6.1. Морфометрическая характеристика суставных поверхностей височно­нижнечелюстного сустава при интактном прикусе, частичном и полном отсутствии зубов

На 200 черепах взрослых людей проводились измерения основных морфометрических параметров суставных поверхностей ВНЧС. Все черепа были разделены на три группы: 1 - группа с интактным прикусом (ИП); 2 - группа с частичным отсутствием зубов (ЧОЗ); 3 - группа с полным отсутствием зубов (ПОЗ).

Для выявления анатомических предпосылок возникновения дисфункции ВНЧС при окклюзионно-обусловленных заболеваниях жевательного аппарата при частичной полной потере зубов были изучены параметры, характеризующие особенности строения головки нижней челюсти, суставного бугорка и нижнечелюстной ямки.

При выполнении краниоскопической части исследования все черепа были систематизированы на группы в зависимости от формы суставного бугорка, головки нижней челюсти и нижнечелюстной ямки.

В результате статистической обработки для каждого признака определялись: среднее арифметическое значение, ошибка среднего

арифметического, среднее квадратическое (стандартное) отклонение и коэффициент вариации. Для определения значимости различия между средними величинами использовался критерий значимости Стьюдента (t).

Данные по сравнительной характеристике изученных морфометрических показателей в группах с интактным прикусом, частичным и полным отсутствием зубов представлены в таблице 19.

Таблица 19

Сравнительная характеристика морфометрических показателей суставных поверхностей височно-нижнечелюстного сустава в различных исследуемых группах черепов

Примечания: ¹- статистически значимые различия между группами ИП и ПОЗ;

- статистически значимые различия между группами ИП и ЧОЗ;

ИП - группа с интактным прикусом;

ЧОЗ - группа с частичным отсутствием зубов; ПОЗ - группа с полным отсутствием зубов.

Анализируя данные, представленные в таблице 19, следует отметить, что параметры, характеризующие головку нижней челюсти, при потере зубов

изменяются неодинаково. Так, ее поперечный диаметр подвержен меньшим изменениям, чем ее сагиттальный диаметр. В группе черепов с интактным прикусом значения данного показателя (D_t) составили 20,1±0,2 мм, в группе с частичным отсутствием зубов - 18,5±0,3 мм, в то время как в группе с полным отсутствием зубов - 17,3±0,4 мм. Таким образом, уменьшение значения поперечного диаметра головки нижней челюсти при полной потере зубов составило 2,8 мм. В то же время уменьшение значения сагиттального диаметра головки при полной потере зубов составляет 4,6 мм (средние значения данного показателя в группе ИП составляют 11,7±0,4 мм, в группе ЧОЗ - 8,4±0,3мм, в группе ПОЗ - 7,1±0,4 мм) (рисунок 71).

Рисунок 71. Средние значения сагиттального и поперечного диаметров головки нижней челюсти в исследуемых группах черепов: 1 - группа ИП; 2 - группа ЧОЗ; 3 - группа ПОЗ.

Неравномерное уменьшение поперечного и сагиттального диаметров головки нижней челюсти приводит к изменению ее формы. Подробно изменение формы головки нижней челюсти при потере зубов описано в краниоскопической части исследования.

Для изучения изменений суставного бугорка при потере зубов были изучены два размера: высота суставного бугорка (A1) и проекционная высота суставного бугорка (A2). Установлено, что при потере зубов изменяются оба эти

показателя. Причем, в отличие от параметров, характеризующих головку нижней челюсти, динамика этих изменений сходна. Так, высота суставного бугорка в группе с полным отсутствием зубов в среднем на 4,2 мм меньше значения данного показателя в группе с интактным прикусом. Значения проекционной высоты суставного бугорка при полной потере зубов уменьшаются на 4 мм. Так, средние значения высоты суставного бугорка (A1) в группе ИП составляют 13,3±0,2 мм, в группе ЧОЗ - 11,6±0,2 мм, в группе ПОЗ - 9,1±0,4мм.

Рисунок 72. Средние значения высоты и проекционной высоты суставного бугорка в исследуемых группах черепов: 1 - группа ИП; 2 - группа ЧОЗ; 3 - группа ПОЗ.

Следует отметить, что изменение суставного бугорка при потере зубов имеет очень важное клиническое значение, поскольку именно его высота и форма играют одну из основополагающих ролей при артикуляции. Так, по мнению А.К. Иорданишвили (2007), наличие низкого суставного бугорка является предрасполагающим фактором к возникновению привычных вывихов ВНЧС.

Если рассматривать суставной бугорок как переднюю границу нижнечелюстной ямки, то становится очевидным, что от степени его выраженности напрямую зависит ее глубина (рисунки 73, 74).

