Показання. Знеболювання.

До 1970-х років за кордоном і в колишньому Радянському Союзі питання вибору способу лікування при підшкірних розривах ахіллова сухожилка носило дискусійний характер. Деякі автори вважали за можливе тільки консервативне, а більшість рекомендували консервативне лікування лише в ранні строки.

В подальших дослідженнях оперативний метод був підтверджений як метод вибору, однак різні автори по різному підходили до оцінки показань. З’явились роботи, в яких радили тільки первинний шов сухожилка, в інших розглядалась можливість пластичного відновлення цілості сухожилка. При цьому пропонувались різні пластичні або штучні матеріали: аллогенні сухожилки, нейлонові сітки, стрічки і тому подібне.

Проведені нами багаторічні клініко-рентгенологічні спостереження і дослідження із допомогою комп’ютерної і магнітнорезонансної томографії дозволяють повністю погодитися з точкою зору, що оперативний спосіб повинен бути методом вибору при лікуванні ПРАС. Наші морфологічні дослідження повністю підтверджують цю думку. Розрив сухожилка виникає на тлі дегенеративно-дистрофічних змін, які в подальшому знижують його механічну міцність і сприяють погіршенню кровопостачання.

Крім того макро- та мікроскопічні гістологічні дослідження довели, що біля 35% пацієнтів мали настільки

значні розволокнення розірваних кінців, котрі не давали змоги відновити їх із допомогою первинного шва. В таких випадках повинна застосовуватись пластика сухожилка.

Враховуючи вищевикладене, ми вважаємо, що методом вибору лікування ПРАС повинен бути оперативний. Разом із тим, слід сказати, що не може бути одного способу, придатного для всіх пацієнтів. Критеріями вибору способів оперативного лікування, за нашими даними, повинні бути: строк після травми, ступінь розволокнення кінців сухожилка, дегенеративно- дистрофічні зміни, а також величина діастазу після резекції пошкоджених кінців сухожилка.

Первинний шов сухожилка при ПРАС показаний:

• У випадках свіжих (до 3 діб) пошкоджень без значного розволокнення і дегенеративних змін.;

• Протягом 2-х і більше тижнів при наявності діастазу не більше 2-2,5 см. після резекції розволокнених кінців. У цих випадках первинний шов слід доповнювати пластикою сухожилком підошовного м’яза.

Пластичне відновлення цілості сухожилка показано:

• У випадках задавнених пошкоджень (2 і більше тижнів) при наявності значного розволокнення на тлі дегенеративно-дистрофічних змін.

• У випадках свіжих (до 3-х діб) пошкоджень при наявності значних дегенеративно-дистрофічних змін, розволокнень кінців і діастаза (після їх обробки) більше 2,5 см.

Наш досвід дозволяє висловити точку зору, згідно якої основною ознакою показань для первинного шва є умова можливості щільного співставлення кінців без натяжіння і відновлення "ковзного" апарату сухожилка. Тому вважаємо, що

до такої операції показання досить обмежені. Дані про виконан­ня різних методик оперативного втручання наведені в таблиці

4.1.1.

Таблиця 4.1.1

Виконання різних методик оперативного втручання при ПРАС

звернулись в клініку протягом 3-х діб лише 32 було застосовано ізольований первинний шов, а із 63, яких госпіталізовано із задавненими пошкодженнями тільки у 8 була можливість виконати первинний шов.

Знеболювання. Всі операції пластики сухожилка (81) і більшість операцій первинного шва (21) виконано в умовах загального знеболювання ендотрахеальним способом із застосуванням нейролептаналгезії дроперідолом і фентанілом. З метою премедикації застосовували промедол, седуксен і атропін в загальноприйнятому дозуванні. Протягом операції проводили штучну вентиляцію з допомогою респіратора 60-65% сумішшю закиси азоту з киснем. Міорелаксацію підтримували протягом всього часу операції.

У 7 пацієнтів первинний шов сухожилка виконаний під перідуральною анестезією, яка дає достатнє знеболювання,

релаксацію і можливість застосування її у осіб із патологією внутрішніх органів. Крім того вона відносно безпечна і не викликає порушень гемодинаміки і дихання.

12 операцій по швидкій допомозі виконано під місцевим знеболюванням, яке ми також оцінюємо позитивно: достатня анестезія, можливість виконати операцію у положенні пацієнта "на животі", і відсутність ускладнень.

Таким чином, стосовно вибору метода знеболювання при виконанні ПРАС можна відзначити застосування місцевої анестезії, а у випадках задавнених та пошкоджень, які потребують пластики - перідурального або загального знеболювання.

4.2