6 1 ТОКСИЧЕСКИЙ ОТЕК ЛЕГКИХ (РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ ВЗРОСЛЫХ): ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Врачи различных специальностей, особенно работающие в много­профильных стационарах, постоянно наблюдают симптомокомплекс острой дыхательной недостаточности, развитие которого может быть обусловлено рядом причин.

Из многих причин острой дыхательной недостаточности (ателек­таз и коллапс легкого, массивный плевральный выпот и пневмония с вовлечением в процесс больших участков паренхимы легких, астмати­ческий статус, тромбоэмболия легочной артерии и др.) наиболее часто выявляют отек легких - патологический процесс, при котором в ин- терстиции легочной ткани, а в дальнейшем и в самих альвеолах скап­ливается жидкость в избыточном количестве.

В основе отека легких могут лежать многообразные патогенетиче­ские механизмы (схема), в зависимости от которых необходимо раз­личать две группы отеков легких (табл. 16).

Несмотря на неодинаковые механизмы развития отеков легких, врачи нередко не различают их по патогенезу и проводят однотипное лечение принципиально разных состояний, что неблагоприятно ска­зывается на судьбе больных.

1. Наиболее часто встречается отек легких, связанный со значи­тельным повышением гемодинамического (гидростатического) давле­ния в легочных капиллярах на почве значительного повышения диа­столического давления в левом желудочке (аортальные пороки серд­ца, системная гипертензия, кардиосклероз или кардиомиопатия,

аритмия, гиперволемия из-за вливания больших количеств жидкости или почечной недостаточности) или левом предсердии (пороки мит­рального клапана, миксома левого предсердия). В таких случаях в результате значительного повышения градиента давления жидкость проходит через альвеолярно-капиллярный барьер.

Таблица 16.

Основные заболевания (состояния), приводящие

к развитию отеков легких

2. Отек легких может быть связан с повышением проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны вследствие ее повреждения. По­добный отек легких назван токсическим. В литературе он обозначается также терминами "шоковое легкое", "некоронарогенный (несердечный) отек легких", "респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ)".

Схема патогенеза гемодинамического и токсического отека легких

Токсический отек легких возникает в тех случаях, когда непосред­ственно на альвеолярно-капиллярную мембрану воздействует тот или иной повреждающий фактор (вещество, агент).

Токсический отек легких может появляться при непосредственном воздействии на эндотелий легочных капилляров токсичных веществ и аллергенов (иммунные комплексы), поступающих с током крови. Па­тогенез РДСВ при эндотоксикозах подробно изучен на примере сепси­са. В таких случаях важнейшую роль в возникновении токсического отека легких играют эндотоксины, которые оказывают как прямое повреждающее влияние на клетки эндотелия легочных капилляров, так и опосредованное - за счет активизации медиаторных систем ор­ганизма. Эндотоксины взаимодействуют с чувствительными к ним клетками и вызывают выделение из них больших количеств гистами­на, серотонина и других вазоактивных соединений. В связи с актив­ным участием легких в метаболизме названных веществ (так называе­мая недыхательная функция легких) выраженные изменения возника­ют именно в этом органе.

При электронной микроскопии обнаружено, что в области альвео­лярных капилляров создаются высокие концентрации гистамина, скапливаются тканевые базофилы и в них происходит дегрануляция, что сопровождается повреждением как эндотелиальных клеток, так и пневмоцитов 1 типа. Кроме того, под влиянием токсинов макрофаги выделяют так называемый фактор некроза опухолей, оказывающий прямое повреждающее действие на эндотелиальные клетки, вызывая выраженные нарушения как их проницаемости, так и микроциркуля­ции. Определенное значение имеют различные энзимы, высвобож­дающиеся при массивном распаде нейтрофилов: эластаза, коллагеназа и неспецифические протеазы, которые разрушают гликопротеиды интерстиция и основной мембраны клеточных стенок.

В результате всего этого происходит повреждение альвеолярно­капиллярной мембраны при сепсисе, что подтверждается результата­ми микроскопического исследования: в легочной ткани выявляются отечность пневмоцитов, расстройства микроциркуляции в альвеоляр­ных капиллярах со структурными нарушениями в эндотелиальных клетках и признаками повышенной сосудистой проницаемости.

