Глава 13 ПСИХОТЕРАПИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ СЕКСУАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ У МУЖЧИН

Психотерапия сексуальных расст­ройств — это комплексная личностная психотерапия, охватывающая созна­тельные и бессознательные уровни лич­ности, систему взаимоотношений сек­суальных партнеров.

Жены больных могут быть источни­ком их сексуальных проблем и срывов. Наблюдается и обратная картина — болезненные состояния женщин яв­ляются следствием сексуальной патоло­гии их мужей. В первом случае мы видим психическую травматизацию, идущую со стороны жены. Эта травма- тизация связана с отрицательным воз­действием ее на мужа в широком смыс­ле слова (агрессивность, претенциоз­ность, ригидность жены, борьба за ли­дерство, антагонизм социальных ролей и т. д.) и в узком (сексуальная неудов­летворенность, крайне узкий диапазон приемлемости, упреки, конфликты во время сексуального общения и пр.). Распространены ложные взгляды на по­ведение женщины в ситуации полового общения (пассивность женщины, отри­цание необходимости взаимопонимания партнеров).

Отрицательное влияние сексуальной недостаточности мужа на состояние жены также бывает нередко. Оно про­является возникновением у нее истери­ческих реакций, расстройств сна, голов­ных болей и т. д.

Возникает вопрос об особенностях врача-психотерапевта и медицинского психолога, работающих с супружески­ми парами и в области психотерапии и психологической коррекции мужских сексуальных расстройств.

При сексуальных дисгармониях, по нашим наблюдениям [Либих С. C., 1982, 1986], эффективнее психотерапия, проводимая врачом-мужчиной, если основные жалобы исходят от женщины, и психотерапия, проводимая врачом- женщиной, если основные нарушения имеются у мужчины. При клинически выраженных формах сексуальных нару­шений, связанных с физиологическими причинами, эффективнее, по-видимому,

врач одноименного пола. Что касается возраста, то, согласно социометричес­кому исследованию, большинство боль­ных выбирают врачей от 35 до 50 лет. Мотивы такого выбора в целом понят­ны. Слишком молодой врач субъективно воспринимается сексологическим боль­ным как не сочувствующий его пробле­мам в связи с собственными сексуаль­ными успехами. Пожилой врач (старше 50 лет) воспринимается либо как сам «проблемный» в сексуальной жизни, ли­бо как «отставший от жизни», «старо­модный». Основными качествами сексо­патолога признавалась открытость и до­ступность врача, его искренность и под­линность.

Работа врача-психотерапевта и пси­холога с супружеской парой проводится различным образом. Это — беседы с обоими супругами одновременно, раз­дельные беседы с последующей общей беседой («стереоскопическая техни­ка»), работа с группами мужей и груп­пами жен («бифокальная психотера­пия»)! В современной психотерапии ведущим звеном является не техничес­кий прием или методика лечебного воз­действия, а содержание психотерапии, обоснованное клинически и психоло­гически.

До сих пор среди части больных, осо­бенно отличающихся чертами тревож­ности, мнительности, ипохондричности, сохраняется опасение вредных послед­ствий мастурбации. Так как уже дока­зано отсутствие связи мастурбации с грубыми расстройствами: психозами, импотенцией, выраженными невроза­ми — эти опасения приобретают все бо­лее утонченный и одновременно рас­плывчатый характер. Боятся развития замкнутости, отгороженности от жен­щин, неэстетичности мастурбации, от­влечения от активной деятельности и т. д. Содержание психотерапевтичес-

¹Предложена австрийским психотерапевтом R. Schindler.

кой беседы сводится к развенчанию этих представлений, указанию на то, что если и имеются такие черты характера, то именно они предшествовали периоду мастурбации у данного человека, а не появились вследствие ее. Дается также разъяснение физиологических механиз­мов мастурбации, в том числе и защит­ных (рефрактерная фаза), препятст­вующих перенапряжению, обеспечиваю­щих полноценный отдых и нормальную работу нервных центров.

Большое внимание уделяется отноше­нию больного к половой функции вообще. Нами [Либих С. C., 1969] была предло­жена ценностная шкала сексуальной деятельности человека, которая состояла из четырех уровней — абсолютная, вы­сокая, средняя и низкая ценность поло­вой функции. Понятно, что реакция на сексуальное нарушение будет различ­ной в соответствии с этими уровнями. Также различной будет и степень со­циальной дезадаптации. Если при низ­кой и средней ценности половой функ­ции социальная дезадаптация не выхо­дит за рамки семейных взаимоотноше­ний, то при высокой и абсолютной цен­ности она генерализуется и охватывает практически все отношения и интересы личности (производственные, учебные, бытовые и др.). Ценностная ориента­ция определяет степень и глубину самой дезадаптации, выраженность невроти­ческого компонента, «внутреннюю кар­тину болезни», установку на лечение, отношение к различным лекарствам и методикам лечения.

