Нозокомиальная пневмония

Нозокомиальная пневомния (НП) – заболевание, характеризующееся появлением на рентгенограмме «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких спустя 48 ч и более после госпитализации в сочетании с клиническими данными, подтверждающими их инфекционную природу, при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде на момент поступления больного в стационар.

Эпидемиология

НП занимает второе место среди всех нозокоминальных инфекций 13 – 18% и является самой частой инфекцией ≥45% в ОРИТ. Частота встречаемости НП составляет 0,5 – 1% от общего числа госпитализированных пациентов и 15 – 25% от больных в ОРИТ. Вентилятор–ассоциированная пневмония (ВАП) развивается у 9 – 27% от общего числа интубированных больных. Летальность НП достигает 30-70%.

Классификация

В основе лежат сроки развития, тяжесть течения, наличие или отсутствие факторов риска полирезистентных возбудителей (ПРВ).

Ранняя НП, возникшая в течение первых 5 дней с момента госпитализации

Поздняя НП, развивающуюся не ранее 6 дня госпитализации

Кроме того, выделяют вентилятор–ассоциированную пневмонию, включая пневмонию, возникшую при нахождении на ИВЛ ≤ 4 сут, и при нахождении на ИВЛ > 4 сут.

Если возбудителями при ранней пневмонии в основном являются грамположительные микробы, то при поздних пневмониях в преобладающих случаях (до 60%) выделяются грамотрицательные возбудители, что создает значительные трудности при подборе антибиотиков для преодоления резистентности патогенной флоры. Летальность у этой категории больных достигает 30—50%, особенно, если у пациентов имеются сопутствующие заболевания.

Этиология

Основными возбудители НП являются представители семейства Enterobacteriaceae, Р. аеruginosa, а также S. aureus. В 50% случаев выявляется несколько микроорганизмов одновременно.

Роль различных микроорганизмов в развитии пневмонии у пациентов, находящихся на ИВЛ, зависит от длительности вентиляции.

Пневмония, возникшая при нахождении на ИВЛ ≤ 4 сут, обусловлена:

§ S. pneumoniae;

§ H. influenzae;

§ S. aureus (штаммы, чувствительные к метициллину).

При нахождении на ИВЛ > 4 сут, возбудителями пневмонии являются:

§ Р. аеruginosa;

§ Acinetobacter;

§ Enterobacteriaceae;

§ Реже S. aureus (штаммы, устойчивые к метициллину).

Таблица 8. Этиология НП.

Факторы риска

· пожилой и старческий возраст;

· мужской пол, курение;

· ХНЗЛ, недостаточное питание, ХСН, СД, ХБП, алкоголизм;

· кома, травмы головы, другие нейрохирургические состояния;

· ожоги;

· метаболический ацидоз;

· любой очаг инфекций в организме;

· плохая гигиена полости рта;

· длительная госпитализация;

· горизонтальное положение больного на спине;

· ИВЛ;

· медикаментозная терапия (седативные, миорелаксанты, антациды, глюкокортикостероидная терапия);

· длительные и сложные операции;

· фибробронхоскопия;

· наличие желудочного зонда и питание через него;

· использование венозных катетеров;

Факторы высокого риска ранней НП с ПРВ (АБТ, как поздние НП):

· АБТ в предшествующие 90 дней до госпитализации;

· Высокая распространенность антимикробной резистентности у основных возбудителей;

· Госпитализация в течение ≥2 дней за предшествующие 90 дней;

· Пребывание в домах длительного ухода;

· Проведение инфузионной терапии на дому;

· Хронический диализ в течение предшествующих 30 дней;

· Лечение ран в домашних условиях;

· Наличие члена семьи с заболеванием, вызванным ПРВ;

· Наличие иммунодефицитного состояния или иммуносупрессивной терапии

Формулировка диагноза

Основной Ds: Нозокомиальная пневмония в нижней и средней долях справа, поздняя, тяжелой степени (J18.1). Осложнения: экссудативный плеврит справа, миокардит.

Общие подходы к ведению пациентов с НП

1. Диагностические мероприятия определяются исходной степенью тяжести, динамикой состояния пациента, наличием сопутствующей патологии.

2. ОАК выполняется с интервалом 2-4 дня, б/х крови при тяжелом течение с интервалом 2-3 дня, при нетяжелом течение через 5-7 дней. Исследование газов артериальной крови и пульсоксиметрия проводятся ежедневно.

3. Повторное проведение микробиологического исследования у больных вне ОРИТ нецелесообразно.

4. В связи с отсутствием доказательств нет необходимости в использовании иммуномодуляторов, ингибиторов протеаз, актовегина, иммуноглобулинов.

5. Незамедлительное назначение рациональной АБТ в адекватных дозах в/в.

- при ранней НП, без факторов риска, рекомендуется проведение монотерапии.

- при поздней НП или ранней, но с факторами риска - комбинираванная АБТ

- пути введения определяются тяжестью состояния пациента, фармакодинамическими и фармакокинетическими особенностями препаратов.

- длительность терапии составляет 14-21 день, при эффективной терапии ее длительность может быть сокращена до 7 дней

Профилактика НП должна включать комплекс взаимосвязанных мероприятий организационного, технического и медицинского характера, усиливающих антиинфекционную защиту самого пациента и снижающих вероятность контаминации и инфицирования.

· Строгое выполнение мероприятий по инфекционному контролю.

· Эпидемиологический надзор за инфекциями в ОРТИ.

· Выполнение рекомендаций по проведению интубации и ИВЛ.

· Выполнение рекомендаций по оборудованию для респираторной поддержки

· Системное назначение АБТ с целью профилактики НП у пациентов с факторами риска, в том числе находящихся на ИВЛ, не имеет доказательств эффективности.

Таблица 9. АБТ ранней (≤5 дней) НП любой степени тяжести у пациентов без факторов риска наличия ПРВ

Таблица 10. АБТ поздней (>5 дней) НП любой степени тяжести или у пациентов с факторов риска наличия ПРВ