Основные представления о дисфункции височно-нижнечелюстного сустава

В настоящее время в клинической стоматологической артрологии наиболее часто используется классификация заболеваний ВНЧС В.А. Хватовой (1982), которая выделяет следующие их нозологические формы: артриты (острые и хронические), артрозы (склерозирующие и деформирующие, в хронической стадии и стадии обострения), мышечно-суставные дисфункции, анкилозы, опухоли.

мимических мышц. Сравнительно редко применяется современная международная классификация болезней МКБ-10, заболевания ВНЧС в которой представлены в разделах XII (болезни органов пищеварения) и XIII (болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани). Наиболее часто с учетом данной классификации для постановки диагноза используются такие формы, как К 07.60 - «Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (синдром Костена», К 07.61 - «щелкающая челюсть» М 19 - «остеоартроз височно-нижнечелюстного сустава» (Булычева Е.А., 2010).

Под дисфункцией понимают патологию височно-нижнечелюстного сустава, сопровождающуюся нарушением движений нижней челюсти, звуковыми явлениями при открывании и закрывании рта, дискомфортом и периодическими болями в области височно-нижнечелюстного сочленения. Под этим термином подразумеваются развивающиеся в суставе изменения, включающие смещения, дефекты, деформации суставного диска, растяжения и разрывы суставных связок, выявляемые с помощью современных лучевых методов диагностики. В тесной связи с внутренними нарушениями рассматривается вторичный остеоартроз, развивающийся без своевременного лечения последних. В сущности, внутренние нарушения являются морфологическим субстратом дисфункций височно­нижнечелюстного сустава (Лебеденко И.Ю. с соавт., 2002; Helkimo M., 1974).

Ю.А. Петросов (1982) к дисфункциональным состояниям височно­нижнечелюстного сустава относит:

- нейромускулярный дисфункциональный синдром;

- окклюзионно-артикуляционный дисфункциональный синдром;

- привычные вывихи в суставе (челюсти, мениска).

В.А. Хватова, А.А. Ступников (1998) отмечают, что от 27 до 76 % больных стоматологического профиля имеют жалобы на нарушение функции ВНЧС.

При этом 70-89% всей суставной патологии составляют заболевания ВНЧС, обусловленные изменениями в его мягкотканных элементах: диске, задисковой зоне, связочном аппарате и т.д. (Егоров П.М., Карапетян И.С., 1986; Гринин В.М., Максимовский Ю.М., 1998; Корнилов В.М., 2001; Пузин М.Н.,

Вязьмин А.Я., 2002; Писаревский Ю.Л. с соавт., 2003; Ивасенко П.И. с соавт., 2009; Manfredini D. et al., 2012). Заболевания ВНЧС невоспалительного характера занимают третье место по распространенности среди других стоматологических заболеваний (Сысолятин П.Г. с соавт., 2001).

Частота поражений ВНЧС в различных странах колеблется от 12 до 75% (Дорошина В.Ю. с соавт., 2010; Щербаков А.С. с соавт., 2013; Sanders A.E., Slade

G. D., 2011). У детей раннего возраста нарушения функции ВНЧС встречаются крайне редко (Cascarini L., Cameron M., 2009; Sadiq Z. et al., 2010). Наибольшие клинически выраженные проявления характерны для женщин в возрасте от 19 до 40 лет (Cakir Ozkan N. et al., 2010; Shi J.J. et al., 2010). У лиц европейской расы достоверно чаще диагностируются невоспалительные заболевания ВНЧС по сравнению с афроамериканцами (Isong U. et al., 2008).

Однако следует отметить, что в ряде случаев дисфункция ВНЧС может быть выявлена только во время объективного обследования, поскольку не проявляется клинически (Steenks M.H., De Wijer A., 2009).

В настоящее время наиболее распространенной является теория мультифакторной природы дисфункции ВНЧС. При наличии у больного бруксизма на первое место выходит мышечный фактор, либо дискоординация работы жевательных мышц (Иорданишвили А.К., 2006; Restrepo C.C. et al., 2008; Rossetti L.M. et al., 2008). Н.А. Рабухиной с соавт. (1994) установлено, что если в генезе дисфункции превалирует мышечный компонент, то возникают двусторонние поражения, если нарушения окклюзии - односторонние.

Необходимо подчеркнуть, что возникновению дисфункции ВНЧС способствуют, как предрасполагающий фактор, анатомические предпосылки - особенности строения этого сустава (Пантелеев В.Д., 2001; 2002; Силин А.В., 2003).

При неблагоприятных индивидуальных особенностях строения обычно имеет место несоответствие формы суставной ямки и суставной головки. Для выявления этого несоответствия в клинической практике специально был предложен морфометрический индекс (Иорданишвили А.К. с соавт., 2011).

Ведущим симптомом, который можно определить клинически у пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава ВНЧС), является нарушение артикуляции нижней челюсти, сопровождающееся в ряде случаев различными звуками (Пантелеев В.Д. с соавт., 2011).

Среди лиц с дефектами зубных рядов распространенность дисфункции ВНЧС составляет 62,5% (Семенюк В.М., Леонтьев В.К., 1987; Маннанова Ф.Ф., Бронников О.Н., 1999; Баданин В.В., 2000). Т.А. Сергеева (1997) отмечает, что у больных дисфункцией ВНЧС имеются дефекты в боковых участках зубных рядов, суперконтакты, разрушение твердых тканей зубов, нерациональные конструкции зубных протезов, снижение высоты прикуса.

С.А. Зизевский (1989), А.Н. Сидоренко (2000) отмечают, что нарушения окклюзии способны приводить к дискоординации работы жевательных мышц и синхронной функции ВНЧС, и соответственно, к изменениям движения нижней челюсти во всех направлениях.