Рисунок 73. Череп человека с полным набором зубов. Суставной бугорок (1)

хорошо выражен, глубина нижнечелюстной ямки (2) - значительная.

Рисунок 74. Череп человека с полным отсутствием зубов. Наблюдается

атрофия суставного бугорка (1) и уменьшение глубины нижнечелюстной ямки (2).

По нашим данным, глубина нижнечелюстной ямки при потере зубов уменьшается, что, в первую очередь, связано с некоторым уплощением суставного бугорка. Так, если в группе черепов с интактным прикусом средние значения глубины нижнечелюстной ямки составляли 8,6±0,3 мм, в группе с частичным отсутствием зубов - 7,1±0,3 мм, а в группе черепов с полным отсутствием зубов уже 6,0±0,4 мм.

Что касается передне-заднего размера нижнечелюстной ямки, то динамика изменения данного параметра несколько отличается от всех вышеперечисленных.

Рисунок 75. Средние значения параметров, характеризующих

нижнечелюстную ямку, в исследуемых группах черепов: 1 - группа ИП; 2 - группа ЧОЗ; 3 - группа ПОЗ.

В краниоскопической части исследования проводилась дополнительная систематизация черепов по формам головки нижней челюсти, нижнечелюстной ямки и суставного бугорка. Так, для определения формы головки нижней челюсти использовалась классификация Ю.А. Гладилина (1969), который выделял конусовидную, бобовидную и овальную формы головки нижней челюсти (рисунок 76).

Частота различных форм головки нижней челюсти в исследуемых возрастных группах представлена на рисунке 77.

Рисунок 76. Варианты строения головки нижней челюсти по Ю.А

Гладилину (1969): а) - головка овальной формы; б) - головка бобовидной формы;

в) - головка конусовидной формы.

Рисунок 77. Встречаемость различных форм головки нижней челюсти в исследуемых группах: 1 - группа ИП; 2 - группа ЧОЗ; 3 - группа ПОЗ.

Как говорилось ранее, при потере зубов наблюдается неравномерное уменьшение размеров, характеризующих головку нижней челюсти, поэтому в большинстве случаев (61,3%) она принимает конусовидную форму, характеризующуюся незначительным сагиттальным диаметром и узкой шейкой. Что касается овальной и бобовидной форм головки, то их распространенность закономерно уменьшается в группе ПОЗ. При этом овальная форма головки нижней челюсти чаще встречается в группе ИП (59,9%), а бобовидная - в группе ЧОЗ (45,1%).

Доказано, что при потере зубов происходит также достоверное изменение формы суставного бугорка и нижнечелюстной ямки. Известно, что З.П. Шмидт (1963) выделял три формы суставного бугорка: плоскую, среднюю и крутую. Ю.А. Гладилин (1969) выделял две формы нижнечелюстной ямки округлую и овальную. Однако, как было показано еще в работе А.А. Серикова (2013), использование данных классификаций форм суставного бугорка и нижнечелюстной ямки нецелесообразно, поскольку для изучения основных анатомических предпосылок возникновения дисфункции ВНЧС значение имеет не столько форма суставного бугорка, сколько в целом форма суставной поверхности височной кости.

В связи с этим, им была предложена классификация форм суставной поверхности височной кости, согласно которой встречаются S-образная, зигзагообразная и пологая формы суставного бугорка и нижнечелюстной ямки. Мы решили несколько усовершенствовать данную классификацию и вместо зигзагообразной формы суставного бугорка выделить три подтипа S-образной формы суставного бугорка и нижнечелюстной ямки: 1- симметричная S-образная форма суставной поверхности височной кости, при которой размеры суставного бугорка и нижнечелюстной ямки соотносятся как 1:1, 2 - несимметричная S- образная форма суставной поверхности височной кости, при которой размеры суставного бугорка и нижнечелюстной ямки соотносятся как 1:2 и 3 подтип - когда данное соотношение составляет 2:1. Варианты этих подтипов представлены на рисунке 78.

Рисунок 78. Подтипы S-образной формы суставной поверхности височной кости: а - симметричная S-образная форма суставного бугорка и нижнечелюстной ямки; б - размеры верхнего края нижнечелюстной ямки в два раза больше размеров ската суставного бугорка; в - размеры верхнего края

нижнечелюстной ямки в два раза меньше размеров ската суставного бугорка.

Наиболее оптимальным вариантом для нормального функционирования ВНЧС является вариант симметричной S-образной формы суставной поверхности височной кости; наименее благоприятным - второй подтип, когда размеры нижнечелюстной ямки значительно превышают размеры суставного бугорка.

движении, что может спровоцировать возникновение дисфункции ВНЧС, в частности его вывихи.

