Тема 10. Острые и хронические нагноительные заболевания легких.

2. Значение изучения темы.

Диагностика нагноительных заболеваний легких требует большого внимания. Для познания этого необходимо научить студентов разбираться в клинических проявлениях острого и хронического абсцессов легких и брон­хоэктатической болезни.

Профессиональное значение темы: подготовка специалиста, ориен­тирующегося в вопросах диагностики, лечения больных с нагноительными заболеваниями легких.

Личностное значение темы: при изучении проблемы необходимо обратить внимание студентов на факторы риска развития процесса и необ­ходимости проведения профилактической санитарно-просветительной ра­боты среди населения и больных.

3. Цели занятия:

Овладеть принципами клинической, рентгенологической, инструмен­тальной, лабораторной диагностики и лечебной тактики ведения больных с острыми и хроническими нагноительными заболеваниями.

Знать:

- определение острых и хронических нагноительных заболеваний лег­ких, их группы

- этиологию, патогенез, классификацию, динамику морфологических изменений, клинические проявления при нагноительных заболеваниях лег­ких

- клинико-лабораторные изменения, характерные для разных перио­дов развития легочного процесса, наиболее характерные осложнения и ис­ходы

- сущность и характер лечебных мероприятий при нагноительных за­болеваниях легких (включая показания и объем хирургических вмеша­тельств)

Уметь:

- собрать жалобы, анамнез, провести общеклиническое обследование больного с нагноительными заболеваниями легких, анализировать данные общеклинического обследования. \

- составить план лабораторных и инструментальных методов исследо­вания, анализировать их результаты.

- сформулировать клинический диагноз, обосновать и провести диф­ференциальную диагностику.

- сформулировать план лечения.

- уметь оказать неотложную помощь при легочном кровотечении, пневмотораксе.

4.

4.1. Самостоятельная работа: а) в палате у постели курируемого боль­ного б) с историей болезни курируемого пациента в) демонстрация курато­ром практических навыков по осмотру больного г) беседа с больным - 60 минут

4.2. Исходный контроль знаний: тестирование, индивидуальный уст­ный или письменный опрос, фронтальный опрос - 20 минут

4.3. Самостоятельная работа по теме: разбор больного с нагноитель- ным заболеванием легких. Доклад куратора по жалобам, анамнезу, осмотр больного. Выделение клинических синдромов. Постановка диагноза. Выра­ботка представления о больном. Обсуждение тактики лечения больного, достижения в лечении. Разбор анализов мокроты при абсцессе и гангрене легкого. Заслушивание рефератов «Хирургические методы лечения легоч­ных нагноений», «Клинико - рентгенологическая диагностика легочных на­гноений» - 40 минут

4.4. Итоговый контроль знаний: решение ситуационных задач; подве­дение итогов - 30 минут

5. Основные понятия и положения темы.

Нагноительные заболевания легких - это групповое понятие, в ко­торое входят тяжелые заболевания с массивным некрозом и последующим гнойным или гнилостным распадом легочной ткани в результате воздейст­вия бактериальных возбудителей. Выделяют несколько клинико­морфологических форм нагноительных заболеваний легких: абсцесс, ган­грена. Абсцесс легкого - это ограниченная полость в легком в результате некроза и гнойного расплавления легкого. Гангрена легкого - более тяже­лое поражение с массивным некрозом и множественным гнилостным распа­дом легочной ткани, не склонным к отграничению. Гангренозный абсцесс - это менее обширное и склонное к ограничению омертвение легочной ткани, но с наличием полости, содержащей пристеночные или свободнолежащие секвестры легочной ткани, как при гангрене.

Этиология. В 25% случаев возбудителем является гемолитический золотистый стафилококк, выделяющий мощные протеолитические фермен­ты. В 50% возбудителем при абсцессе и гангрене легкого является грамм (-) флора (синегнойная палочка, клебсиелла, протей и другая условно патоген­ная флора).

Патогенез. В зависимости от пути передачи инфекции в легкие раз­личают:

1. Бронхогенный (аспирационный, ингаляционный) абсцесс, ко­торый чаще возникает у послеоперационных больных, при алкогольном опьянении, при черепно - мозговых и челюстно - лицевых травмах, после наркоза и реанимационных мероприятий. Ингаляционный путь характерен для мета- и постпневмонических абсцессов.

2. . Гематогенные абсцессы легкого - сепсис, инфицированные тромбы при тромбофлебитах, длительная инфузионная терапия, септический эндокардит, остеомиелит. Для гематогенных абсцессов характерна множест­венность поражения и субплевральная локализация абсцессов.

3. Постинфарктные абсцессы - вторичное инфицирование инфарк­тов легких.

4. Травматические абсцессы, возникающие после травмы грудной клетки.

5. Распространение нагноения с соседних органов и тканей (отно­сительно редко).

При развитии абсцесса имеют значение несколько факторов: а) сниже­ние общего и местного иммунитетов; б) нарушение дренажной функции бронхов в) предшествующая вирусная инфекция, формирующая вирусно­бактериальную ассоциацию, как основной источник легочных нагноений; г) пневмотропное действие пневмококков, д) наличие вредных привычек е) со­путствующие тяжелые заболевания и длительная терапия глюкокортикосте­роидами и цитостатиками.

