1.3. Возрастные и типовые особенности строения височно­нижнечелюстного сустава

Общие сведения об анатомическом строении височно-нижнечелюстного сустава изложены в современных учебниках и анатомических руководствах (Сапин М.Р., Билич Г.Л., 2002; Колесников Л.Л., Михайлов С.С., 2008; Гайворонский И.В., 2014).

Височно-нижнечелюстной сустав в функциональном отношении является сложной биологической системой, интегрирующей все части жевательного аппарата в единое целое. Механорецепторы суставной капсулы (особенно задних и заднебоковых отделов) реагируют на изменения положения нижней челюсти и контролируют деятельность жевательных мышц. Сенсорная информация от чувствительных рецепторов капсулы височно-нижнечелюстного сустава, пародонта и слизистой оболочки полости рта направляется в корковые центры, а также через чувствительное ядро пятой пары черепных нервов в двигательное ядро, благодаря чему происходит регуляция тонуса и степени сокращения жевательной мускулатуры (Clark R.K., Wyke B.D., 1975; Greenfield E.J., 1991; Thilander B. et al., 1994; Nash P.G. et al., 2010).

По данным М.Д. Гросс, Дж.Д. Мэтьюс (1986), сочленение височно­нижнечелюстного сустава образовано суставными поверхностями: вогнутой нижнечелюстной ямкой, суставным бугорком, стенкой височной кости и суставной поверхностью головки мыщелкового отростка нижней челюсти. Л.В. Музурова с соавт. (2009) отмечают, что морфометрические параметры костных структур, формирующих височно-нижнечелюстной сустав, имеют различные по силе и направлению корреляционные связи.

Верхняя часть нижнечелюстной ямки не имеет хряща. Хрящ покрывает только дистальный скат суставного бугорка и головку нижней челюсти. Суставной диск между суставными поверхностями во время функции обеспечивает комплексные движения в суставе. В височно-нижнечелюстном суставе происходят как шарнирные, так и скользящие (поступательные) движения, что характерно для суставов скользящего типа.

Головка нижней челюсти представляет собой поперечно лежащий эллипсовидный валик.

В своей работе Н.Н. Каспарова с соавт. (1981) отмечают, что "суставной отросток нижней челюсти является высокоорганизованным центром продольного роста данной кости, а также центром, регулирующим сопряженность механизмов ее роста в различных направлениях".

По данным В.Г. Михеева (1989), фронтальный диаметр головки варьирует от 15 до 25 мм, а сагиттальный - от 6 до 13 мм. По данным В.В. Коннова (2007), продольный размер головки нижней челюсти слева составляет 19,4 мм, справа - 21 мм. П.И. Ивасенко с соавт. (2007) приводят сведения, что у головки нижней

челюсти, имеющей эллипсовидную форму, продольный размер составляет 20 мм, а поперечный - 8-9 мм.

М.А. Листопадов с соавт. (2010) по размеру головки выделяют: малую, средней ширины и большую головки нижней челюсти. Л.В. Музурова с соавт. (2009) с учетом продольно-поперечного указателя выделили следующие варианты головок нижней челюсти: средне-широкие - встречающиеся наиболее часто (в 70,8%), широкие и узкие головки - встречающиеся в 5 раз реже и с одинаковой частотой (в 14,6% случаев).

В ряде работ приводятся сведения о положении головки нижней челюсти относительно суставного бугорка, дна нижнечелюстной ямки, барабанной части височной кости (Шмидт З.П., 1963; Гинали В.Н., 1966).

Нижнечелюстная ямка расположена на чешуйчатой части височной кости. Между суставной поверхностью ямки и полостью средней черепной ямки имеется тонкая костная пластинка - «свод» (Воробьев В.П., 1936). Своими очертаниями, как указывает А.Т. Бусыгин (1962), она представляет форму эллипса. Ямка по объему почти в 3 раза превосходит головку, что дает возможность осуществлять большой объем движений в суставе (Ивасенко П.И. с соавт., 2007). Нижнечелюстная ямка ограничена спереди задней поверхностью суставного бугорка; сзади - скуловым отростком и барабанной частью височной кости, отделяющими ее от наружного слухового прохода; вверху - тонким слоем кости, отделяющим ее от средней черепной ямки; изнутри - клиновидной костью; снаружи - гребнем скулового отростка височной кости.

