Глава14 МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ПОЛОВЫХ РАССТРОЙСТВ

Лечение мужчин, страдающих поло­выми расстройствами, представляет в настоящее время проблему, в которой можно выделить 3 основных аспекта:

1) пациент предъявляет жалобы на дискомфорт сексуальных отношений, подвергается традиционному детально­му обследованию, однако женщина — основной объект — остается, как пра­вило, в тени; это происходит вследствие личностных особенностей женщины, склонной к сокрытию особенностей своего интимного полового поведения;

2) установившийся на протяжении десятилетий примат психотерапии ме­шает выяснению истинных психосома­тических отношений, возникающих во время медикаментозной терапии;

3) многогранность существующих направлений в современной сексопато­логии, отсутствие общепринятого мето­да исследования затрудняют сравнение накапливающегося опыта сексопато­логов.

Ответ на вопрос, какие препараты применяются в сексопатологии, остается однозначным: необозримое множество. Выбор адекватных способов лечения становится в известной мере иррацио­нальным и определяется предшествую­щим опытом сексопатолога, который за­висит от его исходной специальности (психотерапии, эндокринологии, уроло­гии, психиатрии, дерматовенерологии И т. д.).

Г. С. Васильченко (1967) и его груп­па нашли определенные основы, изучая которые можно стабилизировать боль­шую информацию о сексуальности чело­века. Копулятивный цикл — взаимодействие системы составляющих, который может быть принят за свое­образную единицу половой активности человека.

Составляющая — функциональная величина, возникающая при активации определенных морфологических струк­тур.

Для обеспечения интенсивности по­лового влечения служит нейрогумо­ральнаясоставляющая, возникающая в результате интеграции активности глубоких структур мозга, всей системы эндокринных желез, соответствующих отделов нервной системы.

Психическая составляющая возни­кает вследствие интеграции корой го­ловного мозга активности предыдущих систем и способствует человеческим проявлениям полового поведения.

Для осуществления механической стороны полового акта служит эрек- ционная составляющая. Во время поло­вого возбуждения возникает эрекция полового члена как результат интегра­ции активности спинальных и экстра- спинальных центров. Согласно G. Wag­ner (1981), эрекция развивается в 2 эта­па: сначала половой член достигает полного размера эрекции (набухание), а затем он отвердевает.

Эякуляторная составляющая зависит от гармонической интеграции фаз выве­дения и выбрасывания семени, в свою очередь основанных на эвакуаторной способности придаточных половых же­лез и придатков яичек, связанной со многими отделами нервной системы, включая парацентральные дольки.

Перед началом копулятивного цикла происходит сначала подсознательное изменение нейрогуморальной состав­ляющей, которое затем осознается в форме возникновения половой доми­нанты, на стадию нейрогуморальной готовности наслаиваются психическая составляющая, которая определяет по­ловое поведение человека.

Таким образом, основные физиоло­гические проявления сексуальности мужчины (либидо, эрекция, эякуляция и оргазм) нашли себе место в динами­ческой структуре копулятивного цикла.

В патогенезе половых расстройств имеет большое значение стрессовое со­стояние, которое возникает и становит­ся устойчивым при выявлении сексуаль­ной неадекватности (дисгармонии).

В общей концепции фармакологи­ческого действия адаптогенов Г. С. Ва­сильченко (1983) замечает, что глико­зиды регулируют метаболические про­цессы в тканях таким образом, что гипофиз-адреналовая система функцио­нирует с меньшим напряжением и стрес­совые реакции становятся излишними или менее необходимыми.

Адаптогены. Женьшень является наиболее известным средством народ­ной медицины, содержит гинзенозиды и панаксозиды. И. И. Брехман (1963) считает, что для тонизирующего дейст­вия женьшеня требуется курс лечения продолжительностью 20—30 дней, в пер­вые 10 дней он рекомендует половинную дозу.

Настойка женьшеня дается по 20 ка­пель 2 раза в день утром и днем, прием его в вечерние часы расстраивает сон; обладает значительным периодом последействия.

Экстракт элеутерококка применяет­ся как заменитель женьшеня, также содержит гликозиды. При лечении поло­вых расстройств применяется аналогич­но женьшеню, но эффект последействия, вероятно, менее продолжителен.

