НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЭПИДИДИМИТЫ

Этиология и п а т о г е н е з. Раз­личают инфекционный, инфекционно­некротический, конгестивный, или за­стойный, и травматический этиологи­ческие факторы неспецифических эпи­дидимитов.

грамотрицательной флоры объясняется и тем, что неспецифические эпидиди­миты нередко осложняют многие уроло­гические заболевания и операции, где роль грамположительной флоры второ­степенна. Однако результаты исследо­ваний мочи, главным образом 1-й пор­ции и при хроническом течении — 3-й порции, реже биоптатов — во многом зависят от контингента боль­ных. У поликлинических больных, забо­левания у которых начались с уретрита, высевается грамположительная бакте­риальная флора, в основном золотистый стафилококк. Тем не менее у 70 % боль­ных с этим заболеванием, по нашим данным, бактериальная флора из мочи не высевается.

Инфекционный фактор может быть и вирусным. Это подтверждается эпизо­дическими появлениями этого заболе­вания во время эпидемий гриппа или ОРВИ. Вирусные инфекции чаще пора­жают яичко, а не его придаток, что осо­бенно заметно у детей, органы мошонки у которых еще недоразвиты.

Инфекционно-некротический фактор эпидидимитов проявляется прежде всего при перекруте гидатиДы и проник­новении спермиев в строму яичка или его придатка. Воспалительная реакция вокруг омертвевшей гидатиды — ма­ленького кистовидного образования, отходящего от придатка,— у некоторых больных сопровождается вторичным ин­фицированием, что усугубляет течение эпидидимита.

Травма органов мошонки не всегда ведет к возникновению эпидидимита, и число травматических эпидидимитов невелико. По нашим данным, они со­ставили лишь 8,7 %. Однако роль трав­

матического фактора можно трактовать шире, если не связывать его с непосред­ственной травмой мошонки. Элементы постоянной микротравмы имеются и в быстрой езде, ходьбе, беге, езде на мотоцикле и велосипеде, прыжках, под­нятии тяжести, сопровождающихся сокращениями m. cremaster, что и было отмечено у ряда больных, у которых эпидидимит не рассматривался как травматический. Роль сочетания ряда факторов, особенно травматических и инфекционных, наиболее показательна при эпидидимитах, связанных с инстру­ментальным обследованием больных и операциями, особенно аденомэктомией.

В патогенезе эпидидимитов различа­ют общие и местные предрасполагающие к этому заболеванию условия. К об­щим патогенетическим факторам отно­сится снижение иммунореактивных спо­собностей организма вследствие тяже­лых заболеваний, таких, как сахарный диабет, рак и др. Это имеет место у муж­чин, перенесших тяжелые операции, прежде всего аденомэктомию. Конге- стию таза, вызванную различными при­чинами, можно отнести к местному фактору патогенеза. Среди этих причин варикозная болезнь, геморрой, проктит, трихомоноз, дизритмии половой жиз­ни и др.

Пути проникновения инфекции в при­даток яичка следующие: гематогенный, лимфогенный и каналикулярный.

Патологическая анатомия. Придаток яичка обычно увеличен в раз­мерах, напряжен, на разрезе темно­красного цвета со слизистым или сли­зисто-гнойным экссудатом. Микроско­пически стенки ductus epididymus, coni vasculosi инфильтрированы лимфоци­тами и лейкоцитами, отечны. Клетки выводных путей в состоянии мутного набухания. Просветы выводящих путей забиты слизистым или слизисто-гной­ным секретом, спущенными клетками, семенными нитями и бактериями. В па­ренхиме придатка и на его поверхности могут располагаться единичные гной­нички. В семявыносящем протоке могут быть аналогичные изменения, его стро­ма утолщена и инфильтрирована лей­коцитарными клетками, для острого ор­хита характерно увеличение яичка. Гис­тологически выявляются инфильтрация стромы лейкоцитами, отек, а при гной­ном орхите — наличие гнойного очага или диффузное распространение гной­ничков во всем органе. При хрони­ческом орхите отмечается очаговое или диффузное фиброзное перерождение яичка с дистрофией или некробиозом клеток Лейдига.