Сходны по патогенезу токсические отеки легких при других эндо­токсикозах и инфекционных заболеваниях (перитониты, лептоспироз,

менингококковая и неклостридиальная анаэробная инфекции) и пан­креатитах, хотя, возможно, при последних большое значение имеет и непосредственное воздействие протеаз на эндотелиальные клетки ле­гочных капилляров.

Наиболее подробно изучено развитие токсического отека легких при вдыхании высокотоксичных веществ в виде их паров и аэрозолей, а также дымов. Эти вещества осаждаются на слизистых оболочках дыхательных путей и приводят к нарушению их целости. Характер повреждения зависит прежде всего от того, какой участок дыхатель­ных путей и легочной ткани поражен, что связано главным образом с растворимостью химического вещества в липидах и воде.

Развитие токсического отека легких вызывают преимущественно ядовитые вещества, имеющие тропность к липидам (окись азота, озон, фосген, окись кадмия, монохлорметан и др.). Именно они растворя­ются в сурфактанте и легко диффундируют через тонкие пневмоциты к эндотелию капилляров, повреждая их. Несколько по-иному оказы­вают повреждающее действие вещества, хорошо растворимые в воде (аммиак, окись кальция, хлорид и фторид водорода, формальдегид, уксусная кислота, бром, хлор, хлорпикрин и др.). Они растворяются в бронхиальном секрете воздухопроводящих путей, оказывая выражен­ное раздражающее действие. Клинически это проявляется в виде ла- рингоспазма, отека голосовых связок и токсического трахеобронхита с упорным мучительным кашлем вплоть до рефлекторной остановки дыхания. Лишь в случае вдыхания очень больших концентраций ток­сичных веществ в патологический процесс могут вовлекаться и альве­олярно-капиллярные барьеры.

При различных по этиологии и патогенезу токсических отеках лег­ких в легочной ткани происходит одинаковый цикл изменений, обу­словливающий двухфазность клинических симптомов РДСВ. Так, на воздействие повреждающего фактора стенка легочного капилляра отвечает метаболическими и структурными изменениями с повышени­ем ее проницаемости и выходом плазмы и форменных элементов кро­ви в интерстиций, что ведет к значительному утолщению альвеоляр­но-капиллярной мембраны.

Параллельно происходящие нарушения микроциркуляции в виде стаза крови в паралитически расширенных легочных капиллярах так­же существенно ухудшают газообмен. В этот период РДСВ больной начинает отмечать одышку с учащением дыхания, как у здорового человека после физической нагрузки. При физикальном обследовании патологические изменения легких обычно не выявляют в случаях от­

сутствия самостоятельного патологического процесса в легочной тка­ни, лишь при рентгенографии обнаруживают диффузное усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента, а при лаборатор­ном исследовании - снижение парциального давления кислорода в капиллярной крови (менее 80 мм рт. ст.).

Эта стадия отека легких получила название интерстициальной. Она наиболее часто встречается при панкреатитах, лептоспирозе, тяжелых аллергических реакциях и некоторых формах сепсиса и может длиться от 2 до 12 ч. Ее трудно проследить при РДСВ, вызванных вдыханием ядовитых веществ и дымов, а также при перитонитах и аспирации ки­слого желудочного содержимого. В этих случаях, а также при прогрес­сировании патологического процесса в легочной ткани наступают гру­бые изменения микроциркуляторного русла легких с внутрисосудистым тромбообразованием, резкой дилатацией сосудов и нарушением дрена­жа лимфы через перегородочные и периваскулярные мембраны, что приводит к накоплению жидкости в альвеолах и закупорке бронхиол. Вследствие повреждения эндотелия сосудов в полости альвеол наряду с жидкостью поступают большие количества белка.

В результате повреждения пневмоцитов II типа (что наиболее выра­жено у лиц, легкие которых подвергались воздействию ядовитых газов и дымов) нарушается синтез сурфактанта и альвеолы спадаются. Все это приводит к еще большему нарушению газообмена в легких с развитием тяжелейшей дыхательной недостаточности.

Можно отметить некоторые особенности клинического течения токсического отека легких при различных заболеваниях и состояниях. При сепсисе, лептоспирозе и ряде других инфекционных заболеваний РДСВ нередко возникает на высоте развития инфекционно-токсиче­ского (септического) шока, существенно усугубляя и без того тяжелое состояние пациента. Описаны случаи, когда аллергические реакции на лекарственные препараты (в первую очередь на антибиотики) служи­ли одним из факторов развития РДСВ у больных с эндотоксикозами, в том числе при сепсисе.

