ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ И ЗАСТОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕМЕННОГО БУГОРКА (КОЛЛИКУЛИТЫ)

Заболевание это редко бывает изо­лированным, обычно оно сопутствует воспалению и застою в соседних ор­ганах: предстательной железе, семен­ных пузырьках и проксимальном отде­ле мочеиспускательного канала, на зад­ней стенке которого в 1—2 см от шейки мочевого пузыря он расположен.

вает проникновение инфекции в семен­ной бугорок при простатитах. При на­личии уретрита, особенно заднего, во­спаление распространяется и на семен­ной бугорок. Обилие сосудистых связей его с соседними органами приводит к застойному колликулиту при конгес­тивных заболеваниях предстательной железы.

ІТатоморфол огйчесКие и 3-ⁱ м е н е н и я при колликулитах описаны А. И. Васильевым еще в 1913 г. Ав­тор различал следующие колликулиты: 1) поверхностный хронический (ката­ральное воспаление); 2) дескваматив­ный; 3) гранулезный; 4) поверхностный язвенно-гранулезный; 5) интерстици­альный гипертрофический; 6) пахи- дермитический; 7) интерстициальный окружающий; 8) смешанный; 9) атро­фический.

Клинические проявления колликулита характеризуются много­образием.

Диагностика колликулита склады­вается из описанных симптомов, объек­тивных признаков простатита, вези­кулита, уретрита, которым чаще всего он сопутствует. Основой диагностики являются данные уретроскопии. Семен­ной бугорок занимает весь или почти весь просвет мочеиспускательного ка­нала (рис. 31,5, 9, 11, 12) над мужской маточкой возвышается инфильтрат ве­личиной с просяное зернышко (рис. 31, 3), что создает впечатление отечности. Слизистая оболочка блестящая или бледно-красно-желтого цвета (рис. 31, 3,5,6,9, 11).При язвенных формах вид­на эрозированная поверхность (рис. 31, 2, 8, 10), у некоторых больных она по­крыта струпом и фибрином (рис. 31, 1, 3). При гиперпластическом процессе видны характерные гранулемы (рис. 31, 8, 10). При атрофической форме семен­ной бугорок уменьшен, слизистая обо­лочка бледная (рис. 31, 3, 4). Иногда видны циркулярные рубцы — следы' бывших уретроскопий и прижигании, видимо, чрезмерных. При сопутству­ющем простатите и везикулите иногда виден гной, поступающий из отверстия выводных протоков предстательной же­лезы и семявыбрасывающих протоков (рис. 31, 6). Течение колликулита зави­сит от эффективности проводимой те­рапии, особенно основных заболева­ний — простатита и везикулита, от щадящего режима.

Лечение неспецифических простатитов. Оно прежде всего должно быть этиотропным и патогене­тическим. Для больных инфекцион­ными простатитами этиотропное лече­ние заключается в назначении антибак­териальных средств в зависимости от выделенной патогенной бактериальной флоры или других возбудителей и чув­ствительности к ним применяемых пре­паратов.

ням уретры, что имеет значение при частом сочетании уретрита и проста­тита. Назначение тетрациклинов це­лесообразно и в связи с их способнос­тью воздействовать на вирусы и мико­плазмы, которыми нередко инфициро­вана предстательная железа. Имеются сообщения об эффективном лечении метациклином (рондомицином), при­чем терапевтические концентрации ме- тациклина определялись в сперме, взя­той для исследования через 3 ч после приема препарата. P. Simmons и соавт. (1985) получили эффект от миноцик­лина. Отмечена эффективность сульфа­ниламидных препаратов [Минков Н. и др., 1984] и особенно их сочетаний с триметопримом, известных под назва­нием бактрима, или бисептола. Оспа­ривался вопрос о применении нитрофу­ранов, пока не была установлена воз­можность их проникновения в ткань и секрет предстательной железы. При простатитах широко применяются нит- роксолин, 5-НОК, 5-нитрокс. Доказана большая эффективность ректального введения ряда лекарственных препа­ратов (нитрофуранов, анальгетиков), в том числе и ректального электрофо­реза. При устойчивых штаммах ста­филококка и неэффективности обычных методов возможно применение стафи­лококкового анатоксина или получение и введение стафилококковой аутовак­цины.

