4.2. Синдромы поражения респираторных отделов легких

4.2.1. СИНДРОМЫ СНИЖЕНИЯ ВОЗДУШНОСТИ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ Сидром очагового уплотнения легочной ткани

Сущность синдрома: снижение воздушности легочной ткани на территории группы долек (до сегмента) вследствие воспалительной инфильтрации (очаговая пневмония - бронхопневмония, периферический рак легкого) или разрастание соединительной ткани (очаговый пневмосклероз).

Симптомы:

- жалобы при синдроме очагового уплотнения легочной ткани не обладают строгой специфичностью и зависят от патогенетического механизма его развития. При бронхопневмонии они включают в себя продуктивный кашель, признаки интоксикационного-воспалительного синдрома (повышение температуры тела, жар, потливость, слабость. Подробнее смотри в разделе «Синдром воспалительной интоксикации»). При периферическом раке легкого в жалобах преобладают признаки синдрома опухолевой интоксикации (см. раздел «Синдром опухолевой интоксикации»). При очаговом пневмосклерозе без сопутствующего воспаления больные жалоб, как правило, не предъявляют.

- при общем осмотре так же выявляются признаки воспалительной либо опухолевой интоксикации, при детальном осмотре грудной клетки данные неубедительны;

- при пальпации определяется локальное усиление голосового дрожания над очагом патологического процесса;

- при перкуссии там же локальное укорочение перкуторного тона;

- при аускультации на фоне локального ослабления везикулярного дыхания выслушиваются побочные дыхательные шумы: влажные мелкопузырчатые хрипы, крепитация (непостоянно).

Рис. 19. Схема синдрома очагового уплотнения легочной ткани.

Сидром очагового уплотнения легочной ткани является ведущим при очаговой пневмонии, периферическом раке легкого, очаговом пневмосклерозе.

Синдром массивного уплотнения легочной ткани

Сущность синдрома: снижение воздушности легочной ткани на территории группы сегментов или доли легкого вследствие воспалительной инфильтрации.

Симптомы:

- одышка свидетельствует о выраженной дыхательной недостаточности;

- кашель - о вовлечении в патологический процесс бронхов, ржавая вязкая мокрота - о богатом фибрином воспалительном экссудате, содержащем измененные эритроциты;

- боли в груди, связанные с актом дыхания - о вовлечении в патологический процесс плевры.

- при осмотре: отставание пораженной половины в акте дыхания;

- пальпаторно: усиление голосового дрожания над долей легкого;

- перкуторно: выраженное притупление перкуторного тона, иногда абсолютная тупость.

- аускультативно: в начале заболевания - ослабленное везикулярное дыхание, истинная крепитация induх; в разгаре болезни - патологическое бронхиальное дыхание; в фазе разрешения - бронхо-везикулярное дыхание, крепитация reduх, звучные влажные мелкопузырчатые хрипы. Дополнительным аускультативным признаком, отражающим вовлечение в воспалительный процесс плевры, является шум трения плевры (относится к синдрому сухого плеврита, см. ниже).

Рис. 20. Схема синдрома массивного уплотнения легочной ткани.

Синдром массивного уплотнения легочной ткани является ведущим при крупозной пневмонии, а также при инфарктной пневмонии. Но в последнем случае мокрота не имеет характера «ржавой», а содержит примесь крови.

Синдром диссеминированного поражения легких (легочной диссеминации)

Сущность синдрома: распространенное, неравномерное снижение воздушности легочной ткани в обеих легких вследствие воспалительной (диссеминированный туберкулез легких, саркоидоз, альвеолиты, васкулиты легких) или опухолевой инфильтрации (карциноматоз легких), либо отека легких.

Симптомы:

- прогрессирующая одышка свидетельствует о нарастающей дыхательной недостаточности, кашель - о раздражении рефлексогенных зон бронхов воспалительным экссудатом, транссудатом;

- при осмотре выявляется цианоз (при выраженной дыхательной недостаточности), укорочение фаз вдоха и выдоха (поверхностное дыхание); попытка глубокого дыхания сопровождается покашливанием;

- при пальпации данные неубедительны;

- при перкуссии данные неубедительны, редко возможно выявить неравномерное укорочение перкуторного тона, дополнительный признак – смещение границ легкого вверх;

- при аускулътации - укорочение фаз вдоха и выдоха, крепитация, клеросифония (звонкая крепитация, напоминающая треск целофана).

Дополнительные признаки:

- рентгенологически: интерстициальные или очаговые диссеминированные тенеобразования;

- кислотно-основное состояние крови: гипоксемия (при физической нагрузке) характеризует диффузионный тип дыхательной недостаточности (см. ниже - синдром ДН);

- ФВД: нарушения объемных характеристик вентиляционной способности легких - характеризует рестриктивный тип ДН (см. ниже - синдром ДН);

- исследование легочного газообмена позволяет выявить снижение диффузионной способности легких;

Рис. 21. Схема синдрома легочной диссиминации.