Сбор современного сексологического анамнеза принципиально должен быть перестроен. Он должен перестать носить бесстрастный схематический характер. Во время расспроса больного работают по меньшей мере 3 психотерапевтических механизма: катарсис (т. е. отреагиро­вание, эмоциональная разрядка — очи­щение), повторный — просмотр вместе с врачом закономерностей возникнове­ния и развития заболевания и действие непосредственного контакта с врачом, носящего часто более глубокий харак­тер, чем это представлялось ранее.

Детальный анамнез необходим также для получения содержательного мате­

риала, который ложится в основу психо­терапии и тщательно анализируется.

Достаточное внимание следует уде­лить детству больного, взаимоотноше­ниям его родителей и контакту ребенка с ними. Надо проследить постепенное формирование образа лиц противопо­ложного пола и отметить гомосексуаль­ные проявления в подростковом пе­риоде (даже самые легкие), если они имели место. Тактично выявляются сек­суальные травмы и переживания более общего плана, относящиеся к самоут­верждению и взаимоотношениям с ли­цами противоположного пола. Разум­ной критике подвергаются как механи- чески-потребительские представления о половой жизни, так и оторванные от жизни абстрактно-философские по­строения. Страх перед женщиной (гине- фобия) включается в структуру близких к нему страхов (боязнь покраснеть в об­ществе, боязнь чужого взгляда), затем образуется страх перед половым актом (коитофобия) и синдром тревожного ожидания неудачи. Профилактика всех этих патологических состояний состав­ляет существенный раздел полового вос­питания. Принцип заключается в том, что, с одной стороны, юноши и девушки (и ранее — мальчики и девочки) долж­ны воспитываться с целью сохранения и развития у них мужественности и жен­ственности, а не создания усредненного психологического типа без половых раз­личий; с другой стороны, воспитание должно быть лишено черт ханжества, провинциализма и мещанства, которые часто еще проявляются в виде запрет­ного отношения к сексуальным проб­лемам.

В периоде детства и полового созре­вания изучаются особенности воспита­ния, формирования идеала женщины, отношение к половой жизни, ее ценност­ное значение. Изучаются и особенности неосознаваемых (бессознательных) психических процессов, включая меха­низмы установки и идентификации. Трактовка этого материала дается не в плане одностороннего «пансексуализ­ма» (3. Фрейд), а в плане «реального анализа» всех событий жизни, включая сексуальные травмы.

Анамнез сочетается с выслушиванием больного и с чтением его записей, днев­ников, биографии и т. д. Выслушивание больного приводит к некоторому облег­чению его состояния (катарсис). Важна и другая сторона — повторный про­смотр больным своей жизни, оценка и лучшее осознавание сложившейся ситуации, повышение критического уровня при анализе своего сексуаль­ного поведения, а также особенностей взаимоотношений с сексуальным парт­нером. Г. С. Васильченко (1978) под­черкивает рекреационную и прокреа- ционную роль сексуальной функции. Следовательно, с точки зрения прокреа- ции на сексуальное расстройство по- разному будет смотреть человек, имею­щий детей и не имеющий их. Что касает­ся рекреационной стороны половой жиз­ни, то ее нарушение будет различно восприниматься человеком, способным к сублимации (творчество, обществен­ная деятельность, широкие интересы) и не способным к ней. Способность к по­ловой жизни есть один из мощных спо­собов самоутверждения личности. По­нятие самоутверждения, будучи со­циально-психологическим, относится как к прокреации, так и к рекреации. Поло­вое расстройство часто воспринимается как унижение, умаление личности, по­стоянно действующий фрустрирую- щий ^[IV]агент. Постепенное развенчание максималистских требований в сек- сульной деятельности, особенно у мо­лодых партнеров, составляет важный компонент психотерапевтической бе­седы. С. И. Констрорум (1935) указы­вает на то, что нет ни одного мужчины, который в течение своей половой жизни не потерпел хотя бы одного фиаско. Сексуальная функция может временно нарушаться так же, как нарушается функция желудочно-кишечного тракта и т.

Ввиду крайне малой осведомленности большинства партнеров об особен­

ностях половой жизни («дефицит ин­формации», по П. В. Симонову) значи­тельное место в психотерапевтических беседах уделяется этим вопросам. Осо­бенно важны правильное освещение вопроса о мастурбации, решительное развенчание «концепции» функциональ­ной спинальной импотенции, обучение правильному проведению предваритель­ного периода. По нашим данным, до 60 % мужей не проводят развернутого предварительного периода ласк. Это приводит к большому числу сексуаль­ных дисгармоний, аноргазмии жен­щины. Говоря о технике половой жизни, мы подчеркиваем необходимость знания ее основ, но указываем на то, что прин­ципиальным положением является соче­тание техники как формы воздействия с глубоко психологически обоснован­ным содержанием этих воздействий. Половое возбуждение женщины в зна­чительной степени зависит от содержа­тельно-личностной стороны взаимоот­ношений партнеров в подготовительном периоде.