Морфологические изменения при острых легочных деструкциях име­ют две фазы, соответствующие двум периодам клинического течения абс­цесса легкого (до прорыва и после прорыва гнойников). Первая фаза - ин­фильтрация легочной ткани по типу пневмонии с сегментарным, долевым или тотальным поражением. Вторая фаза - некроз или гнойное расплавле­ние легкого, что обусловлено воздействием на легочную ткань микробных протеолитических ферментов и тромбозом легочных сосудов.

приобретает затяжной, иногда прогрессирующий характер с множественным распадом, гангренизацией, прорывом в плевру (пиопневмоторакс) с развити­ем сепсиса. При гангренном характере поражения тяжесть состояния опре­деляется большим объемом деструкции, отсутствием отграничения зоны некроза от жизнеспособной ткани и отсутствием склонности к гнойному расплавлению омертвевшей ткани и ее отторжению. Задержка эпителизации некротических масс сопровождается прогрессированием распада, нараста­нием интоксикации, истощением, осложнениями (пиопневмоторакс, легоч­ные кровотечения), что придает гангрене легкого злокачественное течение, нередко с летальным исходом.

Классификация (Путов В.В., 1989)

Клинико - рентгенологическая диагностика. Нагноительными за­болеваниями легких чаще болеют мужчины в возрасте 40 - 50 лет, что объ­ясняется более частым приемом алкоголя, курением, производственными вредностями. Локализация абсцессов связана с механизмом их возникнове­ния. Для абсцессов аспирационного происхождения характерно поражение II и YI сегментов. Для метапневмонических - X, IX, YIII, IY и Y. В течении легочных нагноений выделяют 2 клинических периода: первый период - до прорыва гнойника в бронх или в плевральную полость, что соответствует

периоду локальной инфильтрации в легком; второй период - после прорыва гнойника, что соответствует некрозу или гнилостному расплавлению, фор­мированию полости и ее опорожнению через дренирующий бронх - дрени­рование полости.

В левой половине грудной клетки патологии нет. Справа в нижнем ле­гочном поле с четвертого по шестое ребро легочная ткань интенсивно за­темнена. На фоне затемнения определяется горизонтальный уровень жидко­сти с газом над ним. Такая картина возможна при абсцедирующей пневмо­нии.

В первом периоде болезни характерно, как правило, острое начало с недомогания, озноба, подъема температуры до 39 - 40°, появление плевраль­ных болей, сухого, кашля, поверхностного дыхания. При осмотре отмечает­ся бледность или цианоз кожи и слизистых, цианотичный румянец на сторо­не поражения.

пенно, в течение суток или нескольких дней (зависит от условий дренирова­ния). Мокрота при абсцессе легкого трехслойная, при гангрене - двухслой­ная, шоколадного цвета, зловонная. После опорожнения полости состояние больного резко улучшается; снижается температура, уменьшается интокси­кация, появляется аппетит. При физикальном исследовании на фоне ин­фильтрации обнаруживается симптом полости - амфорическое дыхание, крупно- и среднепузырчатые влажные хрипы. Однако, при плохом дрениро­вании, малых размерах полости или мелких множественных полостях, ам­форическое дыхание может отсутствовать, что не противоречит диагнозу абсцесса легкого при наличии других признаков полостного синдрома (большое количество зловонной гнойной мокроты, (синдром «прорыва»). Рентгенологически при абсцессе легкого обнаруживается округлая полость в зоне инфильтрации с ровными внутренними контурами и горизонтальным уровнем жидкости. При гангрене легкого полость (полости) имеет неровные внутренние контуры, жидкости в полости немного, в ней находятся присте­ночные или свободно лежащие секвестры.

По течению острых нагноительных процессов в легких можно выде­лить варианты: 1. Благопpиятнoe течение с хорошим дренированием полос­ти, достаточно быстрым обратным развитием процесса 2. Затяжное течение в связи с затруднением дренирования. В этом случае требуется активная са­нация гнойника. 3. Длительная стабилизация остро текущего процесса в связи с отсутствием тенденции к очищению очага некроза (характерно для гангренозного абсцесса) 4. Прогрессирующее течение с увеличением объема деструкции легочной ткани и гибель больного в короткие сроки (характерно для гангрены легкого).

Клиника отдельных этиопатогенетических вариантов легочных деструкций. Для анаэробных нагноений легких характерна возможность ас­пирации, патология ротовой полости, незначительная интоксикация в на­чальном периоде заболевания при уже массивном поражении легочной тка­ни по рентгенологическим данным, раннее появление зловонного запаха. Довольно часто развиваются осложнения: пиопневмоторакс, эмпиема плев­ры, флегмона кожи с выраженным отеком и отсутствием гиперемии. Обту­рационные абсцессы легких (при центральном раке легкого) характеризуют­ся развитием легочной деструкции на фоне ателектаза с острым началом, длительным отсутствием мокроты вследствие обтурации дренирующего бронха (блокированный абсцесс). Рентгенологически - полость с толстыми стенками, бугристым внутренним контуром, малым количеством жидкости. Гематогенные абсцессы легких отличаются малыми размерами, как правило, множественными, двухсторонними, локализуются на периферии легких. Физикальные данные скудные, клиника абсцедирования маскируется основ­ным заболеванием (сепсис). Постинфарктные абсцессы легких (вторичное нагноение инфарктов легких) характеризуются болью, кровохарканьем, бы­стрым образованием округлой полости в зоне инфильтрата с уровнем жид­кости и быстрой обратной динамикой. Травматические абсцессы имеют тя­желую симптоматику, (лихорадка, интоксикация, кровохарканье, гнойная

мокрота), так как нагноение идет на фоне травмы грудной клетки, кровопо­тери. Как правило, развиваются бронхоплевральные свищи, эмпиема плев­ры.