По данным А.В. Адоньевой с соавт. (2011), изменения окклюзии могут вызвать минимальные нарушения в ВНЧС, но в результате длительных необычных движений нижней челюсти в дальнейшем могут привести к дегенеративным изменениям в одном или в обоих сочленениях.

По данным ряда авторов, дефекты зубных рядов в области больших коренных зубов на нижней челюсти ведут к изменениям в жевательном аппарате, что является наиболее частой причиной развития артрозов ВНЧС (Mesnard M. et al., 2014). В связи с тем, что височно-нижнечелюстной сустав по своему типу является «мышечным», с возрастом возникающая оссификация его тканей приводит к тугоподвижности сустава (Онопа Е.Н. с соавт., 2002; Онопа Е.Н. с соавт., 2004; Mesnard M. et al., 2012).

Однако, вместе с тем, некоторые авторы (Ивасенко П.И. с соавт., 2007) отмечают, что гипотеза об окклюзионном генезе дисфункции ВНЧС подвергается аргументированной критике.

рядов на положение головки нижней челюсти в суставной ямке. Указывается, что дисфункция ВНЧС может возникнуть и при интактных зубных рядах, в то же время даже при значительных нарушениях функциональной окклюзии и дефектах челюстей, выраженной повышенной стираемости зубов, резком снижении высоты прикуса, полной потере зубов дисфункция ВНЧС часто отсутствует.

Некоторые авторы утверждают, что при отсутствии зубов, в первую очередь, изменяется плотность костных структур сустава, что имеет важное значение в патогенезе дисфункции ВНЧС (Лебеденко И.Ю. с соавт., 2002; Амирханов М.Т., 2003).

Наибольшим изменениям при дисфункции подвержена передняя поверхность головки нижней челюсти (Паникаровский В.В. с соавт., 1981; Петросов Ю.А., 1982; Трезубов В.Н. с соавт., 2003; D'Attilio M. et al., 2007). Вопрос о развитии резорбтивных изменений костных структур сустава до сих пор остается актуальным, поскольку некоторые авторы отмечают значительное их развитие при дисфункции ВНЧС (Campos M.I. et al., 2008), другие (Насибуллин Г.Г., 1974, 1981), напротив, отмечают, что данные явления происходят в костных структурах ВНЧС крайне редко.

Этиологическим фактором развития дисфункции ВНЧС может являться острая травма или огнестрельное ранение (Gronqvist J. et al., 2008; Taglialatela Scafati C. et al., 2008). При грубом проведении стоматологических лечебных мероприятий может возникнуть травма связочного аппарата сустава (Клинберг И., Джагер Р., 2006; Петросов Ю.А., 2007). Например, описаны случаи возникновения дисфункции ВНЧС после удаления ретенированных третьих моляров (Huang G.J. et al., 2008).

Возможно наличие взаимосвязи между развитием дисфункции ВНЧС и инфекционным процессом (Лебеденко И.Ю. с соавт., 2002; Lin Y.C. et al., 2007). Так, деструктивные поражения сустава диагностируются у 35-90% больных ревматоидным артритом (Гринин В.М., Смирнов А.В., 1996; Ringold S.

К развитию дисфункциональных состояний могут также приводить вирусные и бактериальные инфекции, абсцессы и флегмоны, остеомиелит ветви нижней челюсти и туберкулез, а также последствия данных заболеваний (Петросов Ю.А., 1981).

Дисфункция ВНЧС в ряде случаев может возникнуть у ВИЧ- инфицированных больных при проведении антиретровирусной терапии (Fiorentino P.M. et al., 2009).

Предрасполагающими для развития дисфункции ВНЧС являются также нарушения опорно-двигательного аппарата, такие как остеохондроз шейного отдела позвоночника, поскольку они сопровождаются дискоординацией мышечного комплекса (Цимбалистов А.В. с соавт., 1993; Цимбалистов А.В. с соавт., 2005). В.А. Смирнов (1972) описал возникновение болевой симптоматики подобной дисфункции ВНЧС при инфекционном поражении шейного отдела симпатического ствола.

Дисфункция ВНЧС может быть обусловлена или являться проявлением заболеваний внутренних органов (Иорданишвили А.К., 2006; Лопушанская Т.А. с соавт., 2010; Швырков М.Б. с соавт., 2011; Locker D., Slade G., 1993). Редко в основе ее возникновения лежат врожденные пороки развития ВНЧС (Каспарова

Н.Н. с соавт., 1982). Описаны случаи, когда симптомы дисфункции ВНЧС появлялись у больных на фоне полного здоровья, неожиданно исчезали, а затем возникали вновь (Булычева Е.А. с соавт., 2013).

Другой широко распространенной точкой зрения является возникновение мышечного дисбаланса под влиянием хронической психотравмы и хронического стресса, следствием чего становится нарушение функции нейромышечной регуляции. Часть исследователей указывают на высокий уровень маскированных депрессий у больных с дисфункцией (Yap A.U. et al., 2002; Barbosa T.S. et al., 2011; Karatzanis A.D. et al., 2012), другие, напротив, не находят данных, свидетельствующих об этом (Manfredini D., 2009). Биопсихосоциологическая модель развития поражений сустава, представленная комбинацией

биологических, психологических и социальных факторов, также имеет большое количество сторонников (Wangsrimongkol T. et al., 2012).

Исходя из вышесказанного, очевидно, что дисфункция ВНЧС является полиэтиологичным заболеванием, поэтому больных данного профиля нельзя рассматривать как единую гомогенную группу. В каждом конкретном случае необходимо сперва выявить ведущий фактор развития данного заболевания, затем установить характер изменений, затрагивающих основные элементы сустава с тем, чтобы осуществлять целенаправленное лечение с максимальной эффективностью.

1.