В терапии конгестивного простатита или везикулопростатостаза исходят из этиологических факторов, какими яв­ляются различные дизритмии половой жизни и полового акта, условия веноз­ного застоя в тазу, воспалительные и застойные заболевания тазовых орга­нов и другие причины, на устранение которых должны быть направлены ле­чебно-профилактические мероприятия. Это имеет значение и для лечения ин­фекционных простатитов, при которых застойные явления относятся к пато­генетическим, предрасполагающим к инфекциям факторам. При острых про­статитах антибактериальную терапию целесообразно начинать в зависимости от особенностей избирательного дей­ствия некоторых препаратов на пред­стательную железу с последующей кор­реляцией при положительном резуль­тате бактериологического посева. Боль­ным острым катаральным простатитом назначается не менее одного анти­биотика (в эпидемию гриппа тетра­циклин или эритромицин) и сульфани­ламид на 8—10 дней. При фолликуляр­ных и паренхиматозных простатитах больные должны получать антибак­териальные препараты в больших до­зах и комбинированно по 10—12 дней со сменой их до получения клиничес­кого эффекта. В последующем рекомен­дуются наблюдение и противорецидив­ное лечение у уролога поликлиники на протяжении нескольких месяцев или лет.

При проведении патогенетической те­рапии у больных хроническими прос­татитами должны учитываться особен­ности анатомического строения пред­стательной железы, а также приобре­тенные патогенетические факторы (уретрит, стриктура уретры, внеури- ногенные очаги инфекции, заболевания соседних органов — геморрой, про­ктит, парапроктит и др.). Одним из бла­гоприятных условий* антибактериаль­ной терапии является обеспечение от­тока воспалительно-гнойного отделя­емого из извитых и криптообразных выводных протоков ацинусов, что до­стигается массажами предстательной железы. Другое условие — проведение физических методов воздействия на предстательную железу (сидячие ван­ны, теплые микроклизмы с ромашкой, шалфеем, новокаином, диатермия и дру­гие виды физиотерапии).

К патогенетическому лечению отно­сится и иммунологическое, направлен­ное на повышение иммунореактивности организма и тканей предстательной

железы. Специфического иммунологи­ческого лечения простатитов пока еще не существует, поэтому лечебные мероп­риятия носят общий характер. Это пе­риодическое (каждые 3—4 мес) прове­дение 2-недельных курсов лечения ме- тил-урацилом (метацином) по 0,5 г 3 раза в день или пентоксилом по 0,2 г 4 раза в день, внутримышечное введе­ние у-глобулинов по 1—2 ампуле 2—3 раза с интервалом в 2—3 дня, инъек­ции экстракта алоэ, сыворотки Фила­това. C этой же целью проводится лак­тотерапия (внутримышечное введение 2 мл стерильного молока, затем через день 4 мл, иногда при незначительной реакции спустя 2 дня — 6 мл и т. д.). Применяется отечественный препарат продигиозан по 50 мкг внутримышечно через каждые 4 дня, всего 4—5 инъек­ций (первое введение в пробной дозе 25 мкг) или по 1 инъекции в день 4—5 дней подряд [Тиктинский О. Л., 1984]. C этой же целью применялся и пироге- нал, созданный X. X. Планельсом [Со­рокин А. В., 1965]. Пирогенал представ­ляет собой липосахарид, полученный из бактерий паратифозной группы. Воз­действуя на обмен, он повышает фа­гоцитоз, влияет на центр теплорегуля­ции. Несмотря на его рассасывающее действие по отношению к рубцовой тка­ни, пирогенал (в нашей клинике при­меняется с 1965 г.) рассматривается как средство неспецифического воз­действия на реактивность и фон для проведения этиотропной антибактери­альной терапии [Тиктинский О. Л., Новиков И. Ф., 1972]. Эффективно внутривенное введение пирогенала, ко­торое следует проводить только при стационарном лечении или в условиях урологического диспансера. Первая доза — 25 мкг, на 2-й день при отсут­ствии реакции — 37 мкг, на 3-й — 50 мкг, на 4-й — 50—75 мкг и т.

Улучшение состава секрета пред­стательной железы или 3-й порции мо­чи отмечено менее чем у ¹∕4 леченых больных бактериальным простатитом. Напротив, более чем у половины боль­ных эти результаты как бы ухудши­лись за счет лучшего оттока.

Комплексная терапия внутривенным введением пирогенала проводится в стационарных условиях в связи с вы­раженными пирогенными реакциями. Однако в настоящее время ввиду пе­рестройки здравоохранения расши­ряются возможности поликлиники. По­этому курс лечения с внутривенным введением пирогенала можно прово­дить в условиях поликлиники с исполь­зованием дневного стационара.

Иммунологическое лечение продиги- озаном производится с внутримы­шечным введением по одной инъекции (1 ампула) в день из расчета по 0,05 мкг на 1 кг массы тела больного. Продиги­озан вводится в течение 5 дней. C 4— 5-го дня его применения начинается этиотропная антибактериальная тера­пия, которая сочетается с физически­ми методами лечения и массажем желе­зы [Тиктинский О. Л., 1984].

