Техніка операцій. Поопераційне лікування.

До операції пацієнти із ПРАС готувались звичайно: проходили клінічне та лабораторне обстеження, при необхідності виконувались КТ чи МРТ. Слід відзначити обов’язкову гігієнічну обробку стопи на пошкодженій кінцівці.

визначити ступень дегенеративно-дистрофічних змін і розволокнення, необхідність резекції або збереження кінців сухожилка і вибору оптимального способу хірургічного втручання. Для цього треба зігнути гомілку у колінному суглобі до 150°, а стопу встановити у підошовному згинанні під кутом 115° - 120°. У такому положенні кінці сухожилка вільно, без натяжіння з’єднуються. Оцінюється ступень розволокнення і при відсутності необхідності резекції останні зближуються, накладаються один на один і фіксуються провізорними швами. Якщо при такому положенні має місце скорочення сухожилка, але не більше на 2 -2,5 см. - виконується первинний шов за Кюнео.

У 11 пацієнтів при виконанні первинного шва операція доповнювалась двома варіантами пластики сухожилком підошовного м’яза за Демічевим і в нашій модифікації (Рис.4.2.1.)

Рис.4.2.1 (А) Пластика (Б) пластика сухожилком

сухожилком підошовного м’яза підошовного м’яза за нашою

за Демічевим.

Вищенаведена пластика сухожилком підошовного м’яза виконувалась в разі діастаза в 2-2,5см., але у всіх 11 хворих поздовжнє пошкодження сухожильних волокон відзначалось на значній відстані. За методикою Демічева виконано 4 і за нашою модифікацією 7 операцій.

При виконанні первинного шва сухожилка, або із доповненням елементами аутопластики слід нагадати про ретельне збереження паратенона, який має велике значення в досягненні позитивних результатів.

У випадках задавнених пошкоджень, а також при свіжих розривах із діастазом після резекції розволокнених кінців більше 2,5см. ми виконували аутопластику сухожилка із допомогою методики запропонованої в 1975р. проф. В. М. Левенцем.

Наші клінічні спостереження дали підставу стверджувати, що результати лікування задавнених ПРАС в певній мірі залежать від відновлення початкової довжини і натяжіння ахіллового сухожилка, а також тонусу триголового м’яза гомілки. Для досягнення цієї мети ми під час операції визволяли від спайок ахіллове сухожилля і триголовий м’яз для зближення його кінців.

Суть методики операції полягає в тому, що після резекції розволокнених кінців із проксимального відрізка ахіллового сухожилка в сагітальній площині висікається вільний аутотрансплантат ( Рис. 4.2.2 (А)) який перевертається на 180° і дистальним кінцем вводиться у розщіп у фронтальній площині п’яткового кінця сухожилка (Б), а проксимальним з’єднується швами із проксимальним відрізком ахіллова сухожилка (В).

Блокую­чий шов

(А)

(Б)

(В)

Рис.4.2.2 Етапи аутопластики аутотрансплантатом.

З метою профілактики повторних розривів ахіллова сухожилка ми використовуємо пропозицію проф. В.М.Левенця щодо блокуючого шва (В). Останній накладається таким чином. Вище місця висікання трансплантата на 2-3 см. через товщу проксимального відрізка сухожилка проводиться волосінь діаметром 0,5-0,6 мм обидва кінці якої довжиною 25-30 см укладаються вздовж відновленого сухожилка донизу.

Операція закінчувалась накладанням гіпсової лангети по передній поверхні стегна, гомілки і стопи в положенні згинання в колінному суглобі 150° і у гомілково-ступневому суглобі у підошовному згинанні 120°.

Поопераційне лікування

Операція первинного шва при ПРАС не належить до травматичних оперативних втручань. Що стосується аутопластики ахіллового сухожилка, то це втручання супроводжується значним пошкодженням сухожилка, а інколи і частково триголового м’яза, крововтратою, порушенням мікроциркуляції, поопераційним набряком, можливістю розвитку гнійно-запальних ускладнень, рубцювання тощо.

З метою профілактики можливих ускладнень і покращання віддалених результатів ми розробили програму, яка складається із трьох етапів: І етап - 14-15 днів по операції, II - до 3-4 місяців і III - протягом 8-12 місяців по операції. На першому етапі ми ставили завдання: зменшити поопераційний набряк, реактивне запалення, покращати мікроциркуляцію, запобігти гнійне запалення і створити умови для нормалізації функції пошкодженої кінцівки.

З цією метою до і по операції призначались антибіотики профілактичної дії, зокрема зінацеф, який вводився по 1-ій дозі до,- протягом і по операції. Далі в перші три-п’ять днів по операції вводили один із цефалоспоринів ( цефтазідім, цефазолін тощо ) згідно з інструкцією.

На II етапі після знімання швів накладалась циркулярна гіпсова пов’язка в положенні 110°-115° в гомілково-ступневому і 160° в колінному суглобі. Через 4 тижні знімався блокуючий шов.

З 1996 року з метою профілактичних ускладнень ми включили в програму препарати системної ензимотерапії вобензим і флогензим, які зменшують набряк, покращують мікроциркуляцію і реологічні властивості крові, а також мають

протизапальну дію і пролонгують ефект антибіотиків (67, 82, 139)

В спеціальній літературі по травматології-ортопедії ми не знайшли робіт по використанню вобензиму або флогензиму при первинному шві або пластиці ахіллова сухожилка. Тому з 1996 року ми вперше при оперативному лікуванні ПРАС почали застосовувати комбіновану дію вобензима і флогензима, яка за даними нашого вчителя проф.