В качестве адаптогенов применяют­ся экстракты левзей, родиолы розовой (золотого корня), настойки аралии, за­манихи, сапарал. Пантокрин желатель­но применять при половых расстрой­ствах, сопровождающихся слабостью миокарда. То же в большей либо мень­шей степени относится ко многим адап­тогенам (но не ко всем). В общем сле­дует отметить, что адаптогены оказы­ваются полезными при лечении половых расстройств, где большую роль играет стрессовое состояние, а нарушенное взаимодействие нейрогуморальной и психической составляющих проявляет­ся в форме невротических реакций.

Из вышеизложенной концепции Г. С. Васильченко о фармакологии адаптогенов также следует, что воз­можно рациональное совмещение по­следних с транквилизаторами, воздейст­вующими на гипоталамо-гипофизарные и другие структуры нервной системы. Нейролептики в медикаментозной тера­пии половых расстройств применяются

значительно реже, за исключением, мо­жет быть, резерпина.

Транквилизаторы (производные бен­зодиазепина). Хлозепид (элениум) — его действие заключается в способ­ности подавлять страх, тревогу, напря­женность, свойственные стрессовым со­стояниям. Если у пациента невроти­ческие реакции проявляются преиму­щественно в ситуации интимного сбли­жения, то препарат можно назначать по 1—2 таблетки (по 0,005 г) за 2— 4 ч до предполагаемого полового акта. У лиц со слабой половой конституцией продолжительность курсов и разовые дозы следует уменьшать, так как при длительном применении хлозепида, как и других транквилизаторов, возможна блокада гонадотропинреализующих факторов, что, в свою очередь, может привести к новым нежелательным из­менениям полового поведения.

Сибазон (диазепам, седуксен) — обладает более выраженной транквили­зирующей и противосудорожной актив­ностью. Показания его аналогичны таковым хлозепида, но он может быть предпочтительнее для пациентов, имею­щих наследственную эпилептическую отягощенность либо страдающих трав­матическими энцефалопатиями с сопут­ствующими половыми расстройствами.

Феназепам. В первых двух транкви­лизаторах были молекулы хлора, за­мена его бромом привела к резкому усилению транквилизирующего дейст­вия, что дает возможность применять его при фобических состояниях, которые могут сопровождать половые расстрой­ства. Вследствие особенностей личности даже небольшая сексуальная дисгармо­ния может пролонгироваться и углуб­ляться. В таких случаях применяется феназепам в таблетках по 0,0005 г за несколько часов до предполагаемого по­лового акта либо в виде коротких кур­сов по 3—4 дня по одной таблетке в день с длительными перерывами, учитывая способность препарата к кумулирова­нию.

Мезапам (нобриум, рудотель). В сексопатологии может использоваться как последующий препарат, назна­чаемый спустя несколько дней либо не­дель после другого транквилизатора, например хлозепида. Это объясняется тем, что у него, помимо выраженного транквилизирующего, имеется акти­визирующий эффект. Малоподвиж­ным пациентам, находящимся в при­вычной для них релаксации, можно на­значать мезапам в виде первого курса. Нежелательно назначать этот препарат больным, перенесшим инфаркт и стра­дающим половыми расстройствами, так как это может вызвать тахикардию. По той же причине не следует его на­значать перед началом интимного сбли­жения.

Транквилизаторы (карбаминовые эфиры замещенного пропандиола). Me- протан (мепробамат). В связи с увели­чением прогрессирующего числа па­циентов пожилого возраста в последнее время стал более часто применяться для лечения половых расстройств. В ча­стности, во время инволюции с прояв­лениями климакса в его экзальтацион­ной фазе мепротан обладает некоторым преимуществом перед другими транкви­лизаторами. Для сексологических боль­ных достаточно одного вечернего при­ема 0,2 г мепротана в течение 4— 5 дней, отменять его следует постепенно по ¹/2 таблетки в течение последующих 2—3 дней.

Если этого не делать, то возможно усиление плаксивости, появление эйфо­рии, бессонницы и т.

Транквилизаторы разных химичес­ких групп. T риоксазин. Его применение в сексопатологии основано на умерен­ном транквилизирующем действии, он хорошо переносится. Как правило, он сочетается с адаптогенами, обычно спустя некоторое время после начала курса, например элеутерококка. Перед началом интимного сближения он не применяется.