Токсический отек легких может наблюдаться и при тяжелой аллер­гической реакции (прежде всего на препараты, вводимые внутривенно - плазмозаменители, антибиотики и др.). В этих случаях к кожным проявлениям, гипотензии, гипертермии присоединяется острая дыха­тельная недостаточность, но в основе ее лежит не тотальный бронхос­пазм, а отек легких с повреждением легочного эндотелия иммунными комплексами и биологически активными веществами (гистамин, серо­тонин, медленно реагирующая субстанция анафилаксии, аллергены и др.), образующимися в ходе аллергических реакций 1 типа.

При вдыхании токсичных аэрозолей, промышленных газов, а также дымов, образующихся в больших количествах при пожаре, сразу же возникают приступообразный кашель, ощущение саднения в носоглот­ке, может наблюдаться ларинго-бронхоспазм. После прекращения кон­такта (уход с зараженной территории или из помещения, надевание противогаза) наступает период мнимого благополучия, который может длиться несколько часов, а при вдыхании дымов - до 2-3 сут. Однако в дальнейшем состояние пострадавшего резко ухудшается: усиливается кашель, появляется нарастающая по интенсивности одышка, отмечают­ся клинические проявления развернутого отека легких. При вдыхании двуокиси азота в высоких концентрациях одновременно с отеком лег­ких развивается метгемоглобинемия. При нахождении пострадавшего в зоне пожара наряду с дымами и токсичными продуктами неполного сгорания в легкие попадает окись углерода, что приводит к значитель­ному повышению в крови уровня карбоксигемоглобина. Подобные изменения приводят к значительным нарушениям газообмена и транс­порта кислорода, в связи с чем степень кислородного голодания тканей при РДСВ существенно возрастает.

Эффективность лечения токсического отека легких во многом за­висит от быстроты его распознавания и своевременного начала адек­ватной терапии. Несмотря на то что в основе РДСВ и гемодинамиче­ского отека легких лежат принципиально различные патогенетиче­ские механизмы, врачи нередко рассматривают их как единый сим- птомокомплекс и проводят однотипное лечение этих принципиально разных состояний. Больному назначают препараты, снижающие гид­ростатическое давление в легочных капиллярах (периферические ва­зодилататоры, мочегонные и сердечные гликозиды), что неблагопри­ятно сказывается на его состоянии. В связи с этим важно разграни­чить гемодинамический и токсический отек легких. Диагностику по­следнего проводят на основе следующих критериев:

1) развития острой дыхательной недостаточности на фоне заболе­вания или патологического состояния, сопровождающегося явления­ми эндотоксикоза или воздействием на легкие токсичных веществ;

2) клинических и рентгенологических проявлений интерстициаль­ной или внутриальвеолярной стадии отека легких;

3) течения отека легких на фоне нормального центрального веноз­ного давления и давления заклинивания легочных капилляров, нор­мальных границ сердечной тупости и отсутствия выпота в плевраль­ных полостях (если нет тяжелых сопутствующих заболеваний сердца и легких).

Установив диагноз РДСВ, следует немедленно начать активную комплексную терапию: лечение основного заболевания и купирование токсического отека легких. Основным направлением лечения токсиче­ского отека легких является применение комплекса средств и лечеб­ных мероприятий с целью нормализации нарушенной проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны и предупреждения ее дальнейше­го повреждения.

В настоящее время препаратами выбора при профилактике и лечении токсического отека легких различной природы являются глюкокорти­коидные препараты, которые благодаря многообразию механизмов действия (противовоспалительное, снижение продукции гистамина, усиление его метаболизма и др.) уменьшают изначально высокую проницаемость альвеолярной мембраны.