Лабораторная и инструментальная диагностика. При исследовании крови в остром периоде абсцесса и гангрены легкого отмечается нейтро­фильный лейкоцитоз со сдвигом влево от палочкоядерных до юных форм, иногда лейкопения, СОЭ значительно ускорена, нарастает анемия. Биохими­ческое исследование крови выявляет гипопротеинемию, гипоальбуминемию, гипергаммаглобулинемию, увеличение количества сиаловых кислот, серо- мукоида, фибриногена. Снижается ОЦК. Может выявиться малый мочевой синдром (альбуминурия, цилиндрурия) в связи с развитием «токсической почки». Цитологическое исследование мокроты обнаруживает большое ко­личество разрушенных, нейтрофильных лейкоцитов, обрывки легочной тка­ни. При бактериологическом исследовании мокроты определяется патоген­ная флора и ее чувствительность к антибиотикам. Иммунологическое иссле­дование (иммунограмма) выявляет различной степени иммунодефицитные состояния, требующие соответственной коррекции. Бронхологическое об­следование позволяет судить о состоянии дренирующего бронха, провести забор материала для исследования (смывы, биопсия), санацию очага инфек­ции.

Дифференциальный диагноз. Абсцесс и гангрену легкого необходимо в ряде случаев дифференцировать со следующими полостными процессами: инфильтративный туберкулез легких в фазе распада и формирование кавер­ны, полостная форма периферического рака, нагноившиеся солитарные кис­ты, врожденная кистозная гипоплазия легкого с вторичным нагноением, ак­тиномикоз. Основным подтверждением туберкулезной природы деструкции в легком является обнаружение микобактерий (МБТ) при многократном (3-5 раз) исследовании мокроты, смывов из бронхов; специфические для тубер­кулеза изменения в бронхах, выявляемые при ФБС: бугорки, старые рубцы, свищи, исследование биопсийного материала (биопсия слизистой бронхов, чрезбронхиальная биопсия легкого), выявляющее специфическую для ту­беркулеза гистологическую картину (эпителиоидноклеточная гранулема со скоплением лимфоцитов, гигантских клеток Ланхганса со склонностью к некрозу). Дифференциальная диагностика легочных нагноений с полостной формой рака легкого обусловлена ростом атипичных форм рака легкого. Полостная форма периферического рака легкого формируется в результате центрального некроза массивного опухолевого узла. Внутри раковой полос­ти развивается вторичное вялотекущее гнойное воспаление, что и заставляет дифференцировать с абсцессом легкого, при этом необходимо учитывать возраст больного (старше 50 лет), менее острое течение, чем при абсцессе. Температура субфебрильная, мокрота скудная, без запаха, отсутствует сим­птом «прорыва». Решающее значение в диагностике имеет рентгенологиче­ская картина и данные гистологического исследования (чрезбронхиальная биопсия легкого). Рентгенологически раковая полость в отличие от абсцесса, характеризуется четким, но бугристым наружным контуром, толстыми стен­

ками с бухтообразной узурацией внутреннего контура. При гистологическом исследовании ткани легкого - атипические клетки, характерные для новооб­разования.

Осложнения. При абсцессе и гангрене легких основные осложнения связаны с распадом легочной ткани и бактеремией в период генерализации процесса. К ним относятся: кровохарканье и легочное кровотечение, эмпие­ма плевры, пневмоторакс, пиопневмоторакс, септический шок, сепсис.

Лечение. Лечебная тактика осуществляется по следующим направле­ниям: интенсивная антибактериальная терапия; активная санация очага де­струкции в легком; дезинтоксикационная терапия, включая экстракорпо­ральные методы очищения крови; коррекция иммунологических нарушений; своевременная диагностика и лечение осложнений с применением методов «малой хирургии». Интенсивная антибактериальная терапия базируется на следующих принципах: одновременное лечение двумя и более антибактери­альными препаратами, применение антибиотиков широкого спектра и резер­ва, использование максимальных доз препарата, сочетание внутримышечно­го введения с внутривенным, в т.ч. в тяжелых случаях путем катетеризации подключичной вены. Для монотерапии используются цефалоспорины IV , карбопенемы и монобактамы. Возможны комбинации с учетом конкретных возбудителей: цефалоспорины II + аминогликозиды и/или метрагил; цефа­лоспорины III + ванкомицин; карбенициллин + фторхинолоны и др. Интен­сивная санация гнойника осуществляется трансбронхиалъными или транс­торакальными методами: проведение селективной катетеризации дрени­рующего бронха, проведение санационных бронхоскопий, трансторакальная катетеризация или дренаж гнойника в легком или плевре («малая хирур­гия»). Дезинтоксикационная терапия проводится путем введения различных жидкостей до 3 - 5 литров в сутки (дисоль, гемодез, реополиглюкин, глюкоза с инсулином), белковых гидролизатов, препаратов калия, плазмы. Наиболее тяжелым больным показано применение гемосорбции или плазмафереза с замещением объема крови нативной плазмой, экстракорпоральное УФО крови, при прогрессирующей анемии - гемотрансфузии. Применяются также ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс). При стафилококковой инфекции - вводится антистафилоккоковая плазма, антистафилококковый гаммаглобу- лин. Коррекция иммунологических нарушений проводится под контролем иммунограммы. Своевременное лечение осложнений предусматривает адек­ватную гемостатическую терапию, включая назначение гемостатиков, гемо­трансфузии и проведение эмболизации сосудов легких при тяжелых крово­потерях (больше 400 мл в сутки). При пневмотораксе, эмпиеме плевры, пи- опневмотораксе проводится дренаж плевральной полости по Бюлау («малая хирургия»). Оперативное лечение у больных с острыми легочными деструк­циями проводится только по жизненным показаниям в 2-х случаях: при профузном легочном кровотечении, угрожающем жизни (суточная кровопо­теря больше 400 мл); при прогрессировании некротических изменений в легких, несмотря на интенсивную терапию или в случае гигантского абс­цесса.

