Микробиологическая диагностика

В рутинной практике следует стремиться к установле­нию этиологии ВП. Это позволяет: во-первых, прово­дить целенаправленную (этиотропную) антимикроб­ную терапию у конкретного больного, снизить риск развития нежелательных лекарственных реакций и индуцированной антибиотикорезистентности возбу­дителя в процессе лечения; во-вторых, получить дан­ные о возникновении инфекций, требующих прове­дения мер по инфекционному контролю (например, легионеллеза) или профилактических мероприятий у контактных лиц (M.

Результативность и достоверность этиологической диагностики ВП во многом зависят от своевременно­го получения полноценного биологического материа­ла и его адекватности целям исследования, чувстви­тельности и специфичности применяемых методов и их комбинаций, правильной трактовки полученных результатов. Необходимо соблюдать разумный баланс между интенсивностью и инвазивностью проводи­мых у пациента диагностических процедур и назначе­нием эмпирической антибактериальной терапии без установления точного этиологического диагноза. Эти­ологическую диагностику ВП крайне затрудняет сле­дующее: отсутствие мокроты на ранних сроках заболе­вания у 10—30 % больных; невозможность получения бронхиального секрета инвазивными методами из-за тяжести состояния больного, недостаточной квали­фикации медперсонала либо по другим причинам; контаминация бронхиального содержимого микро­флорой ВДП и полости рта; высокий уровень носи­тельства S. pneumoniae, H. influenzaeи других условных патогенов (от 5 до 60 % — в разных возрастных груп­пах и коллективах населения); применение антибак­териальных препаратов на догоспитальном этапе.

У пациентов с ВП, лечение которых проводится в амбулаторных условиях, рутинные микробиологиче­ские исследования (мокроты, крови и др.) не реко­мендуются. Только при неэффективности стартовой эмпирической антимикробной терапии показано

бактериологическое исследование мокроты. Серо­диагностика может понадобиться в период эпиде­мий (например, легионеллеза, микоплазменной инфекции) или по особым клиническим и эпидеми­ологическим причинам.

У госпитализированных пациентов набор иссле­дований определяется тяжестью заболевания, нали­чием эпидемиологических факторов риска, неэф­фективностью проводимой эмпирической терапии. Так как пневмококковая ВП в первые дни болезни в 20—30 % случаев сопровождается транзиторной бактериемией, обычно рекомендуется посев крови, взятой 2 раздельными венопункциями с интервалом 30—40 мин, что снижает частоту ложноположитель­ных результатов за счет бактерий-контаминантов кожи на 70 %. Более длительная бактериемия служит неблагоприятным прогностическим признаком. При этом концентрация микробов в крови взрослого обычно < 10 КОЕ / мл (чаще всего < 1 КОЕ / мл). Рост гемокультуры удается получить в 100 % при концентрации микробов в крови ≥ 3 КОЕ / мл, по­этому оптимальный объем крови для исследования — 20—30 мл, а соотношение крови и жидкой пита­тельной среды должно быть не менее чем 1:5 и не более чем 1 : 10. Несоблюдение этих условий снижа­ет результативность анализа.

Бактериологическое исследование мокроты с полуколичественной оценкой выделенной микро­флоры позволяет выявить диагностически значи­мые титры возбудителя (≥ 10⁶КОЕ / мл), а предва­рительная микроскопия мазков в окраске по Граму при малом увеличении (объектив ? 10) — оценить качество биоматериала по наличию в поле зрения полиморфноядерных лейкоцитов (ПЯЛ), или "клеток воспаления". В гнойной мокроте число ПЯЛ в поле зрения обычно ≥ 25, а эпителиальных клеток ≤ 10. Та­кой образец признается качественным и пригодным для посева. Бактериоскопический метод позволяет также судить о наличии и характере микробных кле­ток в патологическом материале.

Результативность и специфичность бактериологи­ческой диагностики (посева) зависят не только от ка­чества и сроков доставки материала (мокроты, браш- биоптатов, бронхиальных смывов, плевральной жидкости), но также от выбора адекватных питатель­ных сред, условий культивирования микроорганиз­мов и правильной их идентификации. Например, 5. pneumoniaeнуждается в повышенном содержании СО2, поэтому инкубация посевов в обычной атмосфе­ре неизбежно ведет к ложноотрицательным результа­там. Основным тестом, позволяющим дифференци­ровать пневмококк от сходных с ним по характеру гемолиза эритроцитов на кровяном агаре зеленящих стрептококков, является его чувствительность к опто- хину. Однако растет число сообщений о приобрете-

Таблица 2

Взаимосвязь эпидемиологических и других факторов с этиологией ВП[1, 8, 9]

Примечание: * — грамотрицательные бактерии (ГОБ).