Классификация эпидидимитов и орхитов

I. Неспецифические и специфические (гонорей­

ные, трихомонозные и туберкулезные).

II. Инфекционные:

1) бактериальные;

2) вирусные;

3) эпидидимиты, вызванные микоплазмами;

4) хлам и дозой ные.

III. Некротически-инфекционные:

1) при перекруте и некротизировании ги­датид;

2) обусловленные неполным перекрутом яичка.

IV. Гранулематозные (вызванные семенной гра­нулемой) .

V. Травматические.

VI. Застойные, или конгестивные:

1) собственно травматические;

2) послеоперационные;

3) постинструментальные.

VII. По течению заболевания:

1) острые (серозные и гнойные);

2) хронические;

3) рецидивирующие.

Симптоматика, клиниче­ское течение и диагностика острого эпидидимита и ор­хита. Болезнь возникает остро. Вне­запно возникшая боль является веду­

щим симптомом, она локализована в яичке. Поражение придатка, как пра­вило, сопровождается воспалительным процессом в семявыносящем протоке (деферентит), переходящим иногда и на другие элементы семенного канатика (фуникулит). При этом боль локализо­вана в паховой области, иррадиирует в мезогастральный отдел живота, а также в поясничную область. Придаток яичка значительно увеличен, охваты­вает яичко, как обруч, резко напря­жен и уплотнен, болезнен. Поверхность яичка обычно гладкая. Воспалительный процесс редко переходит на яичко, и его удается пальпаторно дифференциро­вать от придатка. Возможно сочув­ственное незначительное увеличение и уплотнение яичка. При восходящем эпидидимите увеличенным бывает хвост придатка, но обычно непродолжи­тельное время, и увеличение придатка яичка становится тотальным. При гема­тогенном заносе инфекции очаг воспа­ления возникает в головке придатка. При остром неспецифическом эпидиди­мите иногда возникает сочувственная водянка яичка, особенно если имеет место незаращение влагалищного от­ростка брюшины.

Заболевание обычно протекает бурно. Температура тела повышается уже в первые дни болезни, а к 4—5-му дню может достигнуть 40 ^oC и выше. Спон­танное обратное развитие процесса возможно. Оно может наступить к кон­цу 2-й недели. Однако при отсутствии лечения более вероятен исход в абсце­дирование придатка, и заболевание при­нимает септический характер. Не ис­ключена возможность образования гнойных свищей на мошонке. Абсцеди­рование придатка может наступить и при активном лечении у ослабленных больных и с азотемией [Ducasson J. et al., 1980].

Выделяют также деферентит и фуни­кулит как самостоятельные заболева­ния. Известно, что одним из основных путей распространения инфекции при эпидидимите является восходящий по семявыносящим протокам. В более редких наблюдениях метастатических острых эпидидимитов воспалительный процесс распространяется на семявыно­сящий проток нисходящим путем из пораженного придатка. Поражение его при эпидидимите обязательно, но оно не всегда проявляется клинически. Ост­рый фуникулит является следствием распространения инфекции и воспале­ния при деферентите на другие элемен­ты семенного канатика. Основным сим­птомом является интенсивная боль в па­ховой области и животе. Семенной канатик резко утрлщен и болезнен. Могут появиться признаки раздраже­ния брюшины.

Диагностика острого неспецифи­ческого эпидидимита не представляет сложностей ввиду характерных клини­ческих проявлений, острого начала и объективных данных. Однако 6,8 % наблюдаемых нами больных поступили в клинику с диагнозом «почечная коли­ка» или «острый пиелонефрит», а у 4,3 % больных эти заболевания были диагностированы как сопутствующие, что можно объяснить иррадиацией боли в поясничную область при фуникулите. У каждого больного необходимо про­водить ректальное исследование пред­стательной железы, семенных пузырь­ков и куперовых желез, так как оно по­могает в распознавании специфических заболеваний и в установлении вторич­ного характера эпидидимита при про­статите и аденоме предстательной же­лезы. Дифференцировать острый неспе­цифический эпидидимит нужно от ост­рого гонорейного и острой формы тубер­кулезного эпидидимита.