Бронхоэктатическая болезнь - заболевание, анатомической основой которого является формирование патологических полостных расширений бронхов, клинически проявляемое кашлем с отделением гнойной мокроты из-за наличия периодически обостряющегося инфекционного процесса. По­лостные образования - бронхоэктазы выявляются рентгенологически, пре­имущественно при контрастной бронхографии и компьютерной томографии. У большинства больных бронхоэктазы являются приобретенным (вторич­ным) патологическим процессом. Развитие их берет начало обычно в дет­ском возрасте, в условиях еще не полностью развившегося (сформированно­го) бронхиального дерева. В основе развития их лежит бактериальная ин­фекция, вызывающая некротизирующий процесс, что чаще наблюдается как осложнение пневмонии у больных, перенесших корь, коклюш, дифтерию, аденовирусную инфекцию. Возможно формирование вторичных бронхоэк­тазов. Характерным для бронхоэктатической болезни являются хронический кашель с отделением гнойной мокроты, кровохарканье и повторные пнев­монии. Мокрота отделяется преимущественно по утрам и при определенных положениях тела, так называемых дренажных позициях: на здоровом боку, при наклоне кпереди, при подвижной физической нагрузке. Суточное коли­чество мокроты может колебаться от 30 до 500 мл и более. Собранная в со­суд мокрота, разделяется на 2 слоя: верхний - жидкий, опалесцирующий, с примесью слюны, нижний - гнойный. У части больных в период обострения мокрота имеет гнилостный запах. Кровохарканье отмечается примерно у по­ловины больных, оно иногда может быть одним из основных и ведущих признаков заболевания, Отмечаются симптомы интоксикации: слабость, упадок сил, снижение работоспособности, быстрая утомляемость, подавлен­ность настроения Наряду с усилением кашля и увеличением выделения мок­роты они являются признаками начала обострения заболевания, выра­женность их характеризует степень тяжести течения заболевания. Разви­вающийся при обострении бронхолегочного воспаления пневмония может осложняться образованием абсцесса легкого или эмпиемой плевры. К сис­темным проявления бронхоэктатической болезни относятся лихорадка, сни­жение массы тела, гипохромная анемия, что наряду с нарастающей слабо­стью свидетельствует о развитии сепсиса. При физикальном обследовании обнаруживается характерная деформация пальцев конечностей с утолщени­ем концевых фаланг, придающая им форму барабанных палочек. Ногти имеют форму часовых стекол. Это связано с гипертрофической легочной ос­теоартропатией, характерной для хронических нагноительных заболеваний. При аускультации легких выявляется очаг стойко удерживающихся низко­частотных булькающих разнокалиберных (влажных) хрипов, прослушивае­мых на фоне жестковатого дыхания. В фазе ремиссии хрипы могут исчезать. Перкуторные данные вариабельны, не характерны, зависимы от наличия со­путствующих процессов: эмфиземы легких, пневмосклероза, а также воз­можных осложнений со стороны плевры. При осложнении амилоидозом внутренних органов можно находить характерные симптомы этого заболе­вания по жалобам и при физикальном обследовании - увеличение печени и

селезенки. Бронхоэктатическая болезнь характеризуется длительным, мед­ленно прогрессирующим течением. Обострения наступают периодически, преимущественно в зимний период года. Иногда отмечаются длительные, многолетние ремиссии. Прогрессирование заключается в постепенном во­влечении в процесс смежно расположенных бронхов, а в последующем с двухсторонним распространением, преимущественно поражаются базаль­ные сегменты нижних долей. Как правило, с течением времени формируют­ся вторичный обструктивный бронхит, эмфизема легких, симптомы дыха­тельной недостаточности, декомпенсированного хронического легочного сердца. При прогрессирующем течении возможны осложнения: сепсис, абс­цесс легкого, метастатический абсцесс головного мозга, амилоидоз внутрен­них органов. Ведущим диагностическим методом у больных бронхоэктати­ческой болезнью является бронхография.

Бронхограмма в боковой проекции. Бронхи верхней доли не изменены. Нижняя доля резко уменьшена в объеме, уплотнена, бронхи сближены, рас­ширены по цилиндрическому типу. Такая картина характерна для цирроза нижней доли легкого с цилиндрическими бронхоэктазами.