Гиндарин. Гидрохлорид алкалоида получается из корней стефании гладкой, находит применение в лечении половых расстройств у пожилых людей ввиду более мягкого транквилизирующего

действия по сравнению с вышеназван­ными препаратами. Назначается по 0,05 г (1 таблетка) в день в течение недели, полезно сочетание с аевитом, который дается по 3-недельной схеме с 2-недельным перерывом.

В заключение следует отметить, что адаптогены и транквилизаторы приме­няются при комбинированном патологи­ческом взаимодействии нейро^умораль- ной и психической составляющих. Од­нако сочетание этих препаратов должно быть строго индивидуализировано в за­висимости от особенностей самого поло­вого расстройства и определяется в ос­новном индивидуальным опытом сексо­патолога.

Следующая группа медикаментов предлагается для воздействия на нару­шения копулятивного цикла, связана с определяющей ролью эякулятор­ной составляющей. Интегрирующая ее роль часто ускользает из поля зрения сексопатологов, примером служит сле­дующее наблюдение.

Пациент C., 48 лет, работник торговли, явился с жалобами на ускоренную эякуляцию (число фрикций не превышало 10). По этому поводу почти 20 лет обращался к врачам. Первые два брака распались по словам пациента «мне жены говорили, что я обладаю внешностью сильного и красивого мужчины, а на самом деле я — петух». Женщины в него легко влюблялись, но также легко расставались. При многих обследова­ниях, в том числе и стационарных, патологических изменений обнаружено не было. Получил около 200 инъекций андрогенов, неисчислимое коли­чество таблеток метилтестостерона, около 100 инъекций стрихнина, лечился транквилизаторами, получал бальнеотерапию и т.

Пациенту проведено лечение сеансами хлор­этиловой блокады (2 раза в неделю), некоторые половые акты совершались после процедуры — отмечал их удлинение. Устойчивое увеличение числа фрикций было отмечено после окончания курса лечения хлорэтилом. В дальнейшем для закрепления эффекта пациенту была назначена 20 % совкаиновая мазь для смазывания головки полового члена за несколько десятков минут до полового акта.

Из данного наблюдения следует вы­вод относительно несостоятельности предыдущей терапии больного, игнори­рования очевидного факта — ведущей роли эякуляторной составляющей при относительно хорошей сохранности ос­тальных.

В настоящее время представляется очевидным, если бы своевременно был проведен структурный анализ взаимо­действия составляющих копулятивного цикла, была бы обнаружена интегри­рующая роль эякуляторной и как след­ствие этого пациент был бы избавлен от многочисленных врачебных ошибок.

Г. С. Васильченко (1956) предложил для лечения преждевременной эякуля­ции хлорэтиловую блокаду. Этот метод применяется сексопатологами на протя­жении последних десятилетий. Согласно автору, «техника блокад заключается в опрыскивании хлорэтилом участка ко­жи в виде ромба площадью 60— 80 см², расположенного по обе стороны (вверх и вниз) от линии, соединяющей обе cristae iliacae. Опрыскивание произ­водится с постоянным перемещением струи жидкости по всей зоне до появле­ния белой «корочки». Для первой бло­кады нужно в среднем 10—20 мл хлор- этила, в дальнейшем «корочка» обычно образуется быстрее. Тотчас после ее образования следует прогреть заморо­женный участок ладонью. Меняя руки, прогревание следует продолжить до тех пор, пока побледнение, четко выступаю­щее сразу после оттаивания ледяной корочки и обусловленное спазмом кож­ных сосудов, не сменится покраснением, вызванным реактивной гиперемией. Процедуру повторяют через 1—2 дня от 3 до 10 раз».

Согласно нашим данным, это — эф­фективный способ воздействия, увели­чивающий число фрикций и, по-види­

мому, усиливающий эрекцию у больных со слабой половой конституцией.

Для лечения преждевременной эяку­ляции [Кушнев Ю. А., 1979] приме­няется электрофорез 1 % раствора ли­тия хлорида через верхнюю поверхность полового члена. Сеансы проводятся 1 — 2 раза в неделю в фиксированные дни, продолжительность не превышает 5 мин. Это объясняется тем, что литий обла­дает малой массой, легко проникает через клеточные мембраны, конкурентов при электрофорезе фактически для него не существует (так называемые парази­тарные ионы обладают большей массой и не успевают проникнуть в кожу при электрофорезе). При чрезмерном элект­рофорезе лития может быть выражен нежелательный очень глубокий седатив­ный эффект, на это следует обратить особое внимание. Всего проводится 5— 8 сеансов, увеличение числа фрикций наблюдается на 2—3-й неделе лечения. Иногда замечается небольшое ослабле­ние эрекции, в дальнейшем исчезающее. Этот способ лечения эффективен для па­циентов среднего возраста, обладающих средней половой конституцией.