Если сексуальное расстройство яв­ляется синдромом какого-либо невроза, то психотерапия должна строиться с уче­том особенностей невротического конф­ликта. Так, половая холодность при неврозе навязчивых состояний часто обусловлена внутриличностным конф­ликтом (например, между влечением и запретом этого влечения), а при исте­рии — отрицательным отношением к сексуальному партнеру, что не в полной мере осознается самой больной. Ваги­низм может быть следствием как агрес­сии, грубости мужа, так и его неопыт­ности, робости, половой слабости.

Психотерапевтическая индивидуаль­ная беседа делится по своему содержа­нию на разъяснение, убеждение, обуче­ние, воспитание и перевоспитание. Гра­ницы между ними условны. В зависи­мости от активности врача, стиля его работы можно говорить о директивной и недирективной психотерапии. Мы не считаем, что один из этих видов яв­ляется всегда более предпочтительным. Короткое, директивное завершение воз­действия врача является полезным при инфантильно-эгоцентрической установ­ке больного или при необходимости укрепить «вертикальные» межличност­ные связи больного. Врач в таком слу­чае выступает как отец, наставник, ли­дер. При наличии конфликта в системе «горизонтальных» взаимоотношений больных более подходит недирективная психотерапия, в которой врач высту­пает скорее в образе (роли) друга, собе­седника, внимательного слушателя. Однако директивность и недиректив­ность определяются, в первую очередь, не внешними приемами психотерапии, а самой сутью ее содержания.

Содержание психотерапии много­образно. При сексуальных дисгармо­ниях следует постепенно привести парт­неров к твердому убеждению в том, что их расстройство психогенно. Большин­ство больных, обдумывая свою болезнь (концепция болезни), обычно ищут со­матогенные ее причины. Часто бывает фиксация на местных ощущениях, что приводит к мысли о локальных наруше­ниях. Таким образом, общая направлен­ность убеждения идет от местного к об­щему, от самотогенного к психогенному. Следующим моментом является убеж­дение больных в обратимости наруше­ния, в возможности полного восстанов­ления той или иной функции, несмотря на длительный срок ее нарушения. Пре­одолевается мнение об исключитель­ности, сугубой индивидуальности того или иного расстройства (лучше в группе).

В процессе семейной психотерапии проводится изучение взаимоотношений мужа и жены. При этом некоторую роль могут сыграть социально-психологичес­кие методики исследования. Полезны элементы игровой психотерапии (психо­драмы) с супружеской парой..

Существенным является вопрос об анализе переживаний партнеров. Психо­анализ 3. Фрейда в его классической форме имеет недостатки, на которые указывалось в литературе. Мы являем­ся сторонниками «реального анализа», т. е. исследования реальных пережива­ний и конфликтов больных, фактов их жизни, имея в виду, что значение этих фактов для развития срыва половой жизни может не осознаваться. Полезно

также изучение сновидений, так как их содержание отражает жизненные конф­ликты и тенденции личности (например, скрытый гомосексуализм, половая не­удовлетворенность и пр.). Полезно ис­пользование прожективных психологи­ческих методик для раскрытия пережи­ваний больных и их связи с реальными событиями и обстоятельствами жизни.

Если сексуальное расстройство муж­чины не относится к дисгармонии и неврозам, т. е. имеет не психогенный характер, то место, объем и значение психотерапии меняются. Она уж не мо­жет претендовать на ведущую, патоге­нетическую роль в лечебном комплексе. Однако проведение ее остается важным. Она направлена на отношение больного к своей болезни, на «внутреннюю кар­тину болезни», является необходимой частью социально-психологической реа­билитации больного.

Надо и в условиях выраженного сек­суального расстройства сохранить лич­ность больного, ограничить круг его переживаний, не дать возможности сексуальной дезадаптации перейти на другие личностные отношения. Важны­ми задачами являются поддержание надежды на улучшение сексуальной функции, обучение альтернативным способам половой жизни (петтинг, эрек- торотерапия и т. д.).

ОСНОВНЫЕ МЕТОДИКИ ПСИХОТЕРАПИИ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СЕКСУАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВАХ

Личностно-ориентированная (патоге­нетическая) психотерапия. Зарубеж­ными аналогами этой методики являют­ся психоанализ, реконструктивная пси­хотерапия. Методика направлена на изучение и вскрытие неосознаваемого конфликта, других причин сексуального расстройства и полное осознание их самим больным. После этого проводится «изменение отношений» личности боль­ного, т. е. работа с его ценностными ориентациями. Ввиду того, что кон­фликт всегда связан с системой цен­ностей человека, предполагается, что после завершения этой работы личность будет более гибкой, пластичной, богатой и ей легче будет компенсировать кон­фликтные ситуации, избегать их, пра­вильнее разрешать и т. д.

Личностно-ориентированная психоте­рапия требует много времени и может быть применена далеко не в каждом случае. Она также бесполезна при не­психогенных формах сексуальных рас­стройств у мужчины.