На бронхограмме в прямой проекции видны мешкообразные расшире­ния бронхов. Такая картина характерна для бронхоэктатической болезни.

Компьютерная томография позволяет выявить наличие бронхоэктазов, при этом служит менее инвазивным и менее нагрузочным по интенсивности лучевой нагрузки исследованием. Однако компьютерная томография не мо­жет заменить бронхографию, особенно в случаях, когда решается вопрос о хирургическом вмешательстве. Диагностическая бронхоскопия не позволяет выявлять бронхоэктатическую болезнь, однако она важна для оценки со­стояния слизистой бронхов, распространенности и характера воспалительно­го процесса, позволяет найти примерную локализацию источника образова­ния гнойного секрета, отчасти эвакуировать гной, провести лаваж бронхов, взять содержимое бронхов на цитологическое и бактериологическое иссле­дование. В диагностике бронхоэктатической болезни не теряют своего важ­ного значения методы непосредственного обследования и анамнез. При формулировке диагноза следует уделять внимание форме бронхоэктазов, их локализации и распространенности, фазе воспалительного процесса, нали­чию осложнений, фоновым и сопутствующим заболеваниям.

Клинико-диагностический симптомокомплекс бронхоэктазов включает: утренний кашель с гнойной мокротой оформленными плевками, нередко кровохарканье, перенесенные бронхолегочные инфекции в про­шлом; локальные стойкие влажные хрипы при аускультации; деформация легочного рисунка по ячеистому типу в месте бронхоэктазов на рентгено­грамме; на бронхоскопии локальный эндобронхит с гнойной секрецией; вы­явление бронхоэктазов при компьютерной томографии; определение рас­пространенности и формы их на бронхограмме. Как правило, с течением времени формируются вторичный бронхит, эмфизема легких, симптомы ды­хательной недостаточности и хронического легочного сердца, возможно развитие амилоидоза.

Лечение. Появление новых активных лекарственных препаратов по­зволяет в настоящее время использовать преимущественно консервативные методы лечения. При обострении применяются антибитотики широкого спектра действия (цефалоспорины III, фторхинолоны, амикацин и др.). Са­национная терапия включает назначение муколитиков, бронхолитиков предпочтительно через небулайзер, а также постуральный дренаж и массаж. При недостаточном эффекте применяется санационная ФБС. При наличии гнойной интоксикации показана дезинтоксикационная терапия, введение на­тивной плазмы, проведения эфферентных методов лечения (плазмаферез, гемосорбция). Операция с резицированием участка легкого показана паци­ентам с локальными (т.е. резектабельными) бронхоэктазами в тех случаях, когда не удается с помощью медикаментозного лечения добиться ощутимо­го эффекта, а само заболевание и его осложнения отрицательно сказываются на качестве жизни больного. Хирургическое лечение актуально у больных с легочным кровотечением, при упорно рецидивирующей пневмонии одной и той же локализации.

Профилактика и реабилитация. Поскольку большая часть деструк­тивных процессов в легких аспирационного происхождения, большое значе­ние в профилактике имеют борьба с злоупотреблением алкогольными на­питками, тщательный уход за больными, находящимися в бессознательном состоянии или страдающими нарушениями акта глотания, квалифицирован­ное проведение общего обезболивания. Безусловно профилактическую роль играют санация полости рта и носоглотки, предупреждение и рациональное лечение респираторных вирусных инфекций, общегигиенические мероприя­тия, закаливание, борьба с курением. Весьма существенной мерой вторич­ной профилактики является возможно более раннее и интенсивное лечение массивных воспалительных инфильтраций в легочной ткани, обычно трак­туемых как «сливные пневмонии». Профилактикой бронхоэктатической бо­лезни является пристальное внимание к детям часто и длительно болеющим инфекциями респираторного тракта, проведение у них иммунологического исследования с целью своевременного выявления первичного иммунодефи­цита. В зрелом возрасте при возникновении пневмонии необходимо, исполь­зуя современные антибиотики, добиваться полного рассасывания инфильт­рации в легочной ткани. Реабилитация больных, страдающих бронхоэктати­

ческой болезнью или перенесших деструктивный процесс в легких, включа­ет отказ от курения, полноценная по белковому и витаминному составу дие­та, рациональное трудоустройство. Больные должны избегать выполнения тяжелого физического труда, пребывания в условиях низкой температуры окружающего воздуха, с контрастной сменой ее, при наличии сквозняков. Важное значение имеет уменьшение контакта с поллютантами. Показаны адекватные переносимости по состоянию функции дыхания физические на­грузки, дыхательная гимнастика, общеоздоровительные мероприятия, сана­торно-курортное лечение

6. Задания для уяснения темы занятия, методики вида деятельности

Тестовые задания по теме.

1. Мужчина, 40 лет, после алкогольного опьянения в течение 4-5 часов проспал на улице. Через 2 дня у него повысилась температура, появились боли в грудной клетке, в последующем повышение температуры до 39°С. Через 2 недели внезапно при кашле отошло около 200 мл гноя с неприятным запахом. Ваш предварительный диагноз?

