ПНЕВМОНИЯ: ПРАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Пневмония - давно известное и неплохо из­ученное заболевание. По своей сути - это острый инфекционно-воспалительный процесс в легочной ткани. Микробные факторы при этом могут быть со­вершенно разные, но преобладают бактерии (прежде всего Streptocoсcus pneumoniae).

Патогенетические механизмы могут быть разные, но основные два: аспирация в дыхательные пути се­крета ротоглотки и вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы.

Немаловажную роль в развитии пневмонии играют механические факторы (аэродинамическая фильтрация, разветвление бронхов, надгортанник, кашель и чиханье, колебательные движения ресни­чек мерцательного эпителия слизистой оболочки бронхов), а также клеточные гуморальные механизмы неспецифического и специфического иммунитета. В целом, не смотря на то, что этиопатогенез пневмоний достаточно хорошо изучен, иногда остается загадкой, почему при прочих равных условиях один человек за­болевает пневмонией, а другой не сталкивается с этой патологией никогда в жизни.

Классификация пневмоний периодически ме­няется, стабильным и принципиальным остается деление пневмонии на 2 группы: внебольничные и внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные) пневмонии.

В диагностике пневмонии традиционно сохра­няют свою роль: острое начало, ряд клинических проявлений (кашель, боль в грудной клетке, одышка, лихорадка, локальные хрипы в легких) и рентгеноло­гические данные (инфильтрация в легочной ткани). Наличие последних изменений считается обязатель­ным. Дополняют диагноз общий анализ крови и ряд биохимических показателей. Диагноз пневмонии обычно не сложен, но надо помнить, что под маской пневмонии может скрываться другая патология: рак легких, туберкулез, тромбоэмболия легочной арте­рии, сердечно-сосудистая недостаточность и другие нарушения.

Важно не только правильно поставить диагноз, но и оценить тяжесть заболевания, а также наличие осложнений. По поводу тяжести на сегодняшний день допустимо 2 градации: тяжелая и нетяжелая пневмония. Что касается осложнений, то список их достаточно внушителен, одни из которых весьма вы­ражены и представляют угрозу для жизни больного (септический шок, острый респираторный дисстресс синдром, ДВС-синдром), другие могут быть не столь заметными (выявляемые специальными методами исследования), но также весьма серьезными.

Тактика обследования и лечения больных с пнев­мониями с 2005 года определяется на основании клинических протоколов, утвержденных Минздравом РБ. С 2012 года действуют новые клинические про­токолы (приказ Минздрава РБ №768 от 05.07.2012).

После установления диагноза (или предположе­ния) перед врачом возникает вопрос о месте лече­ния: амбулаторно или стационар. Вопрос весьма важный, поскольку, не госпитализировав больного, нуждающегося в этом, врач несет ответственность за последствия такого решения. Безусловно, нуждаются в госпитализации больные с тяжелой пневмонией. Со­гласно клиническим протоколам выделяются «малые» и «большие» критерии тяжелого течения пневмонии.

«Большие» критерии тяжелого течения пневмонии:

■ необходимость в проведении искусственной вентиляции легких;

■ быстрое прогрессирование очагово-инфильтра­тивных изменений в легких - увеличение размеров инфильтрации более, чем на 50 % на протяжении ближайших 2 суток;

■ септический шок, необходимость введения вазопрессорных препаратов на протяжении 4 часов и более;

■ острая почечная недостаточность (количест­во мочи менее 80 мл за 4 часа, уровень креатинина в сыворотке выше 0,18 ммоль/л или концентрация азота мочевины выше 7 ммоль/л при отсутствии хронической почечной недостаточности).

«Малые» критерии тяжелого течения пневмонии:

■ частота дыхания 30 за 1 мин и более;

■ нарушение сознания;

■ SaO2 менее 90 % (по данным пульсоксиметрии), парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (РаО2) ниже 60 мм рт.ст.;

■ систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт.ст.;

■ двустороннее или многоочаговое поражение легких, полости распада, плевральный выпот;

Тяжелое течение пневмонии констатируется при наличии у пациента не менее двух «малых» или одного «большого» критерия, каждый из которых достоверно повышает риск развития летального исхода. В таких случаях рекомендуется неотложная госпитализация пациентов в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

У больных с нетяжелой пневмонией вопрос о предпочтении стационарного лечения может быть рассмотрен в следующих случаях:

Краткие сообщения

1. Возраст старше 60 лет.

2. Наличие сопутствующих заболеваний (хрониче­ский бронхит, ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная не­достаточность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскуляр­ные заболевания).

3. Неэффективность стартовой антибактериальной терапии.

4. Беременность.

На решение о госпитализации также влияет не­возможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях, а также желание пациента и/или членов его семьи.

Выбор антибиотика (главного направления в ле­чении пневмоний) остается эмпирическим, поскольку задача своевременной и точной этиологической диа­гностики остается нерешенной. На выбор антибио­тика влияют тяжесть пневмонии, возраст больного, наличие сопутствующих заболеваний и ряд других факторов. Согласно клиническим протоколам, если это амбулаторный больной до 60 лет с нетяжелой пневмонией, без сопутствующих заболеваний, анти­биотики выбора - амоксициллин и/или макролиды внутрь. При нетяжелой пневмонии у пациентов в возрасте старше 60 лет и/или с сопутствующими заболеваниями антибактериальные лекарственные средства выбора: амоксициллин/клавулановая кис­лота; макролиды:азитромицин или кларитромицин внутрь. Оценка эффективности антибактериальной терапии - через 48-72 часа (снижение температуры до нормальных или субфебрильных цифр, улучшение общего самочувствия). При неэффективности старто­вой терапии - госпитализация.

При лечении пневмонии среднетяжелого течения в стационаре антибиотиками выбора являются: амокси­циллин/клавулановая кислота в/в в сочетании с ази­тромицином внутрь или в/в или кларитромицином; или цефотаксим, цефуроксим в/м, или в/в, или цефтри­аксон в/в или в/м в сочетании азитромицином внутрь или в/в.

При пневмонии тяжелого течения антибиотики выбора: цефотаксим или цефтриаксон - в/в в сочета­нии с азитромицином в/в или кларитромицином или карбопенемы (меропенем, дорипенем, эртапенем, или имипинем/циластатин).

При подозрении на инфекцию, вызванную P. aeruginosa, лекарственными средствами выбора являются: цефепим, имипенем /циластатин, меропе- нем, дорипенем, ципрофлоксацин, левофлоксацин, цефоперазон/сульбактам, цефтазидим.

При тяжелой пневмонии в отделении реанимации и интенсивной терапии: на выбор представляются следующие антибиотики: цефоперазон/сульбактам, цефепим, имипенем /циластатин, меропенем, эрта- пенем, или дорипенем.

При неэффективности и при подозрении на MRSA- инфекцию назначают: линезолид или тейкопланин или ванкомицин.

■ Этиологическое лечение пневмоний являет-ся, безусловно, главным в терапии пневмоний, однако используются и патогенетические направления в лечении. Это мукорегуляция, противовоспалительная терапия, дезинтоксикация. Традиционно находят при­менение и физиотерапевтические методы лечения.

■ В клинической практике имеются особые варианты пневмонии, заслуживающие отдельного изложения: госпитальная, вирусная, аспирационная пневмония, а также пневмония у больных с иммуно­дефицитом.

В заключение можно отметить, что пневмония относится к терапевтической патологии, где можно в большинстве случаев достичь максимального ре­зультата в лечении - полного выздоровления. И это накладывает особую ответственность на врача.

Поступила 16.01.2013 г.