-

ние шено кий; АД низкое

Желудочно-ки- Нечастая рвота, стул Нечастая рвота; час- Частая рвота,

шечныи тракт со слизью тый, жидкий, обиль- иногда цвета ко-

ный стул фейной гущи,

обильный водяни-

стый стул

Нервная систе- Вялость, сомнолент- Беспокойство, возбу- Сопор, кома, судо-

ма ность ждение, судороги роги

Жажда Имеется Резко выражена Отсутствует или

нерезко выражена

Кожа и слизи- Кожа холодная на Кожа теплая, резкая Кожа дряблая, с

стые оболочки ощупь, сухость кожи сухость слизистых цианотичным от-

и слизистых оболочек оболочек тенком (), бледная;

сухость кожи и

слизистых оболо-

чек

Потеря жидко- Пропорциональная Преобладает потеря Преобладает поте-

сти [] солей потеря жидкости и воды (западает боль- ря солен; снижает-

солей, эксикоз уме- шой родничок); повы- ся концентрация

ренный шается концентрация электролитов кро-

натрия ви

Содержание на- 137 - 152 ммоль/л 155 - 170 ммоль/л 103 - 128 ммоль/л

трия в плаз-

ме крови

Содержание ка- 4 - 5,5 ммоль/л Свыше 5,5 ммоль/л 3,4 - 4 ммоль/л

лия в плазме

крови

Лечение больных осложненными латентными отоантритами долж-

ны проводить совместно отоларинголог и педиатр.

Если консервативное лечение не приводит к улучшению, произ-

водят антротомию.

Схема комплексной лекарственной терапии при явных отоан-

тритах

1. Тимпанотомия с промыванием полостей среднего уха и вве-

дением в барабанную полость антибиотиков в соответствии с апти-

биотпкограммой: бензилпенициллин 50 000-75 000 ЕД, тетраолеан

60000 ЕД, цепорин 60000-125000 ЕД, оксациллина натриевая соль

125000 ЕД и др.

рида.

2. Парамеатальное введение антибиотиков (с. 36) 1 раз в сут-

ки в течение 5-7 дней: бензилпенициллин 50 000-75 000 ЕД с

2,5% суспензией гидрокортизона 0,2-0,3 мл; оксациллина натриевая

соль по 125 000-200 000 ЕД в зависимости от возраста ребенка или

другие антибиотики в соответствии с чувствительностью микрофло-

ры. При неизвестном возбудителе предпочтение следует оказывать

ампиоксу (с. 287),

3. Вместо парамеатальных инъекций или наряду с ними при-

меняют внутримышечное введение антибиотиков в течение 10-

14 дней (см. Приложение).

4. По показаниям производят антропункцию с отсасыванием

гноя или слизи и промыванием через пункционную иглу полостей

среднего уха теплым изотоническим раствором натрия хлорида кли

0,1-0,2% раствором этония с последующим введением в антрум ан-

тибиотиков (см. пункт 1).

При необходимости антропункцию повторяют через 2-3 дня

(И. А. Курилин, А. И. Лисовская, 1969).

Вместо повторных пункций при затяжном течении явного ото-

антрита применяют антродренаж с введением дренажной трубки в

среднем на 6-10 дней (см. ниже). Антропункцию, как и антродре-

наж, производят у детей первого года жизни.

Схема комплексной лекарственной терапии при латентных отоан-

тритах с нейротоксикозом

1. Тимпанотомия с повторными антропункциями или чащесан-

тродренажем (Е. А. Евдощенко, М. А. Мельник, 1976, 1977) пу-

тем введения в антрум через пункционную иглу тефлоновой тру-

бочки диаметром 0,8-1 мм длиной 5-6 см для постоянного дрени-

рования антрума. Промывание антрума через дренажную трубку и

введение антибиотиков с гидрокортизоном (см. предыдущую схему,

пункты 1 и 2) и добавлением при вязком экссудате 1-2 мл 0,1% рас-

твора химотрипсина.