Установлено, что отсутствие полно­ценной информации о характере и прогнозе заболевания отрицательно влияет на больных, особенно когда это заболевание влияет на их ценностные отношения. Именно такими заболева­ниями являются сексуальные расстрой­ства, поэтому разъяснение их обрати­мости, механизмов развития, правиль­ного отношения к заболеванию на его различных этапах является обязатель­ным для снятия стресса. В то же время объем этой информации и способ ее по­дачи, конечно, различны. Надо помнить, что в ходе разъяснения, особенно фи­зиологических механизмов половой функции, у тревожного больного могут возникать новые опасения, новые во­просы и невротические фиксации.

Одной из проверенных тем врачебных разъяснений при сексуальном расстрой­стве является приравнивание сексуаль­ного расстройства к обычным сомати­ческим недомоганиям и болезням, из­вестным большинству людей. Пациенту указывается, что если он разумно отно­сится к инфекционным заболеваниям, к заболеваниям желудка или к аллерги­ческим состояниям, то примерно так же он должен относиться и к сексуальным расстройствам, которые могут возни­кать под влиянием разных причин и, следовательно, представляют собой обычное явление. Обычно цитируется известное высказывание о том, что нет ни одного мужчины, который хотя бы раз в жизни не потерпел сексуальное фиаско.

Это так же естественно, как, на­пример, приступ стенокардии у пожи­лого человека, приступ мигрени и т. д.

В ходе индивидуальных психотера­певтических бесед затрагивается вопрос и о лекарственном лечении сексуальных расстройств с учетом имеющейся уста­новки больного на те или другие ле­карственные препараты. Присоединение суггестивного компонента к этим разъ­яснениям значительно усиливает дейст­венность соответствующих лекарств.

В ходе психотерапевтических бесед даются советы по рациональному ис­пользованию техники половой жизни, разъясняются особенности женской сек­суальности, которые для мужчин до сих пор представляют в известной степени загадку. В ходе бесед развенчиваются многие устаревшие взгляды на при­чины сексуальных расстройств у муж­чины (мастурбация, так называемые по­ловые излишества, элементы петтинга и т. д.) и, наоборот, подчеркивается высокое значение для происхождения сексуальных расстройств мужчины та­ких факторов, как алкоголь, наркотики, курение и недостатки полового воспи­тания. Конечно, работая со взрослым мужчиной, зачастую приходится пере­страивать те его позиции, которые яв­ляются следствием неправильного поло­вого воспитания или его отсутствия.

Внушение в гипнотическом состоянии (гипносуггестивная психотерапия). По современным представлениям, само гипнотическое состояние является лишь фоном для лечебных словесных внуше­ний. Таким образом, центр тяжести пе­реносится на содержание этих внуше­ний. Само же содержание вырисовы­вается в полной мере после тщатель­ного ознакомления со всеми особен­ностями заболевания и личности боль­ного. Поэтому, естественно, сеанс гип- носуггестивной терапии следует за психотерапевтической беседой и часто объединяется с нею.

В настоящее время в технике гипно- суггестивной терапии преобладают мо­тивированные (объяснительные) вну­шения. Таким образом, каждая фор­мула внушения кратко объясняется и подкрепляется материалом предыдущей психотерапевтической беседы.

При планировании гипносуггестивной терапии надо отдавать себе полный от­чет о характере имеющегося расстрой­ства. Если это расстройство имеет пол­ностью психогенный характер и воз­никло сравнительно недавно реактивным путем, то можно попытаться довольно активно внушать скорейшее выздоров­ление, мобилизовать необходимые функ­ции полового аппарата мужчины, дейст­вуя в известной степени «напролом».

Однако чаще имеет место фиксация сексуального расстройства, причем до­вольно стойкая. Этой фиксации способ­ствует, с одной стороны, сама ценность имеющегося расстройства, а с другой стороны — серия дальнейших неудач, которые имели место у данного боль­ного. Хотя эти дальнейшие неудачи часто вызваны страхом и тревожным ожиданием, они в сознании больного относятся к самому заболеванию как та­ковому. В результате получается по­рочный круг. C одной стороны, имевшая место неудача вызывает страх и тре­вогу, с другой — страх и тревога спо­собствуют закреплению и дальнейшему углублению неудачи. В этом случае внушение в гипнозе направляется на разрыв этого порочного круга, на изме­нение отношения пациента к неудачам, на создание благоприятной атмосферы перед половым актом.

Гипносуггестивная терапия, как и все другие виды психотерапии, может при­меняться и при непсихогенных рас­стройствах половой сферы. Но в этом случае врач должен особенно подробно продумать те цели и задачи, которые могут быть решены этим методом. Ими могут быть, во-первых, снятие невроти­ческих наслоений на основное заболева­ние, во-вторых, создание спокойно-вы­жидательного отношения в период про­ведения медикаментозного или иного лечения, в-третьих, возможное пониже­ние ценности половой жизни, по край­ней мере, в данный момент, содей­ствие сублимации, т. е. переключению на другие эмоциональные каналы.

