Глава 21 БЕСПЛОДИЕ ЖЕНЩИНЫ

В настоящее время к бесплодному браку относят тот, который не приво­дит к наступлению беременности на протяжении 12 мес регулярной поло­вой жизни без мер предохранения.

Неспособность женщины к наступле­нию беременности в детородном воз­расте может быть относительной и аб­солютной.

Кроме того, различают первичное и вторичное бесплодие; под первичным понимается отсутствие беременности в любом виде (даже внематочной и т. п.); под вторичным — бесплодие, наступившее после ранее бывших бе­ременностей независимо от того, чем они завершились. Необходимо также отдельно рассматривать и отличать от бесплодия такое состояние, как без­детность, при котором беременность наступает, но не завершается по раз­ным причинам рождением жизнеспособ­ного ребенка (самопроизвольные выки­дыши, внематочные беременности и Т. д.).

Основными причинами женского бесплодия могут быть гинекологиче­

ские заболевания (воспалительные про­цессы, опухоли, спаечные изменения), расстройства процесса овуляции (так называемое эндокринное бесплодие) и изменения маточных труб (чаще всего воспалительного генеза). По данным ВОЗ, на первую группу причин падает 15—25 % всех случаев женского бес­плодия, на эндокринную форму 35— 40 % и на трубные факторы — 20— 30 %. В то же время далеко не всегда удается определить причину бесплодия женщины, несмотря на применение но­вейших методов обследования, что дало возможность выделить еще одну груп­пу причин — так называемое необъяс­нимое бесплодие (ВОЗ); по данным разных исследователей, эта группа иногда составляет 4—8 %.

В 1986 г. ВОЗ рекомендовала обсле­дование женщин по поводу бесплодия проводить по стандартизованной схеме, которая включает обследования и функции всех органов и систем орга­нов женщины, влияющих на зачатие.

Наибольшую группу составляют женщины с различными эндокринными нарушениями, основным из которых является расстройство овуляции. Как известно, нормальная овуляция явля­ется интегральным показателем нор­мальной функции гипоталамо-гипофи- зарно-овариально-маточной системы, и отклонение от физиологического те­чения этого процесса приводит либо к нарушению менструальной функции, либо к бездетности и бесплодию.

Причины, вызывающие нарушение овуляции, разнообразны: патология психической деятельности (стрессы, умственное переутомление, служебные и бытовые неурядицы), физическое переутомление, хронические истоща­ющие болезни, врожденная или при­обретенная анатомическая и функцио­нальная неполноценность органов, ре­гулирующих менструальную функцию и участвующих в ее осуществлении (гипоталамус, гипофиз, яичник, матка), нарушение функции других желез внутренней секреции (щитовидная же­леза, надпочечники).

Клинические проявления нарушений овуляции могут быть либо в виде аме­

нореи, либо в виде изменений количест­ва теряемой крови, либо в виде нере­гулярных менструаций, развившихся первично, т. е. с момента ожидаемых первых менструаций, либо вторично после уже бывших нормальных мен­струаций. В то же время необходимо знать, что некоторые виды нарушений менструальной функции вообще не про­являются какими-либо внешними при­знаками их изменений, например, при так называемом ановуляторном цикле (безовуляционном) кровоот деление

наступает в ожидаемый срок и в обыч­ном количестве, а с другой стороны, некоторые отклонения могут быть при нормальном овуляторном цикле. Именно это обстоятельство побуждает в каждом случае подозрения на нару­шение менструальной функции прибе­гать к использованию специальных способов диагностики. Эти способы основаны на определении хорошо изу­ченных состояний всего организма и особенно половых органов на протя­жении менструального цикла.