Среди других иммунодуляторов сле­дует назвать тималин, большой опыт в применении которого имеют В. Н. Ткачук и соавт. (1989). Назнача­ют также Т-активин, диоцифон и др. Восстановление микроциркуляции дос­тигается назначением антикоагулянт­ной терапии гепарином, применением трентала, эскузана, декариса и других препаратов.

Патогенетическая терапия, направ­ленная на устранение приобретенных факторов, должна включать лечебные мероприятия по ликвидации внеури- ногенных очагов инфекции (тонзиллит, кариозные зубы, заболевания прида­точных пазух носа, пиодермии и др.), уриногенного очага в уретре (уретрит, стриктуры мочеиспускательного кана­ла), заболевания соседних органов та­за (проктит, ректальные свищи, гемор­рой). Предполагается одновременное лечение воспалительных заболеваний органов, неизбежно вовлекающихся в воспалительный процесс при простатите (семенных пузырьков, семенного бу­горка, яичек и их придатков). Этио­логическое антибактериальное лечение везикулитов, колликулитов, эпидиди­митов в основном совпадает с ле­чебными мероприятиями по поводу простатитов, но требует и дифферен­цированных действий, например инстил­ляций лекарственных веществ в уретру при хронических уретритах, прижига­ния семенного пузырька 0,25—0,5 % раствором серебра нитрата при кол- ликулитах и т. д.

У больных, годами страдающих хро­ническим простатитом, наступает эстро- генизация, при этом может возникнуть необходимость в проведении лечения андрогенами. Клинические проявления у таких больных заключаются не только в снижении копулятивной и репродук­тивной функций, но и в ухудшении об­щего состояния, снижении работос­пособности и умственной активности. Однако торопиться с назначением анд­рогенов, имеющих и канцерогенный эффект, не следует, и начинать лече­ние надо с общеукрепляющей терапии: фитин, витамины, физическая культу­ра, лечебная гимнастика, включая и упражнения по Д. Н. Атабекову (1936), предложенные для урогинекологичес- ких больных. Если нет возможности исследовать содержание половых гор­монов, то лечение лучше начинать с менее активных препаратов (метилте­стостерон по 5 мг 3 раза в день или те- стобромлецит по 1 таблетке 3 раза в день сублингвально в течение 1 мес). При выраженной астенизации или до­казанной гипоандрогении можно при­менять более активные препараты, обладающие и андрогенным, и анабо­лическим эффектом. Это тестостеро­на пропионат, вводимый в виде 5 % масляного раствора по 1 мл (50 мг) внутримышечно 2—3 раза в неделю курсами по 3—4 нед, или тестостерона энантат в виде 20 % раствора, назна­чаемый по 0,5 мл также внутримышеч­но 1 раз в 3—4 нед индивидуальным курсом для каждого больного, лучше не более 2—3 раз, или сустанон-250, вводимый таким же образом. При хро­ническом простатите, по данным Л. П. Им- шенецкой (1984), андрогенотерапия показана у больных с интерорецептив- но-токсической и интерорецептивно-эн- докринной формами копулятивной дис­функции, что должно быть обосновано исследованием гормонального фона.

Гормональная терапия у больных с врожденными андрогениями должна быть больше профилактической. К тому же надо учитывать, что заместительное введение половых гормонов может уг­нетать и так уже сниженную функцию половых желез.

В последние годы при хронических простатитах нашла применение и фер- ментотерапия. Лечение лидазой (гиалу­ронидазой) проводится в стадии про­дуктивных и рубцовых изменений по 64 ЕД подкожно 1 раз в день курсами по 10—20 дней. А. Д. Никольский и со­авт. (1975) сообщили о применении протеолитических ферментов (трип­сина, химопсина, химотрипсина). H. М. Беродзе (1984) получил положи­тельный эффект, применяя электрофо­рез отечественного протеолитического фермента папаина. П. П. Ивдра и соавт. (1984) использовали в лечении боль­ных хроническим простатитом стреп­