Некоторые авторы (Бынин Б.Н., 1939; Гинали В.Н., 1966) для описания нижнечелюстной ямки используют такие ее параметры как ширина, длина и глубина. При этом ориентиры, которыми они пользуются, неодинаковы. Так Б.Н.

Бынин (1939) считает, что измерять ширину нижнечелюстной ямки следует как расстояние от вершины суставного бугорка до каменисто-барабанной щели. В.Н. Гинали (1966) измеряет ее ширину как поперечный диаметр. Аналогичная ситуация наблюдается и при измерении других ее размеров. По Б.Н. Бынину (1939), глубина нижнечелюстной ямки должна измеряться с использованием перпендикуляра, восстановленного из середины широтного размера ямки до его пересечения с дном ямки, а по В.Н. Гинали (1966), ее глубина определяется расстоянием от свода нижнечелюстной ямки до прямой, соединяющей вершины позади суставного отростка, сзади, и суставного бугорка, спереди.

В.Г. Михеев (1989) показал, что имеются выраженные индивидуальные различия в строении нижнечелюстной ямки.

Ю.А. Гладилин (1969) выделяет 2 основные формы нижнечелюстной ямки: овальную и округлую. В.В. Коннов (2007) выявил, что поперечный размер нижнечелюстной ямки больше продольного в 1,44 раз слева и в 1,52 - справа. Глубина нижнечелюстной ямки составляет 7,8 мм слева и 8,24 мм справа.

М.А. Листопадов с соавт. (2010) по ширине нижнечелюстной ямки в передне-заднем направлении выделяют: узкую, средней ширины и широкую формы, и, соответственно, в зависимости от соотношений ширины нижнечелюстной ямки и головки нижней челюсти в передне-заднем направлении три варианта строения височно-нижнечелюстного сустава: 1) узкая нижнечелюстная ямка и средняя по ширине головка нижней челюсти, нижнечелюстная ямка средней ширины и большая по ширине головка нижней челюсти; 2) узкая нижнечелюстная ямка и малая по ширине головка нижней челюсти, нижнечелюстная ямка и головка нижней челюсти средней ширины,

широкая нижнечелюстная ямка и большая по ширине головка нижней челюсти; 3) нижнечелюстная ямка средней ширины и малая по ширине головка нижней челюсти, широкая нижнечелюстная ямка и средняя по ширине головка нижней челюсти, широкая нижнечелюстная ямка и малая по ширине головка нижней челюсти.

В.П. Воробьев (1936) отмечал наличие индивидуальных особенностей нижнечелюстной ямки. По его данным, длинные оси обеих ямок пересекаются у переднего края большого затылочного отверстия под индивидуально различным углом. Глубина ямки зависит от значения двух параметров: высоты суставного бугорка и степени наклона его задней поверхности. У новорожденных нижнечелюстная ямка плоская, поскольку суставной бугорок мало выражен.

Переднюю границу нижнечелюстной ямки образует суставной бугорок, образованный утолщением заднего отдела скулового отростка височной кости. Его сагиттальный размер составляет 8,5 мм, а поперечный - 19 мм, высота колеблется от 4 до 15 мм. Угол наклона ската суставного бугорка к горизонтальной плоскости варьирует от 20 до 50 градусов (Брегадзе Г.В., 1951). У суставного бугорка выделяют три поверхности: заднюю (скат бугорка), по которой движется головка нижней челюсти; горизонтальную, представляющую собой вершину суставного бугорка; и переднюю, переходящую в подвисочную ямку. В течение жизни бугорок претерпевает сложные изменения. У новорожденных он отсутствует, первые признаки его определяются к концу первого года жизни. Развитие его завершается к 6-7 годам. С возрастом и при потере жевательных зубов суставной бугорок постепенно уплощается (Ивасенко П.И. с соавт., 2007).

Суставной бугорок подвержен существенным возрастным изменениям (Полянцев В.А. с соавт., 1989). У новорожденных он отсутствует и появляется к концу первого года жизни. Развитие суставного бугорка в пределах индивидуальных размеров и формы заканчивается примерно к 6-7 годам.

Наибольшего развития, по мнению В.А. Полянцева с соавт. (1989), суставной бугорок достигает у лиц среднего возраста с интактными зубными рядами. С возрастом и потерей зубов высота суставного бугорка уменьшается. При низком бугорке чаще наблюдаются вывихи и подвывихи височно­нижнечелюстного сустава.