При лечении депрессивных состоя­ний было отмечено, что некоторые три­циклические антидепрессанты могут вы­зывать затруднения эякуляции, это по­служило поводом для использования их для лечения преждевременной эяку­ляции.

В настоящее время с этой целью используются 2 препарата.

Кломипрамин (трициклический ан­тидепрессант) . Был предложен R. Porto (1978), согласно которому действие его заключается в блокаде а-адренергичес- ких рецепторов периферической нерв­ной системы, поэтому можно предпола­гать усиление парасимпатического ком­понента извержения семени. Эффект кломипрамина является незначитель­ным — проявляется менее чем у поло­вины больных. По-видимому, более глу­бокое изучение причин преждевремен­ной эякуляции, например выявления синдрома ЦПД (синдрома парацент­ральных долек) и других причин, могло бы привести к более высокой оценке предлагаемого препарата.

Имизин (мелипрамин) также отно­сится к трициклическим антидепрессан­там, обладает сопутствующим активи­рующим эффектом, которое проявляет­ся при лечении больных половыми рас­стройствами, у которых тревожная мни­тельность сочетается с малой подвиж­ностью и ослаблением либидо. В настоя­щее время имизин чаще применяется для лечения половых расстройств у па­циентов, находившихся на лечении по поводу алкоголизма, либо длительное время применявших метронидазол по другим причинам. Препарат применяет­ся на фоне лечения адаптогенами. Пред­вестником восстановления либидо могут оказаться эротические сновидения, по­явление спонтанных эрекций и т. д. В начале положительного эффекта при явном усилении полового влечения мо­жет оказаться несостоятельной эрек­ция, что потребует соответствующих мер воздействия. Назначать имизин следует уже при окрепшей эрекции, так как применение его в более ранние сро­ки, при ослабленной эрекции приводит к негативным результатам. Имизин дается по ¹/₂ таблетки 1 раз в день в те­чение недели, лечение должно прово­диться под наблюдением врача.

Секуринин — алкалоид, получаемый из травы секуринеги. В сексопатологии применяется при многих формах рас­стройств копулятивного цикла, в кото­рых преобладают расстройства эйкуля- ционной составляющей, повышает реф­лекторную возбудимость спинного моз­га. Назначается в конце лечения, когда реабилитирующие лекарства, адапто- гены оказали, свое действие. Приме­няется в виде таблеток по 0,002 г 2 раза в день в течение 3 нед либо в виде инъекций 0,2 % раствора по 1 мл через день в течение того же срока.

Перманентные формы преждевре­менной эякуляции воздействию секури- нина не поддаются.

Стрихнин — алкалоид семян чили­бухи, применяется для лечения прежде­временной эякуляции в течение послед­них десятилетий. По сравнению с секу- ринином может оказаться более эффек­тивным, так как обострение зрения, обо­няния, тактильных ощущений иногда

способствует усилению сексуального возбуждения, если оно по каким-либо причинам выражено недостаточно. При этом надо отметить, что стрихнин не вызывает либидо, а при некоторых об­стоятельствах его усиливает, поэтому может применяться для кратковремен­ной стимуляции полового поведения на фоне адаптогенной терапии или приема андрогенов. Назначается в виде табле­ток, пилюль, растворов для инъекций.

Резерпин — алкалоид, содержащий­ся в растении Rauwolfia serpentina, на­ходит в сексопатологии ограниченное применение, в основном для лечения преждевременного семяизвержения, обусловленного чрезмерным возбужде­нием при половом сближении. Назна­чается в таблетках по 0,00025 г (0,25 мг) за 2—3 ч до предполагаемого интим­ного сближения.

