4. Показания к хирургическому лечению

Показания к реконструкции аорто-подвздошного , аорто-бедренного, подвздошно-бедренного и бедренно-подколенного сегментов артерий нижних конечностей

Показания к реконструктивным операциям на артериях нижних конечностях при поражении аорто-бедренно-подколенной зон достаточно широко освещены в отечественной и зарубежной литературе, и подробное изложение их нецелесообразно.

На основании клинических, гемодинамических и артериографических критериев разработаны следующие показания для реконструкции:

Градация I: выраженная перемежающая хромота у активного индивидуума, отрицательно влияющая на трудоспособность, отсутствие возможности изменить стиль жизни при адекватной оценке пациентом риска операции (хроническая ишемия н/конечностей 2Б-3 ст, снижающая качество жизни пациента);

В целом, показания к оперативному лечению устанавливаются индивидуально, в зависимости от возраста, сопутствующих заболеваний и образа жизни пациента. Так, клиника перемежающей хромоты даже через 50 - 100 метров без болей в покое и без трофических нарушений еще не является показанием к операции, если эта ситуация не снижает "качество жизни" пациента (например, передвижение преимущественно автомобилем, умственный труд). Существует и прямо противоположная ситуация, когда перемежающая хромота через 200 - 300 метров, но с учетом специальности пациента (например, занятость в сфере тяжелого физического труда) делает его нетрудоспособным и дает показания к хирургической реконструкции. Однако в любом случае хирургической реконструкции должно предшествовать медикаментозное лечение, включающее наряду с вазоактивными и дезагрегантными препаратами отказ от курения, антихолестериновую низкокалорийную диету.

Градация II: боли в покое, не поддающиеся нехирургическому консервативному лечению (хроническая ишемия н/конечностей 3 ст, психоастения);

Градация III: незаживающая язва или гангрена, обычно ограниченная пальцами или пяткой или тем и другим.

Показания при градации I предназначены для функционального улучшения, градации II и III - для спасения нижней конечности.

Частота атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей различна (рис. 101). Наиболее частой причиной хронической ишемии является поражение бедренно-подколенной (50%) и аорто-подвздошной зон (24%).

Виды операций, применяемые для оперативного лечения хронической ишемии нижних конечностей крайне разнообразны. Основную массу их составляют т.н. шунтирующие операции, основным смыслом которых является создание обходного шунта (bypass) между неизмененными участками сосудистого русла выше и ниже зоны артериального поражения.

Рис.101. Частота атеросклеротических поражений артерий нижних конечностей. 1- аорто-подвздошная, 2- бедренно-подколенная, 3- тибиальная, 4- подвздошно-бедренная, 5- подколенная зоны.

В соответствии с частотой поражения артерий нижних конечностей, наиболее часто выполняемыми операциями являются бедренно-подколенное шунтирование (рис. 102) и аорто-бедренное бифуркационное (рис. 103а) или одностороннее (рис. 103б) шунтирования. Другие операции прямой и непрямой реваскуляризации артерий нижних конечностей выполняются значительно реже.

Рис.102. Схема операции бедренно-подколенного шунтирования.

A

B

Рис.103. Аорто-бедренное бифуркационное (а) и одностороннее (б) шунтирования.