токиназу. Авторы отмечают способ­ность этих ферментов лизировать не­жизнеспособные ткани, поэтому предпо­чтение оказывается местному тран­сперинеальному их введению по 25 мг химопсина и 10 мг химотрипсина в 10 мл 1 % раствора новокаина. Несмотря на то, что внутриорганное введение в пред­стательную железу лекарственных веществ уже не имеет распространения, сторонники этого метода еще есть [Muntanola P. et al., 1980]. Это мож­но производить при очень тяжелом те­чении простатита и неэффективности других средств. Менее безопасно мест­ное введение протеолитических фермен­тов, глюкокортикоидных гормонов (гид­рокортизон по 50—75 мг) с антибио­тиками во время парапростатической, пресакральной и надлобковой новокаи­новых блокад. Гидрокортизон и анти­биотики при простатитах можно вво­дить в заднюю часть уретры. Местное введение лекарственных веществ осу­ществляется в виде ректальных свечей. Наиболее распространенным является применение фуразолидона по 0,1 г в каждой свече вместе с метиленовым си­ним (по 0,05 г) или без него. В свечи могут быть добавлены антипирин, ба- ралгин, анальгин, если они вводятся о\- новременно другим путем.

Ц. К. Боржиевский и И. С. Фитьо (1980) применили для местного лече­ния хронических простатитов диметил­сульфоксид. Авторы предложили сле­дующий состав свечей для ректального введения:

Rp.: Belladonnae 0,015 Dermatoli 0,2 Dimedroli 0,02 Novacaini 0,15 Demexidi 1,0 Furasolidoni 0,1 Ampicillinimatrii 0,5 Riboflavini 0,005 М. f. suppos D. L d. № 30

S. По 1 свече в прямую кишку 2 раза в день.

В лечении простатитов нашли при­менение и препараты, полученные из пыльцы цветов (польстимол, парапрос­том), а также нативное маточное мо­лочко, оказывающее бактериологичес­кое и общеукрепляющее действие. При вторичных расстройствах ЦНС назна­чаются седативные средства и малые транквилизаторы, больные консуль­тируются невропатологом и психонев­рологом.

Физиотерапевтические методы зани­мают большое место в лечении боль­ных с этим упорным заболеванием. В острой стадии заболевания применение физических методов ограничено. Наз­начают только УВЧ-терапию с введе­нием ректально электрода в резиновом напальчнике на глубину 8—10 см в теп­ловой дозе от 5 до 15 Вт по 12—15 мин ежедневно или через день. Рекомен­дуются теплые микроклизмы с 0,25 % раствором новокаина, с ромашкой или шалфеем.

Назначение физиотерапии при хрони­ческих воспалительных заболеваниях предстательной железы преследует сле­дующие цели: 1) улучшение кровоснаб­жения больного органа и, следователь­но, доставки лекарственных форм, вво­димых перорально и парентерально, что достигается применением диатер­мии, ультразвука, диадинамофореза, грязи, парафина, озокерита, фонофо­реза антибиотиков; 2) анальгезиру- ющее действие — достигается электро­форезом новокаина, тримекаина, сов- каина, дикаина, индуктотермией, им­пульсными токами низкой частоты, си­нусоидальными модулированными то­ками, дарсонвализацией и другими методами; этими же физическими мето­дами достигается и противовоспали­тельный, отграничивающий, рассасы­вающий эффект; 3) лечение послед­ствий основного заболевания в виде расстройств копуляции — осуществ­ляется общими ваннами, различными душами, диадинамическими токами, электростимуляцией и др.

Рефлексотерапия, проводимая в комплексе с другими лечебными мероп­риятиями, по данным В. Н. Ткачука и О. М. Егорова (1984), приводит к стой­кой ремиссии в течении хронического простатита. При этом возможно и улуч­шение половой функции [Распу­тин Б. К., 1984]. В. В. Михайличенко и соавт. (1984) установили положитель-

Рис. 26. Люминесцентная микроскопия мазков из ладьевидной ямки. (К стр. 81).

Флюорохром акридин оранжевый в разведении 1: : 30 000.X 200. а — мальчика Б., 6 лет (присутствуют парабазальные и базальные клетки (резкая А.Н.— реакция II); б — мужчины В., 27 лет (реакция IV — нормальный гормональный фон; преобладают клетки поверхностного слоя); в — больного П., 24 лет (ре­акция Ill — преобладают клетки нижних рядов по­верхностного слоя и промежуточные клетки); г — больного Г., 58 лет (реакция Il — I — клетки верхних рядов поверхностного слоя).

Рис. 31. Уретроскопическая картина при воспа­лительных заболеваниях семенного бугорка (объяснение в тексте). (К стр. 92).

ное влияние иглотерапии на уровень гонадотропных и половых гормонов в крови больных хроническим проста­титом.

В санаторно-курортном лечении грязь и минеральные ванны играют ведущую роль. Грязелечение осуществляется местными аппликациями на «труси­ковую» зону и в виде грязевых ректаль­ных тампонов. В Железноводске при­меняется диатермогрязь, в Трускав­це — озокерит.