Нормальный менструальный цикл характеризуется отчетливыми волно­образными ритмическими изменения­ми, отражающими подготовительный к овуляции процесс, когда в яичнике происходит рост, созревание фоллику­лов, продуцирующих эстрогены, под влиянием которых пролиферирует эн­дометрий (фолликулиновая, пролифе­ративная фаза), сам процесс овуляции, т. е. разрыв большого зрелого фолли­кула (граафова пузырька), и наступа­ющую вслед за этим лютеиновую (сек­реторную) фазу, протекающую при функционирующем желтом теле. Ре­гресс желтого тела за 1—2 дня до мен­струации и снижение в связи C этим уровня овариальных гормонов приво­дят к очередной менструации (фазе десквамации). Смена фаз закономер­на, и поэтому двухфазный менструаль­ный цикл считается нормальным. Тес­ты функциональной диагностики опре­деляют нормальное или патологичес­кое течение менструального цикла.

Наиболее широкое распространение получил тест измерения ректальной (базальной) температуры, проводи­

мый следующим образом: утром, пос­ле сна, не вставая с постели, измеряет­ся в течение 2—3 мин температура в прямой кишке, и результат заносится в график. При двухфазном цикле от­мечается и двухфазная температура — во второй фазе (гипертермической) она повышается на 0,4...0,6^o C по сравне­нию с первой; подобное повышение дер­жится8—12 дней, а перед менструа­цией вновь отмечается ее снижение. Отсутствие гипертермической фазы сви­детельствует о том, что цикл был ан- овуляторным, а лишь кратковремен­ный (3—6 дней) подъем температуры свидетельствует о неполноценности второй фазы.

Цитологическое исследование вла­галищных мазков, взятых через каждые 5 дней на протяжении цикла, также помогает определить, с одной стороны, степень насыщенности организма яич­никовыми гормонами (по цитологиче­ской реакции), а с другой,— изменение фаз менструального цикла.

Простым способом наблюдения за изменениями в цикле является иссле­дование «арборизации» шеечной слизи, для чего пинцетом берут комочек сли­зи из цервикального канала, наносят его на предметное стекло и высуши­вают на воздухе; осмотр при неболь­шом увеличении выявляет характерную картину в виде образования древовид­ных кристаллов («арборизация») в первой фазе цикла и отсутствие подоб­ной картины во второй, когда слизь за­сыхает в виде аморфных глыбок.

Используется также тест на тягу­честь и вид слизи: в первой фазе оп­ределяется большая тягучесть, когда без разрыва слизь можно растянуть между браншами пинцета до 25—20 мм, а во второй этого сделать не удается; в первой фазе слизи много и она стек­ловидна, прозрачна, во второй — ее мало (сухая шейка) и она мутная.

Используется и «феномен зрачка», заключающийся в том, что в первой фазе наружный зев широкий, а во вто­рой — узкий.

В последнее время для определения полноценности менструального цикла и непосредственно феномена овуляции широко используется ультразвуковое исследование. При этом можно на­блюдать за развитием фолликулов, со­зреванием большого фолликула и не­посредственно за процессом овуляции, для которой характерными являются разрыв фолликула, достигшего в диа­метре 23—25 мм, появление жидкости в маточно-прямокишечном простран­стве. Важным признаком полноценно­го менструального цикла является утолщение эндометрия во второй фазе до 5—7 мм, что также определяется ультразвуковым исследованием. Иног­да наблюдается такое отклонение нор­мального менструального цикла, ко­торое носит название лютеинизации невскрывшегося фолликула и суть ко­торого состоит в том, что зрелый фол­ликул не вскрывается, яйцеклетка не выделяется, а внутри фолликула раз­вивается желтое тело; естественно, что зачатие при подобном отклонении на­ступить не может.

Для определения нормы и патологии менструального цикла используются способы непосредственного исследо­вания уровня гипофизарных и овари­альных гормонов, производимого, как правило, радиоиммунологическим спо­собом. Безусловно, полученные таким путем данные имеют большое диагнос­тическое значение.

Среди общих эндокринных причин бесплодия большую роль играет гипер­функция надпочечников, а также нару­шение функции щитовидной железы, определяемые соответствующими спо­собами.

В последнее время в патогенезе на­рушений цикла придается особое зна­чение гиперпролактинемии как резуль­тату неправильной функции гипота- ламо-гипофизарной системы.