Для острых орхитов характерны или метастатическое гематогенное рас­пространение инфекции, или вирусное поражение в детском возрасте. Чаще всего первичным очагом бывают фолли­кулярный простатит, аденома пред­стательной железы, инфекционный па­ротит, тиф, паратиф, пневмония, грипп и др. Заболевание начинается внезап­но, с высокой температурой тела. Боли в яичке интенсивные. Они обусловлены растяжением белочной оболочки яичка, увеличивающегося в размерах, болез­ненного, напряженного. При гнойном процессе в паренхиме яичка появ­ляются множественные абсцессы.

В напряженном увеличенном яичке не удается пропальпировать полости, выя­вить флюктуацию. Обычно это имеет место у пожилых людей, страдающих аденомой предстательной железы. Выраженный воспалительный перипро­цесс при остром неспецифическом эпи­дидимите, сочувственное незначитель­ное увеличение яичка, острая водянка оболочек, отек мошонки создают об­манчивое впечатление о наличии орхи- эпидидимита.

Симптоматика, течение и диагностика хронического эпидидимита и орхита. Заболе­вание нередко является следствием не­достаточно леченного острого эпидиди­мита. Когда острые явления проходят, у больного остаются непостоянные ноющие боли в яичке, усиливающиеся при ходьбе и физической нагрузке. Придаток яичка умеренно увеличен и несколько болезнен. Первично-хрони­ческий эпидидимит отличается бессимп­томностью, и больной случайно обнару­живает у себя увеличение придатка яичка. Болевые ощущения незначи­тельны. Иррадиация боли менее вы­ражена. Поражение придатка бывает неравномерным. Наличие узла или ог­раниченного уплотнения в головке при­датка указывает на его гематогенное происхождение и на связь с общей инфекцией или очагом вне мошонки. При процессе в хвосте придатка яичка следует искать связь с заболеванием задней части уретры и инструменталь­ным исследованием. Рецидивирующие эпидидимиты также связаны с хрони­ческими уретритами, местным лечением уретритов и осложняют течение адено­мы предстательной железы, особенно в стадии хронической или острой за­держки мочи.

Хронический орхит встречается ред­ко, так как острый орхит обычно при­водит к атрофии яичка. Симптомы и течение мало чем отличаются от хрони­ческих эпидидимитов. Яичко при этом несколько увеличено, уплотнено и уме­ренно болезненно. Придаток обычно не изменен.

Распознавание хронических неспеци­фических эпидидимитов основывается на отмеченных выше признаках. Хро­нические неспецифические эпидидимиты необходимо дифференцировать от ряда заболеваний, и в первую очередь от туберкулезного эпидидимита. Прежде считали, что неэффективность лечения в течение 5—6 нед позволяет рассматри­вать эпидидимит как туберкулезный и является показанием к эпидидимэкто- мии. Такой подход в настоящее время следует считать неправильным, так как имеются.возможности исключить тубер­кулезную природу эпидидимита. Поми­мо бугристости придатка и четкообраз- ности семявыносящего протока, при туберкулезном эпидидимите, как пра­вило, имеются изменения в предста­тельной железе, которые могут быть весьма характерными. Наконец, иссле­дование верхних мочевых путей явля­ется необходимым условием правиль­ного распознавания, так как изолиро­ванный туберкулез половых желез у мужчин встречается редко. У отдельных больных для уточнения диагноза при­ходится применять эпидидимографию или везикулографию. Исследования мо­чи на микобактерии туберкулеза (мик­роскопические, бактериологические и биологические) оказываются решаю­щими, но требуют довольно длительного времени.