Оперативное лечение. Абсо­лютные показания к оперативному вмешательству возникают при абсцес­се предстательной железы, парапрос- татической флегмоне, эмпиеме семен­ного пузырька. При абсцессе предста­тельной железы показано вскрытие со стороны промежности. Ректальный доступ приводит к образованию рек­тально-простатических свищей, что способствует рецидивам простатита.

Техника вскрытия абсцесса перине­альным доступом заключается в сле­дующем. В положении для промежност­ных операций под общим обезболива­нием производится дугообразный раз­рез в области промежности на 2—3 см кпереди от заднего прохода. Под конт­ролем изогнутого бужа, введенного че­рез уретру в мочевой пузырь, рассе­кают кожу, подкожную клетчатку с поверхностной фасцией и промеж­ностный апоневроз. В соответствии с локализацией гнойника в доле пред­стательной железы справа или слева под контролем пальца левой кисти, введенного ректально, производят пункцию его в проекции воображаемо­го треугольника (рис. 32), образован­ного с внутренней стороны (в положе­нии на спине) луковично-губчатой мышцей (m. bulbospongiosus), с на­ружной — седалищно-пещеристой m. is- Chiocavernosus и с нижней — поверх­ностной поперечной мышцей про­межности (m. transversus perinei su- perficialis). При получении гноя ко­лющим движением скальпеля по игле вскрывают полость абсцесса, которую расширяют и обследуют пальцем, дре­нируют 1—2 резиновыми трубками. Накладывают редкие швы на операци-

32. Линия разреза и положение иглы при опера­тивном лечении абсцесса предстательной же­лезы.

онную рану (дренажные трубки фик­сируют к коже) и Т-образную давящую асептическую повязку.

При парапростатической флегмоне наиболее простым доступом является параректальный, разрез гнойника дол­жен проводиться в сагиттальной плос­кости. При распространении флегмоны в тазу делают дополнительные разре­зы — паховые, позадилобковые. При эмпиеме семенного пузырька показано его удаление или (при невозможности) вскрытие гнойника. Позадилобковый доступ при этом является достаточно широким и щадящим. При склерозе предстательной железы могут возник­нуть показания к простатэктомии [Карпенко В. C., Романенко A. M., 1980]. Однако высокая травматичность операции при этом заболевании делает ее менее предпочтительной, чем тран­суретральную эле ктро резекцию [Си­монов В. я. и др., 1984] . В нашей кли­нике методом выбора при склерозе предстательной железы является трансуретральная резекция [Нови­ков И. Ф. и др., 1984].

В реабилитации больные хроничес­ким простатитом обычно не нуждают­ся, но они должны состоять на дис­пансерном учете. Некоторые из них нуждаются в трудоустройстве. Во вре­

мя обострений болезни и курсов ак­тивного лечения больные временно нетрудоспособны.

4 . Руководство по андрологии

97

Лечение специфических простатитов. При гонорейных про­статитах лечение проводится венеро­логом, так как оно связано с эпидеми­ологическими мероприятиями и долж­но быть принудительным. Уролог, вы­явивший это заболевание, должен со­общить о больном, в дерматовенероло­гический диспансер. Лечение — как ,и при трихомонозном уретрите.

При лечении болезни Рейтера мно­гое зависит от выраженности ее клини­ческих проявлений, характера возника­ющих рецидивов. Наиболее часто при­меняется тетрациклин по 2 г ежеднев­но в течение 3 нед (курсовая доза может быть изменена в зависимости от массы больного), применяются так­же эритромицин, сульфаниламиды, при тяжело протекающих процессах проводится лечение глюкокортикосте­роидами. Местное лечение неспеци­фично и не отличается от соответствую­щей терапии уретритов, конъюнктиви­тов, гонитов другой этиологии.

Необходимо отметить некоторую не­определенность прогноза этого заболе­вания, частоту рецидивов, редкие, но существующие летальные исходы. Ана­лиз причин смерти этих больных указы­вает на непереносимость препаратов, связанную, по-видимому, с нераспоз­нанным при жизни больного пора­жением печени. Вследствие этого ком­бинация антибиотиков и сульфани­ламидов при лечении болезни Рейтера нежелательна.

Лечение туберкулеза предстатель­ной железы проводится в основном туберкулостатическими препаратами в условиях фтизиоурологического от­деления, так как на это уходит много времени— I¹/2 года основного курса. Применяются различные схемы ком­бинированного туберкулостатического лечения. Больные длительно состоят на учете в противотуберкулезном дис­пансере, направляются на санаторно- курортное лечение.

5