Содержание гипнотических внушений должно быть достаточно широким, оно включает в себя не только узко направ­ленные лечебные внушения по поводу сексуального расстройства. Внушаются хорошее настроение, достаточно высо­

кая самооценка, свобода и непринуж­денность в общении с женщиной, уве­ренность в себе и т. д. Наконец, при помощи внушения в гипнозе можно уси­лить воздействие лекарств и физиоте­рапевтических процедур, применяемых при лечении.

Аутогенная тренировка. Этим терми­ном в обобщенной форме называют раз­личные методики аутопсихотерапии и саморегуляции, которые могут приме­няться для лечения сексуальных рас­стройств у мужчин. Кроме собственно аутогенной тренировки, сюда относятся последовательная мышечая релаксация по Джейкобсону, направленная органо­тренировка по Клюмбису и Клейнзорге, комплексный курс по Г. С. Беляеву и др. В нашей стране проблемами лечения аутогенной тренировкой сексуальных расстройств занимался В. В. Андриа­нов.

Аутогенная тренировка будучи много­мерной методикой, влияющей на чело­века на разных уровнях регуляции, мо­жет применяться для решения самых разных проблем мужской сексологии. Первая ступень аутогенной тренировки способствует созданию наиболее адек­ватного эмоционального состояния па­циента перед встречей с женщиной. Уже неоднократно отмечалось, что ситуация такой встречи может осложняться раз­личными стрессами: озабоченностью, снижением настроения, страхом, трево­гой, ожиданием неудачи и т. д. Прямые самовнушения по отношению к этим стрессам могут привести к обратным результатам, а именно — к фиксации пациента на этих состояниях. Аутоген­ная тренировка первой ступени, не бу­дучи направлена на конкретные форму­лировки против этих стрессов, создает общее эмоциональное благополучие, способствует общению мужчины с жен­щиной, правильному сексуальному по­ведению. Полезно включение в первую ступень расширенной формулы покоя.

Последовательная мышечная релак­сация дает возможность управлять своей эмоциональностью, что может быть полезным у лиц, страдающих преждевременной эякуляцией. Что ка­сается направленной органотренировки, то среди специальных групп, которые комплектуются по анатомо-физиологи­ческому принципу, группа «сексуаль­ные расстройства» занимает видное место. Воздейстие осуществляется как при помощи словесных формул самовну­шения, так и путем представлений и об­разов. При каждом синдроме набор формул особый. При первичном гипо- эрекционном синдроме формулы само­внушения направлены на улучшение кровообращения в органах малого таза, нижних конечностях и специально поло­вых органах. Представления при этом могут быть разнообразными, но чаще всего они сводятся к представлениям тепла, жира, «горячей волны» в соот­ветствующих группах мышц и в кавер­нозных телах полового члена.

Упражнения по типу «астено-гипото- нической» группы (ощущения про­хлады, познабливания в спине, пояс­нице, промежности), расширенная фор­мула покоя, снижая излишне сильное половое возбуждение, полезны при вто­ричном гипоэрекционном синдроме (преждевременная эякуляция).

Комплексный курс обычно включает в себя элементы нескольких методик аутогенной тренировки. Это — базис­ные упражнения первой ступени, ло­кальные упражнения методом направ­ленной органотренировки (самовнуше­ние и представление) и элементы вто­рой ступени аутогенной тренировки.

Вторая ступень аутогенной трени­ровки — это набор упражнений, на­правленный на моделирование эмоций, на перестройку личности, на самовоспи­тание. Уже первые упражнения второй ступени по воспроизведению во внутрен­нем поле зрения соответствующих цве­тов могут быть использованы в сексо­логии для усиления и коррекции поло­вого влечения и возбуждения. Здесь весьма полезна совместная работа с психологом, особенно с применением теста Люшера. Последующие упражне­ния, приспособленные к решению сек­сологических задач, способствуют мо­делированию образа идеального сек­суального партнера. Это также стиму­лирует половое влечение и, кроме того, может способствовать переориентации

пациента с одного образа на другой, например при лечении нажитого гомо­сексуализма. В этом случае путем упражнений второй ступени вначале вы­рабатывается нейтральное отношение к однополому образу, а затем рекон­струируется образ противоположного пола [Голанд Я. Г., 1979].

Аутогенная тренировка применяется также для лечения сексуальных рас­стройств у женщин. Хотя данное руко­водство посвящено сексологическим проблемам мужчин, следует отметить, что сексуальные расстройства у жен­щин могут быть причинами таковых у мужчин или их следствиями. Поэтому кратко укажем на то, что аутогенная тренировка с успехом применяется для лечения женской аноргазмии, ваги­низма и алгического синдрома. В то же время аутогенная тренировка неэффек­тивна для лечения нимфомании. Ауто­генная тренировка второй ступени дает поток ассоциативных образов и пред­ставлений, которые могут дать динами­ческий психологический материал о не­осознаваемых причинах сексуального расстройства. Этот материал может быть подвергнут анализу, интерпрета­ции. Могут быть вскрыты такие причины женской аноргазмии, как отрицательное отношение к партнеру, тот или иной страх, возникший в детстве или под­ростковом периоде и т. д. Кроме того, само появление этих образов и пред­ставлений ведет к отреагированию и об­легчению эмоционального напряжения.

