Стартовая АМТ у госпитализированных больных.

У госпитализированных больных, как правило, ВП протекает более тяжело, поэтому рекомендуется начинать лечение с парентерального введения антибиотиков. Через 3 - 4 дня, по мере улучшения общего состояния, уменьшения интоксикации и других симптомов заболевания, возможен переход с парентерального на пероральное применение антибиотика (ступенчатое лечение).

Рекомендации по эмпирической терапии ВП у госпитализированных больных представлены в табл.3.

Таблица 3

Антибактериальная терапия ВП у госпитализированных пациентов (российские рекомендации)

ІІІпоколения. При подозрении на аспирацию - амоксициллин/клавуланат, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам,

карбапенемы (меропенем, имипенем). ³При отсутствии риска антибиотикорезистентности S.pneumoniaewэнтеробактерий или синегнойной инфекции.

При нетяжелой ВП и отсутствии риска антибиотикорезистентности S.pneumoniae и энтеробактерий или синегнойной инфекции можно назначать ступенчатую монотерапию азитромицином. Факторами риска антибиотикорезистентности S.pneumoniae являются: возраст старше 65 лет, терапия бета-лактамами в течение последних 3 месяцев, алкоголизм, иммунодефицитные состояния, терапия системными

глюкокортикостероидами (ГКС). Вероятность инфицирования энтеробактериями существенно повышается у обитателей домов престарелых, при наличии сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний (например, при застойной сердечной недостаточности), ХОБЛ и других бронхолёгочных заболеваниях. К факторам риска P.aeruginosae (синегнойной палочки) относятся «структурные» заболевания легких (например, бронхоэктазия), системная терапия ГКС (преднизолон > 10 мг/сут), лечение

антибиотиками широкого спектра действия свыше

7 суток в течение последнего месяца, истощение.

Препаратами выбора при тяжелой ВП, согласно российским рекомендациям (РР), являются внутривенные цефалоспорины ІІІ поколения или ингибиторозащищённые пенициллины (амоксициллин/клавуланат) в комбинации с макролидами (кларитромицин, азитромицин, спирамицин, эритромицин). Данная комбинация перекрывает практически весь спектр потенциальных возбудителей тяжелой ВП. При этом назначение антибиотиков при тяжелой ВП должно быть неотложным: отсрочка в лечении на 4 ч и более существенно ухудшает прогноз.

Эффективность оценивается через 48 - 72 ч после начала терапии. Если сохраняются высокая лихорадка и интоксикация или отмечается прогрессирование заболевания, то лечение следует признать неэффективным и назначить альтернативную терапию. При ее неэффективности необходимо обследовать пациента для уточнения диагноза и выявления возможных осложнений. В этом случае обязательно проводится контрольная рентгенография органов грудной клетки.

АМТ проводится до стойкой нормализации температуры тела в течение 3 - 4 дней (длительность лечения в среднем составляет 7 - 10 дней). При тяжелой ВП рекомендуется 10-дневный курс АМТ. Наиболее длительная терапия (до 21 дня) требуется при ВП, вызванной стафилококками, энтеробактериями и легионеллой.

В РР отмечается, что отсутствуют доказательства целесообразности назначения при ВП биогенных стимуляторов, антигистаминных препаратов, витаминов, иммуномодуляторов (исключая гранулоцитарный колониестимулирующий фактор и IgG для внутривенного введения), а также длительного применения нестероидных противовоспалительных препаратов и ненаркотических аналгетиков. Эффективность и безопасность применения названных средств не подтверждены результатами рандомизированных контролируемых клинических исследований, что не позволяет рекомендовать их для лечения ВП.

В ЕР даются в целом такие же, как в РР, режимы АМТ госпитализированных больных ВП. Дополнительно к этому приводится рекомендуемое лечение при выявлении специфических возбудителей. Например, при метициллинрезистентных Staph.aureus рекомендуется ванкомицин в сочетании с рифампицином. Наряду с этим всем больным с тяжёлым течением ВП, сопровождающейся явлениями дыхательной недостаточности, рекомендуется профилактическая терапия низкомолекулярным гепарином (40 мг

эноксапарина подкожно).

В американских рекомендациях (АР) подробно разбирается эмпирическая АМТ в зависимости от места проведения лечения и особых клинических ситуаций. Эти сведения приведены в табл.4, которая составлена по материалам АР.

Рекомендуемая эмпирическая антибактериальная терапия

ВП (АР)

В АР указывается, что нет ни одной доступной диагностической методики для выявления анаэробов. Вместе с тем приводится типичная клиническая ситуация, при которой роль анаэробов в этиологии ВП весьма вероятна и требуется назначение соответствующих антибиотиков: аспирационный синдром у больных с эпизодами потери сознания в анамнезе в результате алкогольной/наркотической передозировки или острого нарушения мозгового кровообращения при наличии сопутствующих заболеваний дёсен или ахалазии пищевода.

И в ЕР, и в АР подчеркивается, что при лечении ВП необходимо учитывать региональные особенности резистентности микроорганизмов к АМТ.

Режимы дозирования АМП, рекомендуемые РР при проведении стартовой и эмпирической терапии ВП у взрослых, приведены в табл.5.

Таблица 5

Режимы дозирования АМП (РР)

*В первый день 0,5 г, во 2-5-й дни - по 0,25 г или 0,5 г в течение 3 дней