Наиболее частой причиной эндок­ринного бесплодия являются ановуля- ция и гиполютеиновые циклы, реже ги­перактивность надпочечников, гипер­пролактинемия и комбинированные причины.

Трубное бесплодие обусловлено на­рушением анатомии и функции маточ-

них труб. Известно, что они выполня­ют транспортную функцию для гаметы, осуществляя захват выделившейся при овуляции яйцеклетки и перенос ее после оплодотворения в матку. Это происхо­дит под влиянием сложных нейрогормо­нальных воздействий на реснички внут­ренней поверхности труб, сокращения маточной мускулатуры, на сфинктеры трубно-маточного отдела. Считается, что после оплодотворения яйцо в тече­ние 24 ч находится в истмико-ампу- лярном отделе трубы, а затем еще в течение 2—3 дней продвигается в мат­ку. Известна также большая роль сре­ды маточных труб, обеспечивающей нормальную трофику яйцеклетки и эмбриона.

Из всех причин трубного бесплодия можно выделить формы функциональ­ную и органическую, хотя, естествен­но, что при органических поражениях трубы не может не страдать и функция. Найдено, что выраженные нарушения сократительной активности труб раз­виваются при расстройствах менстру­альной функции овариального или над­почечникового генеза, а также при по­следствиях перенесенного воспалитель­ного процесса, когда проходимость труб будет сохранена, а транспортная и биохимическая функции оказывают­ся нарушенными.

Органические поражения маточных труб чаще всего обусловлены воспа­лительными процессами в самих поло­вых органах или органах малого таза и развитием при этом либо полной, либо частичной их непроходимости в истмическом или ампулярном отде­лах; процессы могут развиваться как в просвете и толще непосредст­венно труб, так и в окружающих тканях, образуя перитубарные спайки, изменяющие контуры труб, их просвет, способность активно сокращаться и т. д., приводя к так называемому труб­но-перитонеальному бесплодию. К по­добному состоянию могут приводить доброкачественные образования труб (полипы, эндометриоз).

Диагностика трубного беспло­дия основывается, в первую очередь, на данных гистеросальпингографии. В литературе дискутируется вопрос о том, каким контрастирующим веществом пользоваться — водорастворимым или масляным. Наш опыт позволяет ре­комендовать при производстве иссле­дования на обычном рентгеновском ап­парате применение масляного раство­ра при 3-кратном снимке (первый — сразу после введения в матку вещест­ва, второй — через 7—10 мин, третий — через 24—48 ч), так как подобная методика дает информацию о состоя­нии каждой из труб, их перисталь­тике, наличии перитубарных измене­ний, тогда как при применении водо­растворимого вещества полное пред­ставление можно получить лишь при исследовании на рентгенотелевизион­ном аппарате. При этом можно про­следить за перемещением контрасти­рующего вещества, когда выходящее вещество из одной трубы не мешает наблюдать за другой, что обычно бы­вает при стандартной методике.

В настоящее время во многих кли­никах для определения состояния труб отдается предпочтение лапароскопии, во время которой, помимо осмотра, производится введение в матку мети­ленового синего, и таким образом оп­ределяется их проходимость. Естест­венно, что производимый при лапаро­скопии осмотр тазовых органов позво­ляет выявить и другие органические изменения, являющиеся причиной бес­плодия (эндометриоз, опухоли, спайки, органические поражения яичников).

Причиной бесплодия могут быть так­же различные патологические процес­сы в матке. К ним относится такое со­стояние, как синдром внутриматочных сращений, развивающийся после по­вторных выскабливаний матки в после- абортном или послеродовом периодах. При этом заболевании эндометрий за­мещается рубцовой тканью, что при­водит либо к полному прекращению, либо к невынашиванию (привычные аборты), либо к бесплодию. Диагноз устанавливается на основании гисте- рографического или гистероскопичес­кого исследования.

В последнее время гистероскопия все чаще используется при обследо­

вании женщин по поводу бесплодия, так как помогает выявлять нормаль­ное или патологическое состояние эн­дометрия, осматривать устья маточных труб, определять мелкие опухоли (ми­омы, полипы), эндометриоз.