Дифференцировать хронический не­специфический эпидидимит, помимо ту­беркулеза, надо от новообразования и сифилиса придатка. Сразу же следует заметить, что новообразование придат­ка яичка является исключительной ка­зуистикой. Отсутствие боли и воспали­тельной реакции может навести на мысль об опухоли. Однако разрешить этот вопрос можно только во время опе­рации после срочной биопсии. Кисты придатка яичка расположены в головке его, имеют тестоватую консистенцию. Охватывающий яичко, как обручем, придаток при эпидидимите как бы обра­зует единый конгломерат, что является основанием для дифференцирования от опухоли яичка, которая отличается плотной консистенцией, «холодным» течением. При этом имеются показания и к эхографии мошонки, которая позво­ляет дифференцировать орхит и опу­

холь, но только с учетом клинической картины и данных биопсии.

Для сифилиса характерно поражение яичка. Консистенция его при сифилисе плотная. Длительно сохраняется болез­ненность яичка. Диагноз помогают поставить серологические реакции. Сперматическую гранулему придатка, возникшую в результате внедрения спермиев в его строму, можно пред­положить по расположению «опухоли» в головке, ее консистенции, уплотнению, чередующемуся с очагами размягчения, а также по отсутствию воспалительных явлений.

Консервативное лечение острых неспецифических эпидидимитов и орхитов начи­нается с назначения антибактериаль­ных препаратов — антибиотиков и суль­фаниламидов. При этом, к сожале­нию, нельзя ориентироваться на этио­логический фактор — бактериальная флора не выделяется из мочи более чем у 70 % больных. В выборе антибакте­риальных средств следует исходить из особенностей очага инфекции. При ан­гине и других общих инфекциях, когда возможно инфицирование грамположи- тельной флорой, можно рассчитывать на эффект пенициллинов (бензилпени­циллин, оксациллин, метициллин, ампи­циллина натриевая соль), который мо­жет быть усилен сульфаниламидами длительного действия (сульфадимето­ксин, сульфамонометоксин, сульфален). Спустя 7—8 дней от начала лечения нужно заменить антибиотики на обла­дающие широким спектром действия. При постгриппозном неспецифическом эпидидимите и после ОРВИ могут ока­заться эффективными тетрациклины, особенно комбинированные с макро­лидами — олеандомицином и эритро­мицином, бактримом. Такие же препа­раты можно применять при неспеци­фических эпидидимитах, являющихся осложнением уретритов и простатитов, как бактериальных, так и вирусных. При воспалении придатков яичек у уро­логических больных, страдающих пие­лонефритами, аденомой предстательной железы и другими заболеваниями, после аденомэктомии и других опе­раций, возбудителями являются Е. coli, микроорганизмы группы протея, сине­гнойная палочка. Выявление у таких больных патогенной бактериальной флоры в моче более вероятно, и лече­ние эпидидимита у них должно прово­диться в зависимости от установлен­ного этиологического фактора. При этом могут понадобиться антибиотики широкого спектра действия, эффектив­ные только при данной флоре.

При острых неспецифических эпиди­димитах показана новокаиновая блока­да семенного канатика, которая должна производиться 2—3 раза с интервалами в 2—3 дня. Назначаются анальгетики, спазмолитические и десенсибилизирую­щие средства. В острой стадии заболе­вания можно назначить УВЧ, не более 5—6 процедур на курс у молодых лю­дей. Рекомендуется стационарное лече­ние или покой, домашний режим. Иммо­билизация достигается суспензорием, в постели — валиком под мошонку или прокладкой-полотенцем на бедрах под мошонку. Для купирования воспаления в первые сутки можно применять холод, в последующем — камфорные компрес­сы. При высокой температуре тела, выраженной интоксикации, даже не­больших ознобах и значительном вос­палительном инфильтрате в ’мошонке возникает необходимость в госпитали­зации. Абсолютные показания к опера­тивному лечению возникают при нагное­нии воспаленного придатка или яичка. При абсцедировании придатка целе­сообразна эпидидимэктомия. Тяжелым, ослабленным больным (как предвари­тельный этап) следует производить только вскрытие абсцесса.