Для лечения преждевременной эяку­ляции существует много препаратов, оценка их действия, наряду с систем­ным анализом взаимоотношений со­ставляющих копулятивного цикла, про­изводится с учетом двуфазности эякуля­ции. В первой фазе — фазе выведения, когда происходит сокращение гладких мышц предстательной железы, семен­ных пузырьков, семявыводящих про­токов при одновременном замыкании внутреннего сфинктера,— действует симпатическая реакция, во второй фа­зе — выбрасывания — при сокращении поперечнополосатых мышц в основном проявляется парасимпатическая реак­ция. Например, при наличии жалоб на медленное истечение семени, если это не обусловлено органическими причи­нами, желательно назначение препара­тов, влияющих на парасимпатическую нервную систему.

Для лечения дисгармоний копуля­тивного цикла, связанных с эрек- ц и о н н о й составляющей, возможно применение следующих препаратов.

Прозерин относится к группе анти- холинэстеразных препаратов. Под влия­нием транквилизаторов-миорелаксан­тов возможно ослабление бульбо- и ишиокавернозных мышц, вследствие чего уменьшается устойчивость эреги­рованного полового члена. В такой ситуации возможно применение прозе- рина. По-видимому, также целесообраз­ным может оказаться и лечение этим препаратом сочетанных половых рас­стройств, когда замедление фазы вы­брасывания (медленное истечение се­мени) сопровождается плохой устойчи­востью эрегированного члена. Прозерин обладает сильной и обратимой анти- холинэстеразной активностью, следова­тельно, его можно назначать за 2—3 ч до предполагаемого полового акта по l¹∕2 таблетки (7,5 мг).

Галантамин. Также относится к группе антихолинэстеразных препара­тов, но, в отличие от прозерина, прони­кает через гематоэнцефалический барь­ер. Применяется при нарушении эрек- ционной составляющей у больных с остаточными явлениями расстройства мозгового кровообращения. Дозы га­лантамина устанавливаются индиви­дуально, лечение проводится под на­блюдением врача.

Тропафен относится к группе а-адре- ноблокаторов, вызывает уменьшение эффекта раздражения симпатических нервов, расширяет периферические со­суды. Применяется при нарушениях эрекции, вызванных, например, разви­вающимся эндартериитом. Оказывает­ся также полезным у пациентов с нару­шением обеих фаз эрекции — набуха­ния и отвердения (в конце курса адапто­ген ов) .

Дилминал — фермент поджелудоч­ной железы, содержит калликреин. Осо­бенностью данного препарата является то, что он может применяться одновре­менно с адаптогенами на протяжении всего их курса. Назначается при дли­тельно существующем расстройстве эрекции в обеих фазах. Препарат по показаниям аналогичен андеколину, оба они могут применяться при нару­шениях эрекции, когда предполагается трофическое изменение сосудов полово­го члена, которое может отмечаться при многих заболеваниях (склеродермия, болезнь Рейно, ретинопатии, мигрени И т. д).

Йохимбин является излюбленным препаратом для лечения расстройств эрекционной составляющей, добывает­

ся из коры дерева, растущего в Каме­руне. В экспериментах на животных выяснилось, что йохимбин селективно расширяет сосуды в так называемых спинальных центрах эрекции, обладает кумулятивным свойством.

Согласно нашему опыту, целесооб­разна следующая схема лечения йохим­бина гидрохлоридом: в течение 1-й не­дели принимается 1 таблетка (0,005 г) в день в вечернее время, во 2-ю неделю по 1 таблетке утром и вечером, в 3-ю — по 1 таблетке вечером. Таким образом, на курс расходуется 28 таблеток (0,14 г йохимбина).

Лечение следует проводить под конт­ролем анализов мочи, так как возможно развитие токсического нефрозонефрита. При положительном эффекте в 1-ю не­делю пациенты отмечают усиление спон­танной эрекции, а затем и адекватной. Некоторые больные жаловались на не­приятные ощущения тяжести в промеж­ности после эякуляции, исчезавшие после курса массажа предстательной железы.

Следует, однако, упомянуть о неже­лательности применения в лечебной практике кантаридина, который широко использовался в 30-х годах настоящего и в XVIIl—XIX столетиях.

В настоящее время намечается тен­денция к возвращению его в арсенал медикаментозных средств, как препа­рата, резко усиливающего эрекцию на­ряду с возрастающей интенсивностью полового влечения. Кантаридин добы­вался экстрагированием в спирте высу­шенных жучков (Littae Vesicutoriae). В начале прошлого века маркиз де Сад использовал его для отравления своих гостей, сладострастно наблюдая их смерть в сексуальном возбуждении. В настоящее время кантаридин для ле­чения половых расстройств не приме­няется ввиду значительного перекрытия его лечебной дозы токсической.