В генезе бесплодия существенную роль играет состояние шейки и ее сли­зи (шеечный фактор). Шеечная слизь представляет собой сложную систему, включающую нерастворимые гликопро­теины и жидкость с различными соле­выми гормональными компонентами. Именно шеечная слизь является барь­ером для патогенных микроорганиз­мов, а с другой стороны, способству­ет миграции спермиев только после овуляции, предохраняет их от повреж­дения. При повреждении структуры слизи воспалительными процессами или неправильной функцией яичников проникновение спермиев нарушается или становится невозможным, что мо­жет послужить причиной бесплодия.

Ряд исследователей считают, что на­личие в шеечной слизи спермоантител может быть причиной бесплодия вслед­ствие иммунологического конфликта, разыгрывающегося именно в церви­кальном канале, т. е. местно. C подоб­ными взглядами не все согласны, так как определение спермоантител выяви­ло их самопроизвольное (без лечения) исчезновение.

C учетом перечисленных факторов, обусловливающих развитие бесплодия, ВОЗ (1986) рекомендует следующую систему обследования женщин.

/. Анамнез:

1) выяснение числа и исхода предыдущих беременностей (самопроизвольные и искусствен­ные аборты, в том числе криминальные; внема­точная беременность, пузырный занос, число живых детей, послеродовые и послеабортные осложнения);

2) продолжительность первичного или вто­ричного бесплодия;

3) используемые методы контрацепции и их продолжительность после последней беремен­ности или при первичном бесплодии;

4) системные заболевания (диабет, тубер­кулез, заболевания щитовидной железы, коры надпочечников и др.);

5) медикаментозная терапия, которая может оказать кратковременное или длительное отри­цательное воздействие на процессы овуляции; она включает цитотоксические препараты и рент­генотерапию органов брюшной полости; психо­фармакологические средства, такие как транк­вилизаторы;

6) операции, которые могли способствовать возникновению бесплодия (аппендэктомия, кли­новидная резекция яичников, операции на мат­ке и др.— илеостомия, проктоколэктомия по по­воду язвенных колитов или пересадка почки и пр.); необходимо учитывать и течение послеопе­рационного периода;

7) воспалительные процессы в органах ма­лого таза и заболевания, передающиеся поло­вым путем (трансмиссивные заболевания), тип возбудителя, продолжительность и характер терапии;

8) характер влагалищных выделений, обсле­дование, лечение — консервативное, крио- или электрокоагуляция;

9) наличие выделений из молочных желез, связь их с лактацией, продолжительность;

10) производственные факторы и окружаю­щая среда — эпидемические факторы (злоупот­ребление алкоголем, прием токсических средств, курение и пр.);

11)наследственные заболевания с учетом родственников I и II степени родства;

12) менструальный и овуляторный анамнез (возраст, менархе, регулярные циклы, олиго­менорея I или II), полименорея — продолжитель­ность цикла менее 25 дней, или нерегулярные, первый день последней менструации; дисмено­рея — болезненные менструации;

13)половая функция, болезненность при половом сношении (диспареуния) — поверх­ностная или глубокая.

//. Объективное обследование:

1) рост и масса тела, индекс массы тела ^[V]. Быстрое увеличение массы тела (после заму­жества, стрессовых ситуаций, перемены климата и пр.,);

2) наличие галантереи, развитие молочных желез; оволосение и характер его распределе­ния; кожа (сухая, жирная);

3) обследование по системам, измерение артериального давления;

4) рентгенограмма черепа и турецкого седла;

5) глазное дно и поля зрения;

6) данные гинекологического исследования.

III. Систематизация сроков проведения ос­новных методов обследования женщин с бес­плодием:

1) тесты функциональной диагностики — 2— 3 цикла;

2) гормональные исследования (ЛГ, ФСГ, пролактин, тестостерон, ДЭА) на 3—5-й день цикла; идеально — в середине цикла и во вто­рой фазе;

3) гистеросальпингография — на 6—8-й дни цикла; кимопертубация — в дни овуляции;

4) ультразвуковая биометрия роста фоллику­ла на 8—14-й дни цикла;

5) посткоитальные тесты на 12—14-й дни цикла;

6) лапароскопия на — 18-й день цикла;

7) определение уровня прогестерона на 19— 24-й дни цикла;

8) биопсия эндометрия — за 2—3 дня до нача­ла менструации.