A. Бронхоэктатическая болезнь Б. Острый абсцесс легкого

B. Плеврит

Г. Внебольничная пневмония

2. Укажите основной рентгенологиче­ский признак абсцесса легкого:

A. Тонкостенная полость, содержащая воздух

Б. Полость с горизонтальным уровнем жидкости

B. Множественные полости на фоне мас­сивного затемнения

Г. Округлое затемнение с нечеткими кон­турами, негомогенное

3. Решающую роль в дифференциаль­ной диагностике абсцесса легкого, ту­беркулеза и полостной формы рака легкого играют следующие методы ис­следования:

A. Клиническое

Б. Рентгенологическое

B. Бронхоскопия

Г. Микробиологическое

4. У больного с абсцессом в нижней доле слева, появилась резкая боль в груди, прогрессирует одышка. Слева над ниж­ней долей перкуторно тимпанит, дыха­ние резко ослаблено, пульс 110. АД 90/60. Чем осложнилось заболевание?

А. Анафилактический шок

Б. Септический шок

В. Экссудативный плеврит

Г. Спонтанный пневмоторакс

5. У больного 45 лет, диагностирована острая тотальная эмпиема плевры. Ка­кое лечение показано больному?

A. Бронхоскопия с катетеризацией брон­хов

Б. Пункция плевральной полости

B. Торакоцентез, дренирование плевраль­ной полости с постоянной аспирацией со­держимого

Г. Торакопластика

6. При развитии пиопневмоторакса при абсцессе легкого в первую очередь по­казано:

A. Эндобронхиальное введение протеоли­тических ферментов

Б. Дренирование плевральной полости

B. Антибиотики

Г. Рентгенотерапия

7. О нарушении бронхиального дренажа при остром абсцессе легкого свидетель­ствует:

A. Увеличение количества мокроты

Б. На рентгенограмме увеличение полости абсцесса

B. Ателектаз легкого и уровень жидкости в полости абсцесса

Г. Все перечисленное

8. Для гангрены легкого характерно:

A. Развитие заболевания при ареактивно- сти организма

Б. Отсутствие грануляционного вала на границе поражения

B. Выраженная интоксикация

Г. Все перечисленное верно

9. Решающее значение в диагностике бронхоэктатической болезни принад­лежит:

A. Клинико-рентгенологическому методу Б. Бронхоскопии

B. Бронхографии

Г. Ультразвуковому исследованию

10. Лечение обострения бронхоэктати­ческой болезни проводится с учетом клиники, стадии, распространенности поражения, осложнений и включает:

A. Антибиотикотерапия

Б. Лечебные бронхоскопии

B. Терапию дыхательной и сердечно­сосудистой недостаточности

Г. Все перечисленное

11. Показания к хирургическому лече­нию абсцесса легких: 1) отхождение большого количества гнойной мокроты 2) обнаружение «сухой полости» при рентгенологическом исследовании 3) обширная деструкция легочной ткани при неудовлетворительном дренирова­нии 4) размеры полости абсцесса более 6 см 5)интоксикация, сохраняющаяся на фоне консервативной терапии. Выбери­те:

A. 1, 3, 4 Б. 1, 2, 5

B. 2, 3, 4 Г. 3, 4, 5

12. Укажите три наиболее частых ос­ложнения острого абсцесса легкого: 1) эмпиема плевры 2) пиопневмоторакс 3) флегмона грудной клетки 4) амилоидоз 5) абсцесс головного мозга 6) легочное кровотечение

A. 1, 2, 6 Б. 1, 2, 4

B. 2, 3, 5 Г. 3, 4, 6 Д 2, 5, 6

13. Для гангрены легкого характерно:

A. Развитие заболевания при ареактивно- сти организма

Б. Отсутствие грануляционного вала на границе поражения

B. Распространенный некроз легочной ткани

Г. Выраженная интоксикация Д. Все перечисленное верно

14. Пациенты, страдающие бронхоэкта­тической болезнью, обычно предъяв­ляют следующие жалобы:

A. Лихорадка, боли в груди

Б. Кашель с легко отделяющейся мокро­той, чаще по утрам

B. Кровохарканье, легочное кровотечение Г. Одышка

Д. Все перечисленные

15. При аускультации легких у пациен­та с бронхоэктатической болезнью обычно выявляются:

A. Непостоянные сухие хрипы в зоне по­ражения

Б. Рассеянные сухие и влажные хрипы

B. Локальные мелкопузырчатые и крепи- тирующие хрипы

Г. Локальные крупно- и среднепузырчатые хрипы, иногда в сочетании с сухими

16. Рентгенобследование при бронхоэк­татической болезни обнаруживает:

A. Множественные тонкостенные полост­ные образования в легких

Б. Тени расширенных бронхов с уплот­ненными стенками

B. Локальное усиление и деформацию ле­гочного рисунка с сетчато-петлистыми изменениями в прикорневой области

17. Признаки бронхоэктатической бо­лезни: 1) нестойкие крупнопузырчатые хрипы 2) кашель с отделением мокроты более 100 мл в сутки 3) укорочение пер­куторного звука 4) «барабанные палоч­ки» и «часовые стекла». Выберите:

A. 1, 2, 4

Б. 2, 3

B. 1, 4

Г. 3

18. У больного кашель с выделением до 200 мл слизисто-гнойной мокроты с за­пахом, кровохарканье, температура 38,2°С, одышка. В детстве часто отме­чал кашель. В течение последних 5 лет ежегодные обострения. Диагноз?