Антродрепаж создает возможность повторных промываний ант-

рума с введением лекарственных препаратов 1-3 раза в сутки без

39

дополнительных пункций. Наружный конец дренажной трубки фик-

сируют в заушной области полоской лейкопластыря,

Трубку удаляют, когда в течение 2-3 дней промывные воды

чистые и проходят явления интоксикации (в среднем через 14 дней

леЧения).

2. Внутримышечное (в течение 14 дней) или внутривенное вве-

дение антибиотиков широкого спектра действия (ампиокс, оксацил-

лина натриевая соль, тетраолеан, морфоциклнн, цепорин и др.) в

возрастной дозировке (см. Приложение).

3. При тяжелой форме отоантрита стафилококковой этиологии,

сопровождающейся явлениями сепсиса, пневмонии, наряду с анти-

биотиками показано внутривенное введение гипериммунной антиста-

филококковой плазмы из расчета 4-6(10) мл на 1 кг массы ребен-

ка, 2-4 вливания через 2 дня; внутримышечные инъекции противо-

ста.филококкового иммуноглобулина по 1,5-3 мл 3 дня подряд и

затем 2 раза через 2 дня. Одновременно с этим можно закапывать

в ухо (антрум) анатоксин или бактериофаг.

4. Внутримышечные инъекции антигистаминных препаратов -

димедрол, пипольфен, супрастин в возрастной дозировке.

5. Борьба с отеком мозга. Внутривенное введение 15% раствора

маннита (маннитола) 5-10 мл/кг (с. 58). Внутримышечно 25%

раствор магния сульфата 0,2 мл/кг; 1 % раствор фуросемида -

1 иг/кг 1 раз в 2 дня.

6. Для устранения возбуждения и при судорожном синдроме

назначают внутрь или вводят внутривенно (медленно) 20% раствор

натрия оксибутирата (с. 201) из расчета 50-70 (100) мг/кг препарата

вместе с 20 мл 10% раствора глюкозы.

Вместо натрия оксибутирата вводят смесь: 2,5% раствор ами-

назина, 1% раствор димедрола, 2% раствор папаверина по 0,2 мл

каждого-детям первого года жизни; ввиду болезненности инъекции

добавляют 0,25% раствор новокаина.

Смесь вводят 2-3 раза в сутки. При необходимости делают

клизму с хлоралгидратом (с. 213).

Детям в коматозном состоянии и при нарушении ритма дыха-

ния нейроплегические средства противопоказаны.

7. Дезинтоксикация. Внутривенное капельное введение (20-

30 капель в 1 мин) смеси 20% раствора глюкозы 10-20 мл с гемо-

дезом 5-10 мл/кг или с нативной плазмой и добавлением предни-

золона 1-2 мг/кг, кокарбоксилазы 25-50 мг. Общее количество

жидкости для внутривенного введения составляет 20-60 мл/кг в

сутки.

Введение солевых растворов противопоказано!

8. При гипертермии (40-41° С) -холод на боковую поверхность

шеи, область паха; внутривенно 4% ампульный раствор амидопи-

рина в дозе 0,1 мл/кг; 50% раствор анальгина по 0,1 мл на год

жизни.

9. Сердечные средства по показаниям в зависимости от степени

сердечной недостаточности: внутрь лантозид (Lantosidurn) по 1-

2 капли на прием; подкожно 0,1% растгор адреналина гидрохло-

рида или 5% раствор эфедрина гидрохлорида по 0,1-0,2 мл или же

при острой недостаточности в соответствии с пунктом 8 нижесле-

дующей схемы.

Схема комплексной лекарственной терапии при латентных отпал-

тритаж, осложненных токсикозом с эксикозом

Пункты 1-4. Лечение то же, что и при нейротоксикозе (см..

предыдущую схему).