Лечение женского бесплодия тре­бует тщательного последовательного контроля за результатами терапевти­ческих мер. Хотя наступление беремен­ности следует считать конечным крите­рием терапии, прослеживание за эф­фективностью каждого этапа лечения должно быть критерием правильности или неправильности предпринимаемых действий и поэтому непрерывный конт­роль должен быть обеспечен врачом, который проводит лечение бесплодия, а больные должны быть убеждены в необходимости проверок этапной эф­фективности.

Лечение эндокринного бесплодия ос­новывается на определении характера нарушения. Ведущими при этом явля­ются различные нарушения овуляции.

Для стимуляции овуляции, обуслов­ленной недостаточной функцией гипо- тал амо-гипофизарной системы, наибо­лее часто используются так называе­мые антиэстрогены в виде препаратов кломифена (клостильбегит, кломифена цитрат, тамоксифен, пальвадекс). Ис­пользуют их примерно по одинаковой схеме: с 5-го по 9-й дни цикла на про­тяжении трех циклов в возрастающей дозе. Эффект в плане восстановления двухфазного менструального цикла и наступления беременности бывает более выраженным, если дополнитель­но при этом на 11-й и 13-й дни цикла применяется введение хориогонина по 3000—4000 ME, а также используют электростимуляцию шейки матки по 10 мин с 12-го по 15-й дни цикла.

При ановуляции, обусловленной ги­перпролактинемией, используют пре­параты бромкриптина (парлодел, пра- видел) по 1,25—22,5 мг/сут в непрерыв­ном режиме приема.

При ановуляции, обусловленной ги­перфункцией надпочечников, применя­ют кортикостероиды в дозе, которая обеспечивает низкий уровень 17-КС, и дополняют терапию кломифеном, хо- риогонином.

При яичниковом генезе овуляции, причиной которой нередко являются их поликистозные изменения, прибе­гают к хирургическому лечению — двусторонней клиновидной резекции.

Результаты лечения эндокринного бесплодия стимуляцией овуляции до­вольно высоки — удается добиться двухфазного цикла у 70—90 % жен­щин при наступлении беременности в 40—50 % случаев. Следует помнить, что беременность, наступившая после индуцированной овуляции, относится к группе риска по невынашиванию и поэтому требует уже в начальных пе­риодах тщательного наблюдения, свое­временной госпитализации при при­знаках угрозы прерывания и соответ­ствующего лечения.

Лечение трубного бесплодия требует комбинированных терапевтических мер, включающих психотерапию, ис­пользование седативных средств, при функциональных нарушениях труб, а также консервативное и хирургическое лечение при органическом поражении труб.

Консервативная терапия применяет­ся при хроническом лечении воспали­тельного процесса придатков матки или при последствиях перенесенного воспаления (рубцово-спаечная ста­дия). Широкое распространение полу­чили физические и курортные фак­торы в виде применения грязевого, се­роводородного, торфяного, нафта­ланового компонентов. Одно время воз­лагались большие надежды на такой способ терапии, как гидротубация с использованием кортикостероидов, протеолитических ферментов, препа­ратов гиалуронидазы. Однако оценка многочисленных исследователей этого способа лечения трубного бесплодия в настоящее время отрицательна, так как даже достижение проходимости маточ­ных труб при этом способе редко при­водит к наступлению беременности из-за значительных изменений эндо- сальпинкса и мышечного слоя труб, к которым приводят многоразовые гид- ротубации. И тем не менее гидроту­бация как способ реабилитационного лечения после хирургического рас­

крытия труб или нарушения периту- барных сращений должна применять­ся точно так же, как при затрудненной проходимости труб в сочетании с пери- тубарными сращениями (трубно-пе­ритонеальная форма). Результаты при этом улучшаются, если гидротубация применяется в сочетании с каким- либо другим лечебным фактором (ультразвук, грязь, сероводородные орошения и т. д.).