Синдром диссеминированного поражения легких является ведущим при большой группе воспалительных заболеваний (диссеминированный туберкулез легких, кандидоз и другие пневмомикозы, пневмокониозы, иммуновоспалительные процессы: альвеолиты, саркоидоз; опухоли: легочный карциноматоз, бронхиолоальвеолярный рак, лейомиоматоз легких; при сосудистой и сердечной недостаточности: шоковое легкое, кардиогенный гемодинамический отек легких) .

4.2.2. СИНДРОМЫ ПОВЫШЕНИЯ ВОЗДУШНОСТИ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ Синдром полости в легком, сообщающейся с бронхом

Сущность синдрома: образование полости в легком вследствие распада легочной ткани в результате воспаления либо опухолевого роста.

Симптомы:

- жалобы: кашель, сопровождающийся отделением обильной зловонной мокроты гнойного либо геморрагического характера "полным ртом". Отделение мокроты и кашель усиливаются при перемене положения больного, когда облегчается опорожнение полости. Подобные жалобы, зависящее от положения тела больного, носят название пастуральных.

- при осмотре: пораженная половина грудной клетки отстает в акте дыхания;

- пальпаторно: локальное усиление голосового дрожания (резонирующая полость);

- перкуторно: при наличии тонкостенной полости, расположенной субплеврально, на ограниченном участке (локально) над полостью определяется перкуторный тон с тимпаническим оттенком.

- при аускультации основным типом дыхания является резонированное бронхиальное (амфорическое) дыхание. Побычными дыхательными шумами являются влажные крупнопузырчатые хрипы. В отдельных случаях выслушивается "шум падающей капли" – симптом, подтверждающий наличие полости в легком.

Примечание: воздушная полость, не сообщающаяся с бронхом (воздушная киста, булла) протекает без жалоб, при осмотре - данные неубедительны. Пальпаторно - локальное ослабление голосового дрожания, при крупных кистах размерами более 4 см - голосовое дрожание локально отсутствует.

- аускультативно - дыхание резко ослаблено.

Рис. 22. Схема синдрома полости в легком.

Синдром полости в легком, сообщающейся с бронхом, является ведущим при абсцессе легкого, кавернозном туберкулезе, раке легкого с распадом. Подтверждается данными обзорной прямой и боковой рентгенографии, томографии. Мокрота - макроскопически трехслойная (легочной детрит, гной, слизь). При микроскопии определяется наличие зерен гемосидерина. При опухолях микроскопическое исследование мокроты позволяет выявить атипичные клетки, при туберкулезе – микобактерии туберкулеза.

Синдром эмфиземы

(без сопутствующего бронхообструктивного синдрома).

Сущность синдрома: избыточное содержание воздуха в легких, сопровождающееся увеличением их размеров вследствие перерастяжения патологически измененных альвеол. Обязательным морфологическим субстратом эмфиземы является деструкция межальвеолярных перегородок. Вследствие этого увеличивается остаточный объем выдох.

Симптомы:

- жалобы: одышка в покое или при физической нагрузке является проявлением синдрома дыхательной недостаточности;

- при осмотре выявляется эмфизематозная грудная клетка;

- пальпаторно: ослабление голосового дрожания над симметричными участками легких;

- перкуторно: при топографической перкуссии - расширение границ легких, уменьшение дыхательной экскурсии нижнего легочного края; при сравнительной перкуссии: коробочный перкуторный тон над всей поверхностью легких.

- аускультативно: ослабленное везикулярное дыхание по всей поверхности легких;

Синдром эмфиземы легких всегда сочетается с синдромом рестриктивной дыхательной недостаточности (в связи с изменением объемных характеристик легких). Наличие рестриктивной ДН подтверждается данными исследования функции внешнего дыхания.

Данные рентгенологического исследования: повышение воздушности легочной ткани, обеднение легочного рисунка, расширение межреберных промежутков, высокое стояние верхушек легких, низкое положение диафрагмы.

Рис. 23. Схема синдрома эмфиземы.

Синдром эмфиземы является ведущим при следующих заболеваниях: первичная (идиопатическая, вызванная дефицитом альфа-1-антитрипсина) эмфизема, старческая (инволютивная) эмфизема, викарная (компенсаторная) эмфизема, межуточная эмфизема.

Перифокальная эмфизема носит очаговый характер.

Наиболее часто эмфизема развивается у больных хроническим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой. Ее принято называть «обструктивная эмфизема». При этом клинически четко выявляются два ведущих синдрома: синдрома: бронхообструктивный (или бронхоспастический) и эмфизематозный.