По замечанию Г. С. Васильченко (1978), эрекционная составляющая па­радоксальна в том, что она является самой лабильной и в то же время самой устойчивой составляющей. Лабиль­ность ее состоит в том, что она легко изменяется под воздействием разнооб­разных факторов, устойчивость — в том, что она сохраняется многие годы, начиная с первых месяцев жизни до глу­бокой старости. Это создает дополни­тельные трудности для ее коррекции.

Андрогены. К сожалению, мужские половые гормоны в настоящее время по­лучили незаслуженно широкое распро­странение в лечении функциональных половых расстройств не только у муж- * чин, но и у женщин. Причиной этого служит неточность знаний их фармако­логического действия. В нормальном со­стоянии свободного андрогена в крови мало — он находится в связанном со­стоянии. При искусственном увеличении его количества в крови он не успевает связываться с белками и активно дейст­вует на рецепторы андрогенов многих клеток организма. При этом возникает усиление витальности ощущений, на ко­роткое время либидо становится более интенсивным. В ответ на это воздейст­вие происходит дополнительная выра­ботка длительно существующих белков, связывающих андрогены.

После отмены андрогенов в плазме крови резко уменьшается содержание свободного естественного андрогена, что отражается на сперматогенезе. У та­ких пациентов могут наблюдаться пре­ходящие нарушения сперматогенеза (олигоспермии и др.), что может отра­зиться на их половом поведении. При­ходится признать, что вышеупомянутое увлечение андрогенами может оказать­ся вредным для пациентов.

В практике сексопатолога можно применять тестостерона пропионат, но не в виде длительного курсового лече­ния, а в использовании так называемых триггерных доз (trigger — англ, «крю­чок»). Нами назначается тестостерона пропионат во время курса адаптогенов пациентам, находившимся в течение про­должительного времени в ситуации пе­ренапряжения половой системы, напри­мер половой дисгармонии, вызванной наличием сильной половой конституции у жены и слабой — у мужа.

Назначаются инъекции 5 % масля­ного раствора тестостерона по 1 мл 2 раза в неделю в определенные дни и часы, например в понедельник и чет­

верг вечером. Лечение продолжается 2—3 нед, таким образом, пациент полу­чает 4—6 инъекций тестостерона про­пионата. Пролонгированные препараты в нашей практике употребляются очень редко. Чаще используются андрогены с выраженным анаболическим и слабым андрогенным эффектом.

Фенобилин (нероболил) назначается ' при коррекции эрекционной состав­ляющей у пациентов пожилого возраста в сочетании с лечебной физкультурой [Фролов Л. C., 1979], рассчитанной на улучшение кровообращения в малом та­зу, так как эрегированность полового члена зависит от динамики кровообра­щения в малом тазу.

При длительных половых расстройст­вах, которые также сопровождаются продолжительными стрессовыми реак­циями, целесообразно применять более выраженный анаболик — ретаболил, действие которого остается заметным в течение 3 нед, также сочетая с лечеб­ной физкультурой и увеличением коли­чества рыбных белков в пище.

В пожилом возрасте в качестве триг­герного препарата (метилтестостерона, тестостеронапропионата) более рацио­нально применять метиландростендиол. Таблетки дают сублингвально через день 2 раза в день в течение 2 нед, следовательно, в течение 2-недельного курса пациент получит 14 таблеток. В случае необходимости повторные кур­сы назначаются через 2—3 нед.

Кислота аденозинтрифосфорная (АТФ) находит широкое применение при ком­бинации с другими адаптогенами. АТФ может оберегать гипофизадреналовую систему от чрезмерного реагирования в стрессовых ситуациях вследствие ак­тивации обменных процессов в других тканях [Васильченко Г. C., 1983]. Курс лечения составляет 20 внутримышечных инъекций 1 % раствора натрия адено­зинфосфата по 1 мл ежедневно.

Кокарбоксилаза бывает полезной при ослаблении эрекции у больных с недо­статочностью коронарного кровообра­щения при комбинировании ее с ретабо- лилом и аевитом, которые следует да­вать 3-недельными курсами с 2-недель- ными перерывами.