Патогенетическая предрасположен­ность к острым гнойным орхитам воз­никает при сахарном диабете и других тяжелых заболеваниях у пациентов в пожилом возрасте и стариков, у стра­дающих аденомой предстательной же­лезы. Острые гнойные орхиты могут явиться следствием инструментальных методов исследования (цистоскопии, ретроградной пиелографии, катетери­зации мочевого пузыря). Гнойный про­цесс в яичке носит диффузный парен­химатозный характер. Разрез в таком

случае не дает полного излечения, паренхима яичка длительно некротизи­руется, выгнаивается. В конечном итоге нередко производится орхиэктомия. На­личие гнойного очага в яичке может явиться источником сепсиса, поэтому операцией выбора при гнойном орхите у ослабленных больных в пожилом и старческом возрасте является геми­кастрация.

Оперативное лечение ост­рых эпидидимитов. Хирургиче­ская тактика у больных с острыми заболеваниями органов мошонки в последние годы претерпела изменения. В основном они заметны в детской хирургии и урологии. Некоторые авторы предложили для этих заболеваний соби­рательный термин «острая мошонка», который обязывает к проведению неот­ложного хирургического лечения. G. Pa- toir и соавт. (1973) описали 6 больных в возрасте 12—15 лет, оперированных по поводу негонококковых эпидидими­тов, у которых был обнаружен перекрут подвеска придатка. Во время срочной операции некротизированная гидатида удалялась. Наблюдения J. Gierup и соавт. (1975) касаются мальчиков, пе­ренесших неспецифический эпидидимит. Среди них в основном 2 возрастные группы — 17 новорожденных и 20 маль­чиков в возрасте 10—15 лет. Авторы являются явными сторонниками опера­тивного лечения острых эпидидимитов. P. Colombean и соавт. (1980), анали­зируя 150 собственных наблюдений неспецифических эпидидимитов, среди которых только 30 % хронических, считают, что эпидидимэктомия при этом заболевании должна стать повседнев­ной операцией. При остром эпидидими­те с тотальным воспалительно-гнойным процессом показана эпидидимэктомия, при ограниченном — резекция придат­ка. При отсутствии гнойного процесса операция может быть ограничена дре­нированием придатка с выворачива- чиванием оболочек яичка. Чисто сторон­ников более широкого оперативного лечения острых неспецифических эпи­дидимитов увеличивается [Соловь­ев А. Е. и др., 1980; Кишев С. В., 1981; Jablonski J. et al., 1980].

Это объясняется и тем, что общепри­нятые консервативные методы лечения острых эпидидимитов и орхитов у взрос­лых (антибактериальная терапия, ново­каиновая блокада семенного канатика, покой, физические методы и др.) не приводят к быстрому купированию вос­палительного процесса. У некоторых больных наступает абсцедирование и в конечном итоге снижаются репродук­тивная и копулятивная функции. Кроме того, у подавляющего большинства больных перекрут яичка или гидатиды или не распознается, или выявляется при осложнении воспалительно-некро- тическим процессом. На этом основании мы распространили активную хирурги­ческую тактику на взрослых больных, что и проводится в урологических кли­никах кафедры урологии ЛенГИДУВа с начала 1981 г. [Тиктинский О. Л. и др., 1984, 1985].

Операция заключается во вскрытии оболочек яичка, ревизии его придатка и дренировании.

Под общей анестезией по передне­боковой поверхности мошонки продоль­но послойно рассекаются ткани и обо­лочки яичка до белочной. При этом нередко выделяется воспалительный экссудат. Далее разрез оболочек сле­дует послойно продлить кверху в сто­рону семенного канатика, где они хоро­шо выражены. Рассечение отечных обо­лочек приводит к освобождению семен­ного канатика и ликвидации сдавления его элементов, что улучшает гемоди­намику в яичке и его трофику. После осмотра яичка и отведения его в меди­альную сторону становится возможным произвести ревизию придатка и окру­жающих тканей и решить вопрос об объеме оперативного вмешательства. Визуально, кроме скопления серозной или гнойной жидкости между висце­ральным и париетальным листками бе­лочной оболочки яичка, определяются фиброзные наложения, гиперемия, гнойное расплавление или гангренозные изменения придатка яичка, а также спайки и интимные сращения между придатком, яичком и оболочками. При этом представляется возможным уста­новить перекрут отростка яичка или при­