Согласно проведенному исследованию, встречаемость различных форм суставного бугорка и нижнечелюстной ямки неодинакова в различных исследуемых группах. Так, в группе черепов с интактным прикусом наибольшее распространение получила S-образная форма суставного бугорка и нижнечелюстной ямки (78,3%), причем в 49% наблюдался первый подтип (соотношение бугорок-ямка 1:1), в 25,5% - третий подтип (соотношение бугорок- ямка 2:1), в 3,8% - второй подтип. Частота пологой формы составила 21,7%. В группе с полным отсутствием зубов наиболее часто встречалась пологая форма суставной поверхности височной кости (47,2%) (рисунок 79).

Рисунок 79. Пологая форма суставной поверхности височной кости ВНЧС. Суставной бугорок имеет плоскую форму (по З.П. Шмидту (1963)), нижнечелюстная ямка имеет незначительную глубину.

Однако следует отметить, что во всех исследуемых группах присутствуют разные варианты формы суставной поверхности височной кости (рисунки 80, 81).

Рисунок 80. Встречаемость различных форм суставной поверхности

височной кости в группе ИП.

Рисунок 81. Встречаемость различных форм суставной поверхности височной кости в группе ПОЗ.

В пользу целесообразности использования предложенной нами классификации форм суставной поверхности височной кости для изучения морфометрических характеристик ВНЧС при различной степени сохранности зубных рядов говорит тот факт, что, при систематизации черепов по форме нижнечелюстной ямки по Ю.А. Гладилину (1969), достоверной информации об ее изменении при потере зубов получено не было.

Как известно, Ю.А. Гладилин (1969) выделял две формы нижнечелюстной ямки: округлую и овальную (рисунок 82). В проведенном исследовании наблюдались обе формы, однако их встречаемость в исследуемых группах значимо не отличалась.

Так, частота овальной формы во всех изученных группах составила 60-67%, а округлой 33-40%.

Рисунок 82. Различные варианты строения нижнечелюстной ямки по Ю.А.

Гладилину (1969): а) - нижнечелюстная ямка овальной формы; б) - округлая

нижнечелюстная ямка.

Таким образом, выявлено, что при потере зубов наблюдается изменение основных морфометрических параметров и формы суставных поверхностей

ВНЧС. Доказано, что происходит достоверное уменьшение как параметров, характеризующих головку нижней челюсти, так и суставной бугорок, и, соответственно нижнечелюстную ямку.

Следует отметить, что в группе черепов с интактным прикусом, а также в группе черепов с полным отсутствием зубов значения параметров суставных поверхностей ВНЧС справа и слева различались в незначительной степени. В группе с частичным отсутствием зубов, в первую очередь, с односторонними дефектами зубных рядов (II и III классы по классификации E. Kennedy (1928)), получены значительные различия в значении параметров по контрлатеральным сторонам. Для изучения влияния односторонних дефектов зубных рядов на морфометрические показатели суставных поверхностей ВНЧС оценивалась разница показателей для каждого параметра с контрлатеральных сторон. Оценивались различия между изученными группами методом дисперсионного анализа (ANOVA) (таблица 20).

Таблица 20 Критерий Фишера и ошибка различий морфометрических параметров

суставных поверхностей ВНЧС по сторонам в исследуемых группах черепов

Продолжение таблицы 20

Примечания: статистически значимые различия выделены шрифтом. ИП - группа с интактным прикусом;

ЧОЗ - группа с частичным отсутствием зубов;

ПОЗ - группа с полным отсутствием зубов.

На основании проведенного исследования можно сделать вывод о неслучайных различиях между параметрами костных структур ВНЧС на стороне дефекта зубного ряда и на противоположной стороне в группе ЧОЗ.

Поэтому в ряде случаев на челюстях, особенно с концевыми дефектами зубных рядов, форма головки нижней челюсти справа и слева не идентична (рисунки 83, 84).

Рисунок 83. Челюсть человека с правосторонним концевым дефектом (а) Головки нижней челюсти контрлатеральных сторон неидентичны, справа форма головки - овальная, слева - конусовидная (б).

Рисунок 84. Челюсть человека с полным набором зубов. Головки нижней челюсти контрлатеральных сторон идентичны, имеют овальную форму.

Выявлено, что наибольшие изменения суставных поверхностей ВНЧС происходят на рабочей стороне и заключаются в следующем: уменьшаются сагиттальный и поперечный диаметр головки нижней челюсти, высота суставного бугорка и, как следствие, уменьшается глубина нижнечелюстной ямки.

Наличие статистически значимых различий по параметрам, характеризующим размеры головки нижней челюсти слева и справа, объясняет тот факт, что в группе с частичным отсутствием зубов наблюдается значительная вариабельность формы головки нижней челюсти справа и слева по сравнению с группами ИП и ПОЗ.