Найближчі та віддалені результати

Аналіз даних літератури свідчить, що після оперативного лікування ПРАС відзначаються від 6,2 до 7,9% ускладнень,

причому більшість із них виявляється протягом першого року по операції[34,40,103].

З метою оцінки результатів оперативного лікування ми прийняли трибальну систему і визначили "добрий", "задовільний" і "незадовільний" результат. В якості критерії оцінки використовувались об’єктивні клінічні тести: гнійно- запальні ускладнення, обмеження рухів, гіпотрофія триголового м’яза, слабість м’язів, повторні розриви сухожилка, заміна професії. Крім того, окремим пацієнтам із метою контролю за процесом зрощення і перебудови ахіллова сухожилка ми використовували МРТ - діагностику.

"Добрим" враховувався результат, коли були відсутні всі 6 критеріїв, а MPT-грама свідчила сприятливий перебіг регенерації.

"Задовільним" вважався результат, коли у пацієнта мала місце гіпотрофія м’язів, або зменшена амплітуда рухів і слабість м’язів, але ці ускладнення не заважали виконувати професійні обов’язки.

"Незадовільним" оцінювали результат при наявності повторного розриву, або атрофії та слабості м’язів з обмеженням рухів, які були причиною заміни професії.

Проведена оцінка найближчих результаті; дані наведені в таблиці 4.3.1.

Як свідчать дані таблиці "добрим" результатом протягом 1-2 років визнаний у 41 (45,1%) пацієнтів, "задовільним" - у 49 (53,8%) і "незадовільним" - у 1 (1,1%) пацієнта.

Таблиця 4.3.1.

Найближчі результати оперативного лікування

пацієнтів із ПРАС.

Прикладом "задовільного" результату може служити витяг з історії хвороби №489/112 пацієнта Б-ка А.

Клінічно відзначено позитивні симптоми "западіння", неможливості стати на пальці, Пірогова, О’Брайна, неможливості активного підошовного згинання стопи.

На Рис. 4.3.1 визначається позитивний симптом Томпсона: стискування триголового м’яза в верхній третині гомілки на здоровому боці викликає підошовне згинання стопи (ліва нога); стискування на боці пошкодження ахіллового сухожилка не передає напруження через пошкоджений сухожилок і стопа не рухається.

За швидкою допомогою пацієнт обстежений клінічно і лабораторно; протипоказань до оперативного втручання не відзначено. 11.02.1994 року операція (М. П. Остапчук). Анестезія - передуральна; без джгута. Розтин - латеральний, довжиною 11см. Розкрито місце

.. ГГ“ХТ ■’ЧГГ’Т’Т ’■> - •іТіп'-'ТГу

пошкодження сухожилка на відстані 7-8 см. від п’яткового горбка. Кінці сухожилка дистрофічно змінені, розволокнені, після резекції значно пошкоджених кінців виявлений діастаз в 1.5 см. Видалені залишки гематоми. Після згинання в колінному і гомілково - ступневому суглобах кінці сухожилка накладені один на один і зшиті провізорним швом. Із допомогою шва за Кюнео зшиті кінці ахіллового сухожилка, накладений блокуючий шов. Гемостаз. Рана зашита. Кінцівка імобілізована гіпсовою лангетою, накладеною на передню поверхню стегна і гомілки при зігнутих колінному і гомілково - ступневому суглобах.

Рис. 4.3.1 Позитивний симптом Томпсона: стискування триголового м’яза на боці пошкодження не викликає рухів стопи.

Після 15 діб зняті шви. Рана загоювалась первинним натягом. Пацієнта виписали додому із відповідними рекомендаціями: ЛФК, фізметоди.

Через 4 тижня знятий блокуючий шов, а ще через 2 тижня знята гіпсова пов’язка. Проведений курс відновного лікування: масаж, ЛФК, елекростимуляція, фізметоди.

При контрольному огляді (Рис. 4.3.2.) через 6 місяців по операції відзначається, що хворий ходить без сторонньої допомоги, повністю навантажуючи оперовану кінцівку, але на пальці стати не може; відзначається набряк дистальної третини гомілки.

Таким чином, результат хоча і визнаний як "задовільний", але пацієнт мав потребу в реабілітаційному лікуванні.

Після проведеного реабілітаційного лікування (ЛФК, масаж, електростимуляція, водолікування) функція кінцівки повністю відновилась і пацієнт за II місяців скарг не пред’являв.

Рис. 4.3.3 До операції відзначається наш симптом - відсутність шкірних складок.