датка. При наличии эмпиемы, некроза или перфорации придатка яичка произ­водится эпидидимэктомия. Выделение начинают от средостения придатка, где его легко отделить от яичка, и от оболо­чек семенного канатика, далее тупым и острым путем осторожно освобождают головку придатка от элементов семен­ного канатика, которые при отведении яичка в медиальную сторону могут располагаться позади головки придат­ка. После выделения головки и тела придатка его легко тупым и острым путем отделяют от яичка, и у хвоста он может быть иссечен вместе с окру­жающими тканями, где, как правило, определяются наиболее выраженные из­менения при восходящих эпидидимитах. Если причиной эпидидимита являются общие инфекции, то наиболее выра­женные изменения обычно отмечаются в области головки придатка. Семявыно­сящий проток у места перехода в хвост придатка пересекают после наложения лигатуры, и культю его обрабатывают антисептическим раствором. При нали­чии ограниченного гнойного воспале­ния придатка можно вскрыть его про­свет скальпелем с последующим под­ведением дренажей к разрезу на при­датке. При серозном воспалении к при­датку яичка подводят дренажи, оболоч­ки яичка выворачивают и редкими шва­ми подшивают к окружающим тканям. При подозрении на поражение яичка (увеличение, уплотнение и выраженный отек) производят биопсию его, как пра­вило, в нижнем сегменте. Тотальный некроз яичка является показанием к орхиэктомии для сохранения функции противоположного яичка и ликвидации септического состояния. Резекция при­датка и яичка показана при эмпиеме придатка и абсцедировании. При то­тальном гнойном орхите и эпидидимите производят соответственно орхиэкто­мию или эпидидимэктомию.

У молодых людей показания к уда­лению органа ставятся чрезвычайно осторожно, с учетом возможности со­хранения даже небольшого участка жизнеспособной паренхимы. При нали­чии перекрученной гидатиды ее уда­ляют. При перекруте яичка с поздними сроками, при тотальном некрозе и пол­ной нежизнеспособности, к сожалению, также приходится применять гемакас- трацию. Как правило, такие больные до поступления в клинику лечатся амбула­торно с диагнозом «эпидидимит» или не обращаются к врачу. При острых эпиди­димитах оперативное лечение не про­водится нами у некоторых больных в пожилом и старческом возрасте при от­сутствии признаков абсцедирования при посттравматических эпидидимитах при отсутствии гематомы, а также при затихающем остром эпидидимите.

Лечение больных острыми заболева­ниями органов мошонки должно быть активным хирургическим. При острых эпидидимитах и орхитах, помимо анти­бактериальной терапии, следует про­водить ревизию и дренирование при­датка яичка, что дает возможность об­наружить такие заболевания, как пере- крут семенного канатика, гидатиды, а также эмпиему или гангрену придатка яичка, четко не определяемые при объективном обследовании до опера­ции. Оперативное дренирование придат­ка яичка (без вскрытия оболочки яичка и придатка) у больных острым сероз­ным эпидидимитом при отсутствии гнойного воспаления приводит к более легкому течению заболевания и быстрому обратному развитию воспа­лительного процесса, что дает осно­вание распространить активную хи­рургическую тактику на все острые воспалительные заболевания органов мошонки. Среди населения и медработ­ников должна регулярно проводиться санитарно-просветительная работа об опасности воспалительных заболеваний органов мошонки и необходимой ранней госпитализации таких больных.

В отдаленные сроки наблюдения, до 7—8 лет, С. Н. Калининой (1989), по данным наших клиник (504 наблю­дения), у оперированных больных от­мечена лучшая половая функция, чем у леченных консервативно.