Мазь гепариновая была предложена нами [Кушнев Ю. А., 1970] как подсоб­ное средство для лечения больных, тре­бующих коррекции эрекционной состав­ляющей, обладающих слабой половой конституцией. Мазь тонким слоем нано­сится на тело полового члена. При этом пациенты отмечают усиление прият­ности ощущения члена во влагалище, то же самое говорят и женщины, неко­торые из них заметили усиление оргаз­ма, вероятно, вследствие раздражения клиторных и влагалищных эрогенных зон гепарином и никотиновой кислотой, которые содержатся в этой мази.

Для пожилых людей оказывается по­лезной мазь, содержащая метилтесто­стерон(0,005 г на 1 г ланолинового крема), которая, также как и гепарино­вая, наносится на половой член непо­средственно перед началом интимного сближения.

На протяжении многих десятилетий для лечения преждевременной эякуля­ции использовалось смазывание семен­ного холмика (бугорка) 10—20 % раст­вором серебра нитрата. Эффект лечения был основан на том, что при воспалении семенного холмика усиливалось ощу­щение оргазма вследствие, вероятно, затруднения прохождения эякулята через суженные отверстия семявыбра- сывающих протоков. В настоящее вре­мя этот метод заменяется инстилля­циями в заднюю чать уретры слабых растворов серебра нитрата в возрастаю­щей концентрации (начиная от 0,1 % до 0,5 % — 1 % растворов. Процедуры делаются 2 раза в неделю, всего 5— 6 раз).

При назначении пациенту медикамен­тозной терапии надо глубоко вникать в патогенез его заболевания. Примером этому может служить следующее на­блюдение.

Больной M., 58 лет, врач, обратился по поводу исчезновения либо резкого ослабления эрекции непосредственно перед началом полового акта. Отмечал также урежение эякуляций: если около 10 лет тому назад половые акты были 3—4 раза в неделю, то в течение последнего года их число снизилось до 1 раза в месяц и меньше. Предпо­лагал, что это связано с возрастной инволю­цией. Одновременно отмечал «усиление и расши­рение полового влечения». Увеличилось эроти­

ческое внимание к окружающим женщинам, появились внебрачные связи.

Вскоре по собственной инициативе явилась его супруга и сообщила, что перед началом поло­вого акта на протяжении многих лет он тща­тельно ее обнюхивал, и она видела быстрое и сильное напряжение его полового члена, после этого был продолжительный в течение нескольких десятков минут половой акт. За последний год она заметила угасание полового возбуждения супруга перед началом полового акта, хотя так же как и раньше перед началом интимного сбли­жения продолжал ее обнюхивать. При объектив­ном исследовании установлено, что М. относится к сильной половой конституции, спокоен, уравно­вешен, каких-либо заболеваний не обнаружено.

Было выяснено, что начало полового расстрой­ства совпало с началом климактерического пе­риода его жены, который практически ее не бес­покоил. При опросе М. обнаружилось то, что он скрывал ранее: при обнюхивании он испытывал ощущение своеобразного, очень приятного, воз­буждающего запаха тела жены, особенно выра­женного в межменструальный период. C наступле­нием менопаузы она этот запах утратила.

После этого прояснения супруге было рекомен­довано умащивать тело перед началом интимного сближения мазями, содержащими мускус либо амбру, либо какой-либо другой экзальтолид. В ре­зультате половая активность супруга значитель­но улучшилась, по ее словам, «мне удается в какой-то мере управлять его сексуальностью — если не расположена к половому акту, то умащи­вание не провожу».

В заключение следует указать на то, что применяемая для лечения половых расстройств медикаментозная терапия может вызвать ряд болезненных явле­ний, также связанных с половым пове­дением пациента. Отсюда требуются очень большая осторожность и умение наблюдать, чтобы своевременно пред­отвратить нежелательные последствия.

Зарубежная фармакология периоди­чески выпускает патентованные комби­нированные препараты для лечения им­потенции, содержащие в основном опи­санные выше лекарственные вещества. Их отличает значительное преоблада­ние гормональных компонентов. В лите­ратуре приводятся данные ряда авторов об эффективности этих препаратов. Не исключается и психотерапевтическое влияние каждого нового лекарственного вещества, появляющегося для лечения половых расстройств.