Для ілюстрації "доброго" найближчого результату наводимо витяг із історії хвороби № 1147/729 пацієнта Н-о С.А. 41 року, якого було госпіталізовано 21.02.1996 року через 1,5 тижня після травми: сплигнув з першого поверху будинку. Клінічно відзначено симптоми "западіння" в нижній третині задньої поверхні ахіллова сухожилка, Пірогова, О’Брайна, Томпсона, відсутності активного підошовного згинання стопи, неможливості стати на пальці, а також наш симптом - відсутність шкірних складок на боці пошкодження (Рис. 4.3.3)

Після клініко- лабораторного обстеження 22.02.1996 операція (М.П.Остапчук). Анестезія загальна ендотрахеальний наркоз. Розтин латеральний, довжиною 13 см., виявлено пошкодження сухожилка на відстані 6- 7 см. вище п’яткового горбка. Кінці сухожилка були помірно розволокнені і після їх резекції стало можливим застосування первинного шва по Кюнео. Блокуючий шов. Рана зашита. Гіпсова звичайна іммобілізація.

Рис.

Рис. 4.3.5. Повне тильне згинання стопи.

Поопераційний період пройшов без ускладнень: проведено массаж, ЛФК, системна ензимотерапія, електростимуляція.

При контрольному огляді (Рис. 4.3.4 та Рис. 4.3.5) через 5 місяців по операції відзначається, що хворий ходить без сторонньої допомоги, повністю навантажуючи кінцівку. Повністю відновлені рухи в гомілково-ступневому суглобі.

Незважаючи на повний обсяг рухів в гомілково- ступнево-му суглобі пацієнт скаржився на дискомфорт в зоні пошкоджен-ня сухожилка.

З метою контролю за процесом регенерації пацієнту виконана МРТ - грама, яка свідчить (Рис. 4.3.6), що на місці сухожилкового шва (контакту кінців сухожилка) повне зрощення відсутнє. Це характеризується наявністю поперечної риски просвітлення (зниження сигналу).

SE.M

SL З

Рис. 4.3.6 MPT-грама. Відсутність сухожилка характеризується наявністю просвітлення (зниження сигналу).

повного зрощення поперечної риски

У зв’язку з цим пацієнту проведено курс реабілітації і при повторному огляді (через 6 місяців) пацієнт скарг не мав, повністю навантажував кінцівку.

Результат визнано як "добрий”.

Прикладом "доброго" найближчого результату після пластики вільним аутотрансплантатом може служити витяг із історії хвороби №125/41 хворого М-о Ф.З., 35 років, якого було госпіталізовано 07.03.1993 року через місяць після травми. Клінічно відзначились всі симптоми ПРАС. На Рис. 4.3.7 відзначається западіння на місці пошкодження сухожилка.

09.03.1993 року операція (М.П.Остапчук). Анестезія - загальна, ендотрахеальний некроз.

Рис. 4.3.7. Западання на місці пошкодження сухожилка на відстані 8-9см.

Розтин - медіальний, довжиною 13 см. Кінці сухожилка дистрофічно змінені із значним розволокненням. Після резекції виявлений діастаз в 6см. Виконана пластика вільним аутотрансплантатом із проксимального відділу довжиною 9 см. Трансплантат в дистальному відділі введено в розщіп дистального відрізка сухожилка, а в проксимальному - в проксимальний кінець сухожилка. Накладені шви за Кюнео і блокуючий шов. Рана зашита. Гіпсова іммобілізація.Поопераційний період проведено звичайно. Іммобілізація тривала 6 тижнів, після чого - курс реабілітаційного лікування.

При контрольному огляді через 8 місяців відзначено, що пацієнт почав частково навантажувати

кінцівку через 3, а повністю - через 5 місяців по операції.

При огляді установлено повне підошовне (Рис. 4.3.8) і трохи обмежене тильне (Рис. 4.3.9) згинання стопи.

Рис. 4.3.8 Повне підошовне згинання стопи.

Рис. 4.3.9 Обмежене тильне згинання стопи

Враховуючи пластику довгим трансплантатом дані рекомендації по обмеженню навантаження кінцівки і проведення реабілітаційного лікування.

При оцінці найближчих результатів ми виявили у одного пацієнта " незадовільний" результат.

Пацієнт Г-к Б. Т. 46 років історія хвороби 1192/478 якого було госпіталізовано 04.04.1998р. через

місяць після травми у стані алкогольного сп’яніння. Клінічно виявлені симптоми ПРАС: неможливість стояти на пальцях, стовщення кінців сухожилка і западіння між ними, симптоми Пірогова, О’Брайна, Томпсона, наш симптом. Після обстеження хворому 07.04. виконана пластика ахіллова сухожилка вільним трансплантатом під перідуральним знеболюванням. Блокуючий шов. Після операції гіпсова іммобілізація.

На третій день хворий "напився" і впав після того як пішов у ночі без милиць. Вранці при перев’язці визначено повторний розрив на рівні проксимального шва.

Таким чином, найближчі позитивні результати одержані у 98,9% пацієнтів, із них у 45,1% "добрі" і у 53,8% - "задовільні". Ці пацієнти повністю користувались кінцівкою, не мали скарг, які б змусили їх змінити професію, а спортсмени продовжували займатись спортом, у тому числі професійному. "Незадовільний" результат у одного хворого пов’язаний із грубим порушенням поопераційного режиму і відмовою від повторного оперативного втручання.