Профилактика. Послеопера­ционные эпидидимиты, особенно после аденомэктомии, являются серьезным ос­ложнением в послеоперационном пе­риоде, так как недостаточно хорошо

подвергаются воздействию антибакте­риальных препаратов в связи со сни­женными иммунореактивными способ­ностями больного. Профилактику пос­леоперационных эпидидимитов после аденомэктомии связывают с вазэкто­мией или вазорезекцией. Отношение к результатам этой профилактической операции разное. G. Anger, K- Bedna- rek (1976) после вазорезекции наблю­дали острый неспецифический эпидиди­мит у 4 из 174 больных (2,3%), без вазорезекции — у 7 из 238 больных (2,9 %). Другие авторы отмечают высо­кую профилактическую активность ва­зэктомии при инфекции в почках и моче­вых путях. G. Ducassou и соавт. (1980), изучив данные литературы о 10844 аде- номэктомиях и эндоскопических опера­циях, установили, что после вазэкто­мии перед аденомэктомией количество послеоперационных эпидидимитов уменьшилось C 16 до 1,6 %.

По данным нашего сотрудника С. Н. Калининой (1988), охватываю­щим 1678 больных аденомой предста­тельной железы, которым произведена двусторонняя вазорезекция, или вазо­томия, эпидидимит развился в 28 наблю­дениях, что составляет 1,7 %. Анализи­руя неудачные результаты вазорезек­ции, мы установили, что они нередко развиваются у тех больных, у которых во время этой профилактической опера­ции обнаруживался несколько утол­щенный, инфильтрированный семявы­носящий проток. У нескольких боль­ных признаки воспаления были под­тверждены гистологически. Совершенно не целесообразно производство ва­золигатуры — перевязывание семя­выносящего протока прокалыванием кожи мошонки. Эта операция не пре­дотвращает развития эпидидимита почти у 30 % больных.

В мероприятия по профилактике ор­хитов как осложнений эпидемического паротита у детей должна входить противовоспалительная антивирусная терапия (эритромицин, тетрациклин, бисептол, бактрим, сульфаниламиды).

Лечение при хронических эпидидимитах и орхитах. При инфекционных неспецифических эпи­дидимитах следует стремиться к прове­дению этибтропного лечения в зави­симости от бактериальной флоры, выделенной из мочи, уретры, предста­тельной железы, семенных пузырьков. Среди назначаемых антибиотиков должны преобладать имеющие широ­кий спектр действия, а также тетра­циклины, эритромицин. У больных, воз­будителем заболевания у которых ока­зались микоплазмы, эффективны эти же антибиотики. Особенно активен по отношению к микоплазмам и хлами­диям триметоприм, который входит в состав бактрима (бисептола, сульфото­на). В хронической фазе заболевания шире применяются нитрофураны, на- лидиксиновая кислота, невиграмон, 5-НОК или нитроксолин. Антибакте­риальная терапия должна сочетаться с иммунологическими методами. По та­кой же методике, как и при простатитах, мы проводим неспецифическое иммуно­логическое лечение пирогеналом, у-гло- булином, метилурацилом, пентоксилом и другими средствами. Б. Г. Кириаку (1985) применял при этом левамизол и индометацин. Обязательными усло­виями являются ношение суспензория, половой покой и щадящая диета во вре­мя лечения. Хирургическое лечение по­казано при частых рецидивах, неэффек­тивности консервативной терапии. Показания к эпидидимэктомии и особен­но к орхиэктомии при упорном хрони­ческом течении возрастают параллель­но возрасту больных. При подозрении на опухоль придатка яичка (заболе­вание чрезвычайно редкое) показания к эпидидимэктомии и гистологическому исследованию абсолютные, так как реальных методов предоперационной дифференциальной диагностики с этим заболеванием не существует. Опухоль яичка дифференцируется на основании наличия в анамнезе безвоспалительного течения заболевания, плотной консис­тенции яичка, данных экскреторной уро­графии и тазовой лимфографии, эхо­графии. Решающей в диагностике нередко оказывается операционная срочная биопсия. Больные хронически­ми эпидидимитами нуждаются в дис­пансерном наблюдении в течение 6—

8 мес. При малейшем подозрении на специфический воспалительный про­цесс, особенно туберкулезный, целесо­образно повторить микроскопические и бактериологические исследования.