Аутогенная тренировка в виде как методики Шультца, так и направленной органотренировки, с успехом приме­няется для лечения вагинизма, который, в свою очередь, может быть причиной мужских сексуальных расстройств, по­ловой слабости и страха перед половым сношением.

Групповая психотерапия. Групповая психотерапия — специфический метод лечебного воздействия. При ней возни­кают новые лечебные факторы, а имен­но — взаимовлияние больных друг на друга. Возникает вопрос: в какой мере возможно проведение групповой дис­куссии больных об их половых пробле­мах?

Исходя из принципиального положе­ния о том, что половая функция и ее нарушения не являются изолированны­ми в человеческом организме, а вы­ступают в качестве части всей системы жизнедеятельности человека, мы счи­таем, что и групповые беседы должны посвящаться широкому кругу проблем больных — социальных, физиологичес­ких, гигиенических, при этом сексуаль­ные проблемы рассматриваются всегда в контексте всей жизни человека. Это способствует нормализации отношения личности больных к нарушению сек­суальной сферы. Второе, на что следует обратить внимание,— это возможность закрытого обсуждения, так называемое анонимное обсуждение, при котором разбираются истории болезни выписав­шихся больных или больных, давно окончивших лечение. Принцип «психо­терапевтического зеркала» заключается в том, что врач ведет обсуждение таким образом, что каждый больной и каждая пара могут «увидеть» свои проблемы в этой анонимной «модели», выслушать мнение других членов группы, принять участие в дискуссии, оставаясь не­раскрытыми другими участниками. На определенном этапе некоторые больные начинают рассказывать о себе открыто. В таком случае проводится обсуждение и чисто сексологических проблем. Зада­ча состоит в том, чтобы это происходило спонтанно, совершенно добровольно и сочеталось с коррекцией позиций боль­ного со стороны других членов группы.

Особенно важное значение имеет психотерапия супружеской пары. От­дельные беседы с мужем и женой по­казывают степень различия их точек зрения, а последующая совместная бе­седа дает возможность сблизить их взгляды (стереоскопическая техника).

Сексологический тренинг. Само поня­тие тренинга в данном контексте еще от­носительно недавно вызывало протесты. Представлялось социально и этически невозможным осуществление тренинга в области половой жизни.

Первые работы в этом направлении появились в 60-х годах в США (W. Masters и V. Johnson). Методика, применяемая ими, и до сих пор не

может быть полностью принята в связи с различием наших этических позиций (использование указанными авторами проституток, добровольцев и т. д). Од­нако критика конкретной организации этой работы не означает, что сам прин­цип тренинга не пригоден для решения сексологических проблем. В последнее время много ценного в этот метод лече­ния внес чехословацкий исследователь С. Кратохвил.

Для условий, существующих в нашей стране, сексологический тренинг может быть осуществлен следующим образом. Во-первых, такой тренинг целесообраз­но осуществлять только в супружеских парах, добровольно, после того, как муж и жена примут осознанное решение пройти курс обучения. Во-вторых, само обучение носит очно-заочный характер, т. е. непосредственные упражнения по сексуальному общению выполняются супругами дома (у W. Masters и V. Johnson сексуальные пары трениро­вались непосредственно в консуль­тации) .

Курс обучения начинается с одной или нескольких бесед, в которых под­робно рассказывается о половой жизни как с физиологической, так и особенно с социально-психологической точек зре­ния. Приводятся многочисленные при­меры, в том числе примеры супружеских ошибок. Это способствует тому, что кон­сультируемые как бы узнают самих себя в этих примерах, отмечают совпадения своих ошибок и неправильных реакций с теми, о которых рассказывает врач. Эта идентификация создает необходи­мое доверие к врачу, способствует пре­одолению психологического барьера, откровенности супружеской пары. Вы­рабатывается определенный довери­тельный стиль разговора на сексоло­гические темы, о котором в свое время говорил известный психотерапевт Н. В. Иванов.

В дальнейшем обучении строго со­блюдается принцип постепенности и по­следовательности, необходимо также убедить больного в том, что сексуальное общение неразрывно связано с чело­веческим общением вообще. Даются за­дания на дом по развитию взаимной наблюдательности. Подмечаются оттен­ки эмоционального состояния обоих партнеров. Развивается способность парт­неров к взаимопониманию. Позже дают­ся советы о проведении необходимых ласк. При этом мужа и жену знакомят со всеми данными об эрогенных зонах и дают задание выявить наиболее эф­фективные эрогенные зоны, определить последовательность воздействия на них, уточнить границы диапазона приемле­мости ласк. Параллельно с этим выяв­ляется наиболее подходящее ролевое поведение. Все эти упражнения (они могут длиться от нескольких недель до нескольких месяцев) способны резко повысить эффективность подготови­тельного периода. Отдельно жёнщине рекомендуется прекратить имитацию полового возбуждения, если она имеет место; разъясняется высокая польза от­кровенности, открытости, тактичного информирования мужа о своем истин­ном состоянии. О всех достижениях и неудачах, которые имеют место при вы­полнении упражнений в домашних усло­виях, муж и жена откровенно расска­зывают врачу. C врачом проводится разбор ошибок и неудач, проводится необходимая коррекция. После этого приступают к тренировке различных сторон полового акта (выбор позиций, улучшение и обогащение фрикционного периода и т. д.). Эта тренировка может касаться главным образом физиологи­ческих, психологических или техничес­ких аспектов.