Н.М. Михельсон (1951) также указывает на наличие возрастных особенностей в строении суставного бугорка. По данным этого автора, у взрослых значения высоты бугорка более или менее постоянны и составляют в среднем около 15 мм.

З.П. Шмидт (1963) показал, что изменения формы суставного бугорка имеют индивидуальные особенности, поэтому целесообразно выделять три его формы: плоский, средний и крутой бугорок.

В.В. Коннов (2007) различает плоскую, среднюю и выпуклую формы суставного бугорка, при этом значения его поперечного размера составляют справа 19,3 мм, слева - 19,8, а высота, определяемая по расстоянию от наиболее глубокой точки свода нижнечелюстной ямки до вершины данного образования - 8,95 мм справа и 9,40 мм слева.

А.А. Кочелавский (2010) выделяет 7 форм суставного бугорка: высокий средне-широкий, высокий широкий, средне-высокий узкий, средне-высокий средне-широкий, средне-высокий широкий, низкий узкий, низкий средне­широкий.

Суставной диск делит полость височно-нижнечелюстного сустава на верхний и нижний изолированные этажи, заполненные синовиальной жидкостью. Благодаря своей форме он создает как бы иную подвижную ямку, более соответствующую суставной головке. В норме при движении нижней челюсти диск и головка сустава движутся синхронно с обеих сторон. С возрастом в результате дистрофических процессов в суставном диске происходит его склерозирование и истончение (Баданин В.В., 2000; Буланова Т.В., 2003;

Лопушанская Т.А. с соавт., 2010). К суставному диску и капсуле ВНЧС прикрепляется латеральная крыловидная мышца, причем некоторые авторы отмечают, что иногда она может прикрепляться сразу тремя головками: верхней, внутренней и нижней (Coskun Akar G. et al., 2009).

Биомеханика движений в височно-нижнечелюстном суставе сложна и многогранна, благодаря наличию морфологической и функциональной взаимосвязи между всеми звеньями, составляющими зубочелюстную систему: верхней и нижней челюстями, зубными рядами, проприорецепторами пародонта, височно-нижнечелюстным суставом, жевательными и мимическими мышцами, рецепторным аппаратом, слизистой оболочкой полости рта и т.д. (Няшин Ю.И. с соавт., 2009; Coutant J.C. et al., 2008). Осуществление этой взаимосвязи возможно благодаря системе тройничного нерва, его чувствительным и двигательным ядрам, связанными с корковыми и подкорковыми центрами головного мозга. Поскольку суставные поверхности височно-нижнечелюстного сустава инконгруэнтны, создается неустойчивость внутрисуставных взаимоотношений, а также их полная зависимость от смыкания зубных рядов и состояния жевательных мышц (Хватова В.А., 1982; Джаханара С. с соавт., 2003; Силин А.В., 2003, 2006).

Капсула сустава прикрепляется на височной кости спереди к переднему краю суставного бугорка, а сзади к краю каменисто-барабанной щели; на нижней челюсти - к шейке мыщелкового отростка. Толщина ее колеблется от 0,4 мм до 1,7 мм. В суставе имеются интра- и экстракапсулярные связки, регулирующие движения нижней челюсти. В норме капсула и связочный аппарат состоят из фиброзной неэластичной соединительной ткани, что препятствует их перерастяжению, а при старении организма в них наблюдаются склеротические изменения, что является провоцирующим фактором для возникновения заболеваний и функциональной патологии сустава (Вязьмин А.Я., 1999; Самедов Т.И., Иванов Ю.В., 2008). При потере зубов толщина и прочность капсулы ВНЧС снижаются (Колтунов А.В., 2010).

Таким образом, височно-нижнечелюстной сустав является сложным сочленением, характеризующимся выраженными индивидуальными особенностями. С возрастом, начиная от момента формирования зубных рядов и до глубокой старости, в височно-нижнечелюстном суставе происходят существенные изменения, поэтому для увеличения эффективности лечения различных его заболеваний (артритов, артрозов, вывихов, анкилозов, новообразований и т.д.) необходимо учитывать особенности строения и топографию всех составляющих его элементов, а также их индивидуальную изменчивость.

1.4.