Для виявлення ефективності нового підходу ми по історіям хвороб оцінили дані 19 пацієнтів, яких оперували в 1991-1995 роках і препарати системної ензимотерапії не застосовувались (контрольна група). Основну групу склали 19 пацієнтів, яким до і після операції з приводу ПРАС призначались препарати вобензим і флогензим. Для оцінки ефекту дії препаратів ми обрали декілька клінічних тестів: величина набряку, обсяг рухів в гомілково-ступневому суглобі, термоасиметрія. Набряк ми визначили по обміру периметру гомілки на відстані 70 мм вище п’яткового горбка, термоасиметрію фіксували протягом 10-12 днів під час перев’язок; обсяг рухів оцінювався після припинення гіпсової імобілізації - через 6 тижнів і через 3 місяці.

Схема призначення препаратів системної ензимотерапії була неоднаковою. У випадках первинного шва, первинного шва з доповненням пластики сухожилком підошовного м’яза і аутопластики ахіллового сухожилка у разі швидкої допомоги була наступною. Після операції призначали флогензим по 5 таблеток тричі на день за ЗО хв до їжі з обов’язковим запиванням кип’яченою водою (1 склянка) протягом 2-3 діб.

Після цього призначали вобензим по 5 таблеток двічі на добу протягом 7-8 днів.

При виконанні пластики у разі задавнених пошкоджень флогензим призначався за 2 дні до операції в дозі 5 таблеток тричі на добу і продовжувався 3 доби після операції, після чого призначався вобензим по 5 таблеток двічі на добу протягом 10- 12 днів.

Аналіз даних історій хвороб (архівний матеріал ) і даних пацієнтів, оперованих нами з приводу задавнених ПРАС довів, що застосування комбінації флогензима і вобензима значно покращує найближчі і віддалені результати оперативного лікування.

Так, препарати системної ензимотерапії значно зменшують набряк і скорочують строк його існування. На рис 4.2.3., подані дані про динаміку зменшення набряку.

Рис.

Як свідчать дані рис.,4.2.3., в контрольній групі (без ензимів) набряк гомілки відзначається в середньому 8-9 діб. У

випадку призначення курсу флогензима і вобензим набряк тримається в середньому 5 діб.

Відомо, що місцева температура шкіри в певній мірі відображає наявність чи відсутність запалення, у тому числі і реактивного. На рис. 4.2.4., наведений графік динаміки термоасиметрії задньої поверхні середньої та нижньої третини оперованої гомілки.

Рис. 4.2.4 Динаміка термоасиметрії задньої поверхні середньої та нижньої третини гомілки (вертикальна вісь - шкірна температура в градусах за Цельсієм).

Як свідчать дані графіка на рис 4.2.4., шкірна температура гомілки після аутопластики без ензимів прийшла до норми на 9 день, а при застосуванні комбінованої дії флогензима і вобензима - на 5 день.

Найбільш показовими є дані відновлення обсягу рухів в гомілково-ступневому суглобі після аутопластики ахіллова сухожилка. На рис 4.2.5. наведені дані динаміки обсягу рухів.

тажпипнкгаяп

. ' ШИ'Н/Г 'ЧЄ "^,,J/ ' ■

Рис. 4.2.5 Динаміка відновлення обсягу рухів в гомілково- ступневому суглобі в % (верт. вісь-обсяг відновлення рухів у %)

Дані графіка на рис. 4.2.5., свідчать, що без призначення препаратів системної ензимотерапії рух в обсязі 45-50% від норми відновились лише по 15 тижнях, тобто майже 4 місяці. При застосуванні флогензима і вобензима рухи в обсязі 70% від норми відновились до 11-12 тижнів, тобто через 3 місяці.

Ці дослідження дали нам підставу стверджувати про те, що поєднана дія флогензима і вобензима об’єктивно зменшує поопераційний набряк, запалення і сприяє відновленню обсягу рухів, що дає право рекомендувати системну ензимотерапію, як невід’ємну частину комплексної поопераційної терапії.

Крім вищенаведеного призначались дихальна гімнастика, ізометричні вправи для 4-х голового м’яза, симптоматичне лікування. На 14-15 день по операції знімали шви.

З 14-15 доби починався II період на початку якого гіпсову лангету міняли на циркулярну гіпсову пов’язку. Другий період пацієнт проводив в домашніх умовах і був спрямований на покращання мікроциркуляції. З цією метою призначались спазмолітики, магнітотерапія, лфк. Наприкінці 4 тижня знімали блокуючий шов, а через 6 тижнів по операції знімали гіпсову пов’язку. З цього часу призначали лфк, масаж, фонофорез гідрокортізону, електростимуляцію чотириголового і триголового м’язів, компреси із мазями (фастум-гель, Вобе- Мугос тощо). Після 6-7 тижнів дозволяли ходити з милицями і дозовано навантажувати оперовану кінцівку.

III період починався з 4-го місяця і продовжувався до 8-12 місяців. Після первинного шва період реабілітації продовжував­ся 8-9, а після аутопластики - 10-12 місяців. В ІІІ-му періоді призначались ЛФК, масаж, електростимуляція, водолікування, спеціальні вправи для зміцнювання і покращання функції двоголового м’яза, відновлення функції кінцівки в цілому.

На завершення слід відзначити, що від якісного проведен­ня реабілітаційного лікування залежить повноцінність відновлення кінцівки і професійних здібностей пацієнта. Повністю функція кінцівки, за нашими даними, відновлюється до 10-12 місяця.

4.3