В настоящее время некоторые труд­ности при обучении возникают в связи с отсутствием иллюстративных мате­риалов обучения высокого качества. Пациентам необходимы схемы, черте­жи, которые бы наглядно представляли технические и физиологические законо­мерности половой жизни. Таких мате­риалов пока нет, хотя польза их не­сомненна.

Полный курс обучения длится обыч­но несколько месяцев (примерно около полугода). Опрос пациентов, прошед­ших такой курс, показывает, что уро­вень половой жизни, на котором они на­ходятся, существенно возрастает. При этом в отличие от американской мето­

дики обучения возрастает не просто тех­ническая оснащенность партнеров, но значительно расширяются и углубляют­ся возможности личностного общения, что придает половой жизни более гар­монический характер.

Поведенческая психотерапия. Близ­ко к вышеописанной методике находит­ся поведенческая психотерапия. Пове­денческая психотерапия, как и обуче­ние, не занимается анализом проблем, возникших давно (например, в детстве или подростковом периоде). Она отно­сится к группе психотерапевтических методик типа «здесь и теперь». Другое качество поведенческой психотерапии — ее относительная краткосрочность и, следовательно, интенсивность. Одна из первых задач поведенческой психотера­пии — это слом отрицательных послед­ствий плохого полового воспитания, слом психологических барьеров при об­щении с лицом другого пола, выявле­ние своего подлинного, присущего имен­но себе, сексуального поведения. Здесь могут помочь элементы игровой психо­терапии, психодрамы.

Основной принцип поведенческой психотерапии — это подкрепление пра­вильного, адекватного поведения поло­жительными стимулами и затормажива­ние неправильных, неудачных образцов поведения негативными воздействиями. Кроме того, в рамках поведенческой психотерапии проводится постепенное приучение человека к определенным си­туациям, первоначально носящим для него болезненный, стрессовый характер. При этом происходит эмоциональное выравнивание, теряется компонент страха и тревоги.

Поведенческая психотерапия может выполняться как врачом по отношению к супружеской паре, так и самими супругами по отношению друг к другу. Последнее направление представляется более важным. По сути дела, во многих случаях сексуальные дисгармонии мо­гут быть корригированы как бы взаим­ной поведенческой психотерапией парт­неров непосредственно во время сек­суального общения. Вместо отрицатель­ного отношения друг к другу или, в луч­шем случае, нейтрального выжидания, которое носит враждебный характер, партнеры взаимно стимулируют друг друга к наиболее правильной и эффек­тивной тактике.

Лечебный петтинг — методика пси­хотерапии. В главе «Физиология и пси­хология полового акта» говорилось о петтинге, который сравнительно недав­но огульно осуждался как безнравст­венное занятие некоторых групп моло­дежи, особенно в зарубежных странах. Однако в настоящее время к изучению петтинга подходят более серьезно, рас­сматривая его как один из эквивалентов полового акта, как нормальную форму половой жизни. Подчеркивают разные функции петтинга: сохранение анатоми­ческой девственности, предохранение от беременности, профилактику венери­ческих болезней, рекреационную функ­цию. Но наиболее важной, по нашему мнению, является пятая функция — лечебно-восстановительная. Лечебному петтингу, по-видимому, принадлежит большое будущее. Возможно, что будет полностью снята проблема психогенной импотенции и в значительной степени решена проблема других ее форм. Речь идет о перемещении психологических акцентов, которые сформировались в обществе по отношению к различным компонентам полового функционирова­ния.

Исторически дело сложилось таким образом, что эрекция получила чрез­мерно большое, категорическое значе­ние. Из вспомогательного технического приема эрекция превратилась в своеоб­разный показатель качества всего поло­вого акта. Между тем главным физиоло­гическим показателем полового акта яв­ляется физиологический оргазм, а пси­хологическим — высокий уровень эмо­ционального общения, находящий свое высшее проявление в психоэмоциональ­ном оргазме. Поэтому возникла психо­терапевтическая идея снизить значение эрекции, переключить партнеров на вре­менные обходные (коллатеральные) пу­ти, подобно тому, как во время сложных операций на сердце сосуды переклю­чаются на искусственное кровообраще­ние. Практически методика сводится к следующему.