Рис.

нии 5. pneumoniaeрезистентности к оптохину [15]. Альтернативными тестами служат чувствительность к солям желчных кислот и латекс-агглютинация с по­ливалентной пневмококковой антисывороткой, но и эти тесты не всегда дают однозначные результаты. Точная идентификация таких изолятов возможна только с помощью малодоступного ПЦР-метода. Эта проблема пока не достигла угрожающих размеров, но отмечаемое во всем мире снижение частоты пневмо­кокковой инфекции, вероятно, связано не только с изменением ее эпидемиологии, но и с возрастающи­ми трудностями индикации 5. pneumoniae.Культу­ральная диагностика ВП охватывает не более 40 % ве­роятных возбудителей, а при трактовке результатов существует опасность переоценки роли выделенных условных патогенов, которые могут оказаться коло­низирующей микрофлорой.

Повторное микробиологическое исследование мокроты проводится в следующих случаях: при не­качественно взятом материале во время первого исследования; неэффективности антибактериаль­ной терапии; затяжном течении ВП; появлении рентгенологических, клинических, лабораторных данных, указывающих на возникновение суперин­фекции; выделении нетипичных условных патоге­нов в диагностических титрах.

Серологические методы при наличии антитель- ных диагностикумов позволяют выявить возбуди­телей ВП непосредственно в материалах, обычно используемых для посевов. Их чувствительность и специфичность зависит от качества диагностикумов, а разрешающая способность — от вида серологичес­кой реакции, на которой основан метод. Как прави­ло используются реакции иммунофлюоресценции, латекс- и ко-агглютинации, иммуноферментный анализ (в частности, для обнаружения легионеллез- ного антигена в моче, появляющегося на 5—10-й день после первых симптомов болезни; чувствитель­ность — 66 %, специфичность — 100 %), встречный иммуноэлектрофорез, иммунохроматографический тест (для обнаружения пневмококкового С-полиса- харида в моче используют набор BINAXNOW,обес­печивающий чувствительность до 86 % и специфич­ность 94 %).

Методы серодиагностики применяются для вы­явления антител чаще в парных сыворотках боль­ных (взятых с интервалом 7—10 дней), как правило, при подозрении на ВП, обусловленные "атипичны­ми" возбудителями (хотя достаточно перспектив­ным для диагностики пневмококковой инфекции является определение антител к пневмолизину). При этом диагноз ставят либо по установленным диагностическим титрам антител разных классов (IgM, IgA и реже — IgG), либо по нарастанию их ти­тра в 4 и более раз [21—23].

Все большее применение в диагностике ВП нахо­дят молекулярно-генетические методы, основанные на гибридизации нуклеиновых кислот и полимераз­ной цепной реакции (ПЦР). Арсенал диагностику- мов расширяется, но сами методы остаются мало до­ступными в рутинной практике [23, 24].

В зарубежных руководствах этиологический диа­гноз ВП по степени достоверности подразделяют на "определенный" и "вероятный"[8]. "Определенный" диагноз включает в себя следующие критерии:

• выделение возбудителя из крови или плевраль­ной жидкости;

• обнаружение антигена L. pneumophilaили 5. pneu­moniaeв моче;

• четырехкратное нарастание титра антител к L. pneumophila (≥ 1 : 128), M. pneumoniae (≥ 1 : 160), C. pneumoniae (IgM, IgG, IgA);

• однократное увеличение IgM C. pneumoniae ≥ 1 : 32.

"Предположительный" диагноз основывается на следующих критериях:

• выделение предполагаемого патогена из мокроты с одновременным его обнаружением в окраске по Граму;

• обнаружение антител к L. pneumophilaв титре ≥ 1 024 в разгар болезни или на этапе выздоров­ления;

• обнаружение антител к M. pneumoniaeв титре ≥ 1 : 160 в разгар болезни или на этапе выздоров­ления;

• обнаружение антител к C. pneumoniae— IgG ≥ 1 : 512 или IgA ≥ 1 : 512.