Обычно вводят преднизолон до 1,2-2 г в сутки внутривенно (пов­торные внутривенные болюсные инъекции каждые 2-3 ч). При этом необходимо проводить короткие курсы лечения глюкокортикоидными препаратами (не более 24-48 ч), так как при более длительном примене­нии их значительно увеличивается риск возникновения вторичных, нередко фатальных легочных гнойно-воспалительных осложнений. Оправдано, особенно в случае развития РДСВ при вдыхании дымов и ядовитых веществ, проведение ингаляций глюкокортикоидов в боль­ших дозах по следующей методике: по 4-5 ингаляций дозированного аэрозоля ауксилозона (дексаметазонизоникотинат) или бекотида (беко- метазондипропионат) каждые 10 мин до полного опорожнения дозиро­ванного ингалятора, рассчитанного на 200-250 доз. В связи с их доста­точной эффективностью в данных ситуациях в ряде европейских стран в оснащение спасательных отрядов и пожарных входит препарат "Auxilo- son"(фирма "Thomae", ФРГ) в индивидуальном пакете. Его применяют для оказания само- и взаимопомощи при нахождении пострадавшего в зараженной атмосфере, а тем более при развитии первых симптомов токсического отека легких.

Важнейшим патогенетическим направлением лечения РДСВ явля­ется адекватная кислородотерапия. Ее начинают с ингаляции 100% увлажненного кислорода через носовой катетер (6-10 л/мин), создавая

положительное давление в конце выдоха, что способствует увеличе­нию растяжимости легких и расправлению ателектазированных уча­стков. При нарастании явлений гипоксемии (парциальное давление кислорода менее 50 мм рт.ст.) необходимо перевести больного на ис­кусственную вентиляцию легких.

Лечение токсического отека легких включает в себя инфузионную терапию. Для того чтобы направить ток жидкости из интерстиция в просвет сосуда путем повышения онкотического давления крови, нужно создать избыточный градиент. С этой целью повторно вводят 200-400 мл 10-20% раствора альбумина в сутки. При РДСВ на почве эндотоксикоза обязательно проведение детоксикационной терапии методами внеорганной детоксикации (гемофильтрация, гемосорбция, плазмаферез). Высокая эффективность повторных сеансов гемофильт­рации обусловлена не только конвертируемым переносом больших количеств средних молекул, участвующих в формировании эндоток­сикоза и нарушений сосудистой проницаемости, но и удалением из­быточной внесосудистой жидкости. В программу лечения входит так­же применение гепарина в малых дозах (10000-20000 ед. в сутки под­кожно), что позволяет предупредить прогрессирование нарушений гемокоагуляции в сосудах легких, и ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс), блокирующих плазменный и лейкоцитарный протеолиз.

Сложно и неоднозначно решается вопрос о тактике антибактери­альной терапии у больных с РДСВ, возникающим при эндотоксикозах инфекционного генеза, так как без адекватного применения антибак­териальных препаратов нельзя купировать инфекционный процесс. Однако активная терапия правильно подобранными актибактериаль- ными средствами закономерно приводит к разрушению микроорга­низмов, усиливая токсемию за счет выхода больших количеств эндо­токсинов. Это способствует прогрессированию (развитию) инфекци­онно-токсического шока и токсического отека легких.

Нередки случаи, когда развитие токсического отека легких совпа­дает с началом антибактериальной терапии, что особенно характерно для больных с тяжелыми формами лептоспироза. Кроме того, следует принимать во внимание, что при РДСВ в отличие от гемодинамиче­ского отека легких в альвеолах скапливается жидкость с большим содержанием белка, являющаяся благоприятной средой для размно­жения микрофлоры. Все это заставляет при лечении больных с токси­ческим отеком легких использовать антибактериальные препараты в средних терапевтических дозах. Вместе с тем, как показывает практи­ка, в случаях развития РДСВ на высоте инфекционно-токсического шока при лептоспирозе, сепсисе и менингококковой инфекции необ­ходимо временно (по крайней мере до стабилизации показателей ге­модинамики) значительно уменьшать разовые дозы антибиотиков.

В отличие от гемодинамического отека легких, при котором после введения периферических вазодилататоров и мочегонных в большин­стве случаев почти сразу же улучшается состояние больного, при ток­сическом отеке лечение является довольно сложной задачей в связи с многообразием патогенетических механизмов и отсутствием эффек­тивных методов (лекарственных средств) предупреждения развития и купирования нарушения проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны. Наиболее трудно поддается лечению токсический отек легких, развивающийся у больного с полиорганной недостаточностью различной природы (на фоне сепсиса или перитонита). Все это обу­словливает высокую частоту смертельных исходов в этих сложных клинических ситуациях и требует дальнейшей разработки подходов к лечению токсического отека легких.