Во время первой беседы с партне­рами (раздельные беседы) их подробно расспрашивают о том, что бы они хотели получить от половой жизни. Партнерам предлагается заполнить соответствую­щий опросник, изложив все свои по­требности и претензии C возможной пол­нотой. Потом на общей беседе все эти пожелания и требования тщательно рассматриваются и вырабатывается единый список общих критериев качест­ва половой жизни. Например, наличие оргазма у обоих партнеров, достаточная длительность полового акта, наличие подготовительного периода, необходи­мость оргастической серии и т. д. После этого партнерам объявляют в уверенном тоне, что все, что они хотят, они полу­чат, если будут придерживаться той ме­тодики, которую рекомендует врач. Со­ставление списка потребностей и соот­ветствующая категорическая суггестив­ная формула необходимы для того, что­бы в дальнейшем со стороны партнеров не было различных толкований и допол­нительных претензий и жалоб.

Определив круг претензий друг к другу и ограничив его, врач приступает к изложению методики, сводящейся к глубокому петтингу. Сам по себе пет­тинг тоже должен назначаться не фор­мализованно, исходя из некоторой ус­редненной техники, а, наоборот, диффе­ренцированно, после тщательного рас­спроса об особенностях предыдущей по­ловой жизни этих партнеров. Черёз не­которое время партнеры осваивают тех­нику петтинга, и нормальная половая жизнь продолжается.

На этом этапе врач категорически запрещает все формы половой жизни, кроме петтинга. Это делается потому, что при петтинге эрекция (при психо­генной импотенции) может восстано­виться. Однако переход к половому акту в этот период будет еще преждевре­менным. При запрете нормального по­лового акта используются принципы па­радоксальной психотерапии по К. Dun­lop (1942) и V. Frankl (1966). Чем больше и строже запрещается эрекция, тем возможно чаще она появляется. Создается своеобразная конфронтация между применяющимся петтингом и восстанавливающейся эрекцией. Эта конфронтационная ситуация психоло­гически наиболее оправданна для ук­репления эрекции методом борьбы с нею. Дело кончается тем, что партнеры исчерпывают возможности борьбы и, несмотря на запрет, переходят к обыч­ному половому акту.

Однако надо рассмотреть и другие варианты. В некоторых случаях даже психогенной импотенции указанная ме­тодика может не привести к восстанов­лению эрекции (обычно у психопатов). Кроме того, эта методика не может восстановить эрекцию при органических и иных непсихогенных формах импо­тенции. Но и в этих случаях методика, безусловно, полезна, так как пациенты продолжают жить нормальной половой жизнью с помощью петтинга, который из временной психотерапевтической ме­тодики превращается в постоянное реа­билитирующее мероприятие.

Семейная психотерапия. Уже неод­нократно подчеркивалась парность сек­суальной функции, но, в основном, в об­щем плане. Теперь остановимся под­робнее на некоторых методиках семей­ной психотерапии. Она может исполь­зоваться и как диагностическая про­цедура, поскольку в ходе ее выступают особенности взаимоотношений мужа и жены, система их ценностей, их харак­тер, уровень общения и т. д. При муж­ских половых расстройствах особенно внимательно следует присматриваться к жене. Маскулинный тип ее личности, категоричность суждений, властность, агрессивность, деспотические наклон­ности могут обусловить возникновение у мужчины психогенных сексуальных расстройств или закрепить и углубить уже имеющиеся. Устанавливается пси­хологический тип каждого партнера (женщина-мать, мужчина-сын, агрес­сивная женщина и т. д.), и создается первое впечатление об особенностях их сексуального общения. Психотерапевт часто сталкивается с нарочитым псевдо- социальным поведением мужа и жены, отрицанием любых конфликтов между ними, высказываниями стереотипного «О’кей». Как правило, в ходе психоте­рапии необходимо, чтобы партнеры от-

казались от этих форм психологической защиты, стали откровенными и довери­тельными. В дальнейшем проводятся психологическая коррекция сексуаль­ных партнеров и обучение их основам сексологической техники.

Механотерапия. В настоящее время довольно широкое распространение для лечения мужских сексуальных рас­стройств получили эректоры. Эректоры действуют по принципу шинирования полового члена, т. е. придают ему необ­ходимую прочность, обеспечивая воз­можность интроекции и в дальнейшем эякуляции в пределах влагалища. Со­временные материалы и техника позво­ляют сделать эректоры эстетичными и почти незаметными для женщины. Здесь мы подчеркнем только психоте­рапевтический аспект применения эрек­торов. При психогенной импотенции, как мы уже видели, трудность лечения заключается в наличии страха, тревоги, которые нарушают автоматизирован­ный процесс эрекции. В этом случае убеждение и внушение психотерапевта комбинируются с кратковременным (в течение нескольких недель) примене­нием эректора. Таким образом, эректо- ротерапия играет роль «толчка», импуль­са, восстанавливающего нормальную эрекционную деятельность.

При непсихогенных формах импо­тенции применение эректора остается постоянным, и задачей психотерапевта является выработать у больного пра­вильное, разумное и спокойное отно­шение к эректору и предупредить у него развитие комплекса малоценности и сексуальной несостоятельности.