A. Бронхоэктатическая болезнь

Б. Рак легких

B. Хронический абсцесс легкого

Г. Хронический бронхит

Д. Поликистоз легких

19. Для выявления бронхоэктазов ве­дущее значение имеет:

A. Рентгенография легких

Б. Томография

B. Бронхография

Г. Бронхоскопия

Д. Ультразвуковое исследование

20. Больной, 36 лет, поступил в больни­цу с подозрением на бронхоэктатиче­скую болезнь. Небольшой цианоз губ, эмфизематозно расширена грудная клетка, изменение пальцев рук по типу "барабанных палочек", коробочный оттенок перкуторного звука, рассеян­ные сухие хрипы. Для подтверждения диагноза необходимо:

A. Бронхоскопия

Б. Спирометрия

B. Бронхография

Г. Томография

Д. Рентгеноскопия грудной клетки

Ситуационные задачи по теме.

Задача №1. Больной поступил с жалобами на кашель с выделением гнойно-кровянистой мокроты, одышкой, повышением температуры до 39°С. Заболел остро 5 дней назад. Объективно: состояние тяжелое, одышка (32 в минуту). В легких справа в задне-нижних отделах укорочение перкуторного звука, звонкие мелкопузырчатые влажные хрипы. На рентгенограмме затем­ненные справа соответственно нижней доле несколько полостей с уровнем. Лейкоциты крови 18,2 х 10⁹ в формуле - сдвиг влево.

1. Диагноз заболевания легких и его обоснование?

2. Вероятный возбудитель? Как его выявить?

3. Тактика лечения?

4. Что следует контролировать в процессе лечения?

Задача №2. У больного жалобы на боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашель с выделением обильной мокроты с запахом, лихорадка до 39 - 40°С с ознобами и потом. Заболел ост­ро 3 дня назад. 6 месяцев назад перенес вирусный гепатит. Злоупотребляет алкоголем и курением. Не работает в течение года. Объективно: масса тела 53 кг, рост 170 см. В легких справа под лопаткой притупление, ослабленное дыхание и бронхофония. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке и у основания мечевидного отростка, усиливающийся на вдохе. Пульс 110 в мин. АД 110/80. На правом предплечье и левом плече следы инъекций и лимфангита. Анализ крови: гемоглобин 136 г/л, лейкоциты 20,6 х 10⁹ нейтрофилы 85% лимф. 10%, мон. 5%. При рентгенографии грудной клетки: справа внизу выпот, выше - два округлых затемнения с уровнем жидкости. ЭКГ - норма.

1. Каков вероятный характер плеврального выпота и почему?

2. Как объяснить изменения на левой руке?

3. Как объяснить данные аускультации сердца?

4. Какие методы подтверждения диагноза?

Задача №3. Больной в течение многих лет кашляет, последние 3 года с выделением слизисто-гнойной мокроты до 100 мл в сутки, одышка при ходьбе, периодически субфебрильная температура. Курит в течение 20 лет. Объективно: пониженного питания. В легких перкуторный звук с коробоч­ным оттенком, жесткое дыхание, рассеянные сухие басовые хрипы, внизу справа крупнопузырчатые влажные.

1. Какие заболевания можно предположить?

2. Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза?

3. Какой основной механизм одышки?

4. Какие методы лечения можно рекомендовать?

Задача №4. У больного периодически с детства в весенне-осенний пе­риод кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, субфебрилитет. По­следние 3 года часто периоды фебрильной температуры, отделение гнойной мокроты. Отделение мокроты зависит от положения тела. Изменения ногте­вых фаланг. Отставание и западение левой половины грудной клетки при дыхании, притупление коробочного звука, жесткое дыхание, участки средне­пузырчатых хрипов в зоне притупления, уменьшающихся при откашлива­нии. Рентгенологически: уменьшение объема нижней доли слева, деформа­ция легочного рисунка по крупно - ячеистому типу, кистовидные просветле­ния. Анализ крови: гемоглобин 136 г/л лейкоциты 9,4 х 10⁹ СОЭ 38 мм. Мо­ча: белок 26 г/л. Общий белок крови 56 г/л.

1. Вероятный диагноз?

2. Какой процесс в легких слева?

3. Причина протеинурии?

4. Какое исследование показано для уточнения легочного процесса?

Задача №5. Больной 6 месяцев назад перенес правостороннюю пнев­монию с длительной высокой лихорадкой и последующим фебрилитетом. Беспокоит кашель с отделением 100 - 150 мл в сутки гнойной мокроты не­приятного запаха. Голосовое дрожание в нижнем отделе справа усилено, там же притупленно-тимпанический звук, бронхиальное дыхание, крупно- и среднепузырчатые хрипы.

1. Вероятная причина нагноительного синдрома?

2. Что может быть обнаружено на рентгенограмме легких?

3. Какой элемент в мокроте свидетельствует о распаде легочной тка­ни?

4. Какой метод лечения показан?

Задача №6. У больной с острой абсцедирующей пневмонией ухудши­лось состояние - в мокроте со зловонным запахом, которую откашляла боль­ная, появилось большое количество алой пенистой крови. Объективно: больная бледна, одышка до 25 в минуту, пульс 100 уд/мин. АД 110/60. Голо­совое дрожание справа над нижней долей усилено, легочный звук укорочен, дыхание жесткое, выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы.

1. Чем объяснить кровохарканье?

2. Первая неотложная помощь.