При неуспехе консервативной тера­пии приходится прибегать к хирурги­ческому лечению.

При непроходимости маточных труб в интрамуральных отделах произво­дят имплантацию проходимых участ­ков в матку. При непроходимости в истмическом отделе удаляют непрохо­димый участок и соединяют здоровые отрезки труб (сальпинго-сальпинго- анастомоз). При непроходимости в ам­пулярном отделе производят сальпин- гомеатотомию.

В последнее десятилетие микрохи­рургия используется в гинекологии. В частности, при операциях на трубах применяется и микрохирургическая техника. К сожалению, к значительным успехам это не привело.

Успех хирургического лечения бес­плодия зависит от длительности за­болевания, степени поражения труб и ряда других факторов и составляет, по данным различных клиник, от 10 до 30 %. При этом наблюдается большая разница между восстановлением прохо­димости труб (до 70 %) и частотой наступления беременности. Противо­показанием к операциям на трубах является перенесенный туберкулезный сальпингит.

Некоторые хирурги [Иванюта Е. И., 1986] для ликвидации почти неиз­бежного спаечного процесса в тазо­вых органах после операции на тру­бах рекомендуют проводить на 8—10-й день после вмешательства лапаро­скопию и разрушать свежие паутинооб­разные сращения, что несколько повы­шает успех. Для этого же используют­ся ранняя гидротубация (на 2—3-й день после операции), противовоспали­тельная профилактическая терапия.

Эффективность снижается у женщин старше 30 лет, при длительности труб­ного бесплодия более 3 лет, при час­тых обострениях хронического воспале­ния. Вообще же вмешательство не ре­комендуется производить, если после последнего обострения прошло менее 6 мес.

Использование эндоскопической хи­рургии нашло применение и при труб­но-перитонеальном бесплодии, во вре­мя лапароскопии можно произвести раскрытие фимбриального отдела труб, разрушить спайки, прижечь при помо­щи диатермохирургического электрода очаги эндометриоза.

Среди других гинекологических за­болеваний в развитии бесплодия опре­деленную роль играет синдром внутри- маточных сращений. Его лечение про­изводится под контролем гистероско­пии и состоит в разрушении спаек и введении во вновь образованную по­лость полихлорвиниловых протекторов на 2—3 менструальных цикла, что спо­собствует эпителизации раневых повер­хностей, образовавшихся при раз­делении сращений и формировании нормальной полости. Иногда это вме­шательство оказывается невозможным провести через влагалищный доступ и тогда прибегают к лапаротомии, вскрытию матки и ликвидации сраще­ний.

Обнаружение полипов эндометрия, опухолей матки (миом) требует хи­рургического щадящего лечения, целью которого является создание возмож­ности развития беременности и ее вына­шивания.

Эндометриоз как возможная при­чина бесплодия лечится по общим по­ложениям гормональной терапии этого страдания, но нередко влечет за собою необходимость оперативного (или диа­термохирургического) вмешательства для удаления очагов.

При наличии «шеечного фактора» рекомендуется применить противовос­палительную терапию, при наличии грубых анатомических изменений — пластику шейки матки.

При иммунологическом конфликте для снижения титра антиспермаль-

ных антител рекомендуется исполь­зовать в течение 4—6 мес презервативы; иногда для предотвращения контакта спермиев с цервикальной слизью можно провести искусственную инсеминацию (см. гл. 22) спермой мужа, вводя ее непосредственно в полость матки без контакта с цервикальной слизью.

Несмотря на успехи в диагностике различных форм женского бесплодия, существует около 10 % случаев, когда причину его установить не удается, что позволило даже выделить специ­альную группу «бесплодие неясного генеза», «необъяснимые бесплодия». Безусловно, с развитием и углублением различных способов диагностики зо­на «необъяснимого» уменьшается, что и приведет, вероятно, к лучшим резуль­татам лечения.