Оцінка віддалених результатів проведена у 54 пацієнтів у терміни 3 і більше років. Дані про віддалені результати наведені в таблиці 4.3.2.

Насамперед слід відзначити, що збільшення відсотка "незадовільних" результатів пов’язано із зменшенням загальної

кількості пацієнтів, обстежених у віддалені строки в порівнянні із "найближчими", хоча "незадовільний" результат, як і в найближчі строки мав місце у одного хворого.

Таблиця 4.3.2.

Віддалені результати оперативного лікування пацієнтів із ПРАС

Ми вважаємо доцільним проілюструвати окремо віддалений результат первинного сухожильного шва і віддалений результат пластики аутосухожилком.

Пацієнт К-о В. К., 54 років, історія хвороби

№271/149, якого було госпіталізовано 24.08.1994р. через 6 годин після травми на виробництві.

Клінічно (Рис. 4.3.10) визначені всі симптоми, характерні для ПРАС: западіння, набряк, відсутність шкірних складок, неможливість стояти на пальцях, Томпсона, Пірогова, О’Брайна.

В день госпіталізації пацієнт був оперований (М. П. Остапчук). Знеболювання - місцеве. Розтин медіальний. Визначено незначне розволокнення кінців сухожилка на фоні дегенеративно - дистрофічних змін. Після накладання одного кінця сухожилка на другий застосований первинний шов за Кюнео, блокуючий шов.

Рана зашита. Гіпсова іммобілізація звичайна. Шви зняті на 14 день - загоєння первинним натяжінням. Кінцівка іммобілізована циркулярною гіпсовою пов’язкою. Переведений на амбулаторне лікування.

Контрольний огляд через 6 тижнів: самопочуття нормальне, знята гіпсова пов’язка, проведено в умовах клініки реабілітаційне лікування: масаж, ЛФК,

електростимуляція, ванни. Через 6 місяців після травми ходить повністю навантажуючи кінцівку, відзначається незначна атрофія триголового м’яза. Дані рекомендації.

Рис. 4.3.10. Набряк і западіння на місці пошкодження ахіллова сухожилка.

При огляді через 4 роки після травми повністю навантажує кінцівку, скарг немає. На рис 4.3.11. наведена можливість хворого стояти на пальцях. Сухожилок чітко контурується.

Прикладом віддаленого результату після аутопластики може служити витяг із історії хвороби №672/75.

Пацієнт Л-в І. М., ЗО років, якого було госпіталізовано 08.07.1996 року через 1 місяць після травми. Пацієнт весь час після травми навантажував кінцівку.

Клінічно виявлені усі симптоми пошкодження ахіллового сухожилка: набряк, западіння, відсутність шкірних складок (Рис. 4.3.12.) неможливість стояти на пальцях, Пірогова, О’Брайна, Томпсона.

Після обстеження пацієнту під ендотрохеальним знеболюванням виконана операція (М. П. Остапчук). Розтин латеральний. Визначено значне розволокнення обох кінців сухожилка протягом Зсм кожного із вираженими дистрофічними змінами. Після резекції змінених кінців утворився діастаз 5,5-бсм, який заміщений аутотрансплантантом із проксимального відрізка сухожилка за Левенцем. Кінці трансплантата зшиті із сухожилком швом за Кюнео: накладений блокуючий шов. Рана зашита.

Рис 4.3.11 Можливість стояти на пальцях із чітко контурованим ахілловим сухожилком.

Поопераційний період звичайний. Пацієнт приймав Вобензим по схемі. На контрольний огляд через 6 місяців не з'явився.

При огляді через 3 роки і 3 місяця пацієнт скарг немає, працює за фахом, повністю навантажує кінцівку. Клінічно відзначається помірна атрофія триголового

м’яза (Рис. 4.3.13.), повний обсяг рухів в гомілково - ступневому суглобі.

Результат даного пацієнта визнаний як задовільний і призначено реабілітаційне лікування: масаж та

електростимуляція.

Рис. 4.3.12. Набряк, западання, відсутність шкіряних складок на місці пошкодження сухожилка.

Закінчуючи даний розділ слід підкреслити, що вибір способу операції (первинний шов; первинний шов із доповненням пластикою сухожилком підошовного м’яза; аутопластика ахіллового сухожилка за Левенцем) безперечно є основним фактором, який впливає на результат. Разом із тим неможна не відзначити важливість комплексного поопераційного лікування. З метою проведення такого лікування окремих пацієнтів ми госпіталізували в клініку протягом 2-3 років до одержання стабільно-позитивних результатів.

Рис. 4.3.13. Можливість стояти на пальцях, помірна атрофія триголового м’яза.

4.4