3. Мероприятия при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии.

4. Прогноз?

Задача №7. Больная, 35 лет, поступила в тяжелом состоянии с темпе­ратурой 40-41⁰ С и утренним падением температуры больше, чем на один градус; ознобами, потами, резкой слабостью. Больная две недели после кри­минального аборта. Через неделю от начала болезни появился кашель с гнойной мокротой и запахом до 200 мл в сутки, возникло кровохарканье. Стала нарастать одышка, больная похудела. Объективно: состояние тяжелое, бледный цианоз, пониженное питание, тахипноэ. В легких голосовое дрожа­ние усилено над обеими нижними полями, перкуторный звук укорочен, ды­

хание жесткое, звучные разнокалиберные влажные хрипы. АД 100/60. Пульс 110, ритмичен. Пальпируются увеличенные печень и селезенка.

1. Предварительный диагноз?

2. Какие дополнительные методы исследования надо провести?

3. Ваш план лечения.

4. Какие методы введения антибактериальных препаратов показаны в данном случае?

Задача №8. Больной, 20 лет, поступил с жалобами на боли в левой по­ловине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании; одышку; сухой кашель. Пять дней назад после переохлаждения повысилась темпера­тура до 38⁰С и появились боли в грудной клетке. Боли вначале были очень сильными, затем уменьшились, но увеличилась одышка. При поступлении: состояние тяжелое, одышка, число дыханий 32 в минуту. Больной предпочи­тает сидячее положение. Левая половина грудной клетки выбухает, отстает в дыхании. В легких слева укорочение перкуторного звука от третьего ребра, дыхание здесь не проводится. Сердце: правая граница на 3 см от края груди­ны, тоны приглушены. ЧСС 100. АД 100/65. Печень у края реберной дуги. На ЭКГ: правограмма, синусовая тахикардия. Рентгенография грудной клет­ки: слева интенсивное затемнение с косым уровнем, смещение органов сре­достения вправо. При плевральной пункции получено 900 мл мутной желто­ватой жидкости. Удельный вес 1023 белок 4,8% проба Ривальта положи­тельная. При микроскопии: основную массу составляют дегенеративно из­мененные нейтрофилы, единичные макрофаги и клетки мезотелия.

1. Определите характер плевральной жидкости.

2. Поставьте клинический диагноз.

3. Составьте план лечения.

4. Контрольные исследования

Задача №9. Больной, 39 лет, поступил с жалобами на кашель с мокро­той, кровохарканье, боли в левой половине грудной клетки при дыхании, повышение температуры до 39⁰С, потливость, слабость. Заболел остро 10 дней назад, когда повысилась температура до 39⁰С, появился озноб, затем присоединились указанные выше жалобы. Кашель вначале был сухой, мучи­тельный, затем появилась скудная мокрота. За три дня до поступления в ста­ционар количество мокроты заметно увеличилось, в мокроте появились прожилки крови, усилились боли в левом боку. Принимал сульфаниламиды и аспирин. При поступлении: состояние средней тяжести, кожа бледная, влажная. Над легкими слева ниже угла лопатки укорочение перкуторного звука, дыхание здесь ослаблено с бронхиальным оттенком, выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца приглушены, пульс 100. АД 90/60. Язык обложен белым налетом, влажный. Печень у края реберной ду­ги. Анализ крови: гемоглобин 130 г/л эритроциты 4,0 х 10¹² лейкоциты 14,0 х 10⁹ формула: сдвиг влево до метамиелоцитов СОЭ 50 мм токсическая зер­нистость нейтрофилов.

При рентгеноскопии грудной клетки : слева в нижней доле полость размером 5 х 6 см с перифокальным воспалением. Корни легких не измене­ны.

1. Наиболее вероятный клинический диагноз.

2. Перечислите заболевания, с которыми необходимо проводить диф­ференциальный диагноз.

3. Наметьте план обследования больного.

4. Напишите план лечения.

Задача №10. Больной, 30 лет, обратился с жалобами на кашель с гнойной мокротой до 100,0 в сутки, слабость, потливость, повышение тем­пературы до 38⁰С. Курит 10 лет по 1/2 пачки в день. В детстве частые пнев­монии. Около 5 лет беспокоит кашель чаще по утрам, с гнойной мокротой, отдельными плевками. После переохлаждения количество мокроты увели­чивается. При осмотре: пониженного питания, грудная клетка эмфизематоз­ная. Дыхание ослаблено, ниже угла лопатки справа выслушиваются влаж­ные хрипы. Пульс - 100. АД 110/70. Больному назначен амоксиклав 1000 мл 2р. на 10 дней, отхаркивающие. Состояние улучшилось. Температура нор­мализовалась, уменьшился кашель и количество мокроты, однако при ау­скультации влажные хрипы сохраняются в том же месте.

1. Предположительный диагноз и его обоснование.

2. Какие дополнительные методы исследования надо сделать?

3. Какова тактика ведения больного?

4. Определите индекс курильщика, индекс пачка/лет.

7. Список тем по УИРС, предлагаемый кафедрой.

1. Этиопатогенез и этиопатогенетические варианты легочных нагное­ний

2. Клинико-рентгенологическая диагностика легочных нагноений

3 . Дифференциальная диагностика легочных нагноений

4. Хирургические методы лечения легочных нагноений

1.