5. При тяжелых формах токсикоза с эксикозом патогенетиче-

ским лечением является регидратационпая терапия: внутривенное

введение реополиглюкина, полиглюкина (с. 258), альбумина (с. 58),

нативной плазмы из расчета 10-15 мл/кг с последующим перехо-

дом на внутривенное вливание смеси-5% раствор глюкозы с ра-

створом Рингера-Локка или с изотоническим раствором натрия

хлорида в следующих соотношениях (Л. К. Брюханова и со-

авт., 1977):

Возраст

до 6 нес старше 6 нес

lull эксиксиа Раствор Рин- 5% раствор Раствор Рин- 5% раствор

гера глюкозы гера глюкозы

Изотонический t/, '/, Ч, V>

Вододефицитный '/4 =/, '/з '/з

Соледефицитиый 4i '/2 7> 'Л

Раствор Рингера-Локка

Rp.: Natrii chloridi 0,45

Natrii hydrocarbonatis

Calcii chloridi

Kalii chloridi aa 0,1

Glucosi 0,5

Aq. pro injectionibus 500 ml

M. Sterilisetur!

DS. Для внутривенного введения (капельно)

При неясном типе эксикоза регидратацию проводят в соотно-

шении 1:1; существенным дифференциальным признаком типа обез-

воживания является наличие сильной жажды при вододефицитном

типе.

Раствор вводят внутривенно капельно по 12-15 капель в 1 мин,

не менее 100-150 мл на вливание.

димой за сутки, при резком обезвоживании составляет 150-170мл/кг;

при этом внутривенно вводят 80% общего объема, а остальное

количество в виде глюкозо-солевого раствора через рот. Допол-

нительно в 1-е сутки перорально назначают 2% раствор натрия

гидрокарбоната в количестве 100 мл по 1 чайной ложке каждые

10 мин.

При инъекции глюкозы вводят инсулин 1 ЕД на 5 г сухой глю-

козы путем периодического добавления в основной раствор для вну-

тривенного введения.

6. При соледефицитном эксикозе с умеренной гипокалиемией

вводят внутривенно 4% раствор калия хлорида (Sol. Kalii chloridi

pro injectionibus 4% -50 ml in ampull.) по 2,5 мл на 100 мл вводи-

мой жидкости (концентрация калия хлорида 0,1%), при выражен-

ном дефиците калия-5 мл на 100 мл вводимой жидкости (0,2%

концентрация) и при угрожающей гипокалиемии в предельной кон-

центрации 0,5% (12,5 мл раствора калия хлорида на 100 мл вводи-

мой жидкости),

Калия хлорид можно назначать внутрь в 1,1% раствора из ра-

счета 1-1,5 моль/кг в течение 4-5 дней. Применение калия хлори-

да, особенно внутривенное, должно быть осторожным. Оно противо-

показано при нарушении выделительной функции почек.

7. Борьба с ацидозом. При выраженном ацидозе вводят внутри-

венно 4% раствор натрия гидрокарбоната (с. 71) в количестве от

2 до 6 мл/кг в сутки путем замены соответствующей части вводи-

мого основного раствора.

8. При острой сердечно-сосудистой недостаточности внутривен-

но 0,06% раствор коргликона (Sol. Corglyconi 0,06% -1 ml in am-

pull.) или 0,05% раствор строфантина К (Sol. Strophantliini К

0,05% -1 ml in ampull.) по 0,1-0,2 мл в 10 мл 20% раствора глю-

козы (медленно!); инъекцию в зависимости от тяжести состояния

повторяют через 8-10 ч.

При коллапсе вводят медленно в вену 1% раствор мезатона из

расчета 0,1 мл на год жизни или 5% раствор эфедрина гидрохло-

рида 0,1-0,2 мл в 20 мл 20% раствора глюкозы либо 0,2% раствор

норадреналина 0,05-0,1 мл внутривенно капельно в 5% растворе

глюкозы, тщательно измеряя каждые 2 мин артериальное давление,

поддерживая его на уровне 100-110 мл рт, ст.

При чрезмерном возбуждении ребенка и склонности к судоро-

гам противопоказаны камфора и коразол!

При всех формах отоантрита показано применение комплекса

витаминов группы В-тиамина, рибофлавина, пиридоксина (B[, 82,

Be), аскорбиновой и никотиновой кислот в возрастной дозировке па-

рентерально или внутрь.