Этиология

Изучению этиологии ВП посвящены множество за­рубежных и меньшее число отечественных публика­ций. Казалось бы, этих работ вполне достаточно для получения полной и объективной картины этиоло­гической структуры ВП.

• условия оказания медицинской помощи боль­ным ВП (на амбулаторном этапе или в соматиче­ском отделении стационара либо в отделении реанимации и интенсивной терапии — ОРИТ);

• особенности популяции пациентов (возраст; на­личие и тяжесть сопутствующих заболеваний — ХОБЛ, иммунодефицитных состояний, алкого­лизма; предшествующая антибактериальная те­рапия; пребывание в доме престарелых или дру­гих изолированных коллективах);

• эндемичные особенности региона и эпидемиоло­гическую обстановку во время проведения иссле­дования;

• характер и адекватность исследуемых материа­лов, чувствительность и специфичность приме­няемых диагностических методов, критерии оценки получаемых результатов.

Соотношение госпитализированных больных ВП отличается в разных странах, также различны крите­рии госпитализации пациентов в ОРИТ и показания к проведению интубации легких. Поэтому стацио­нарные пациенты в одном сравниваемом исследова­нии могут частично или полностью соответствовать амбулаторным больным в другом исследовании, что усложняет проведение сравнительной оценки полу­ченных данных.

Немаловажную роль играют популяционные фак­торы. Так, возрастной критерий во многом определяет частоту микоплазменной инфекции, которая снижа­ется к старости. Это справедливо и для легионеллез- ной инфекции. Не подлежат сравнению исследова­ния, где различия в пациентах с иммунодефицитами превышают 25 %, между тем не во всех работах прини­мается во внимание эта категория больных, равно как и с другими сопутствующими заболеваниями.

Этиология ВП может меняться в зависимости от времени года (например, для Ку-лихорадки более обычным является весенний период), либо варьиро­ваться в более длительные временные интервалы (например, микоплазменная инфекция возникает с периодичностью 4—7 лет, преимущественно в осен­не-зимний период).

При сравнении разных исследований важно, что­бы в них использовались одинаковые методические подходы и правильно интерпретировались результа­ты. В реальности этого трудно достичь, несмотря на то, что формально в подавляющем большинстве ра­бот соблюдаются необходимые требования к этиоло­гической диагностике ВП. Например, в исследовани­ях, где уделено повышенное внимание пневмококку, частота его обнаружения будет выше, чем в другом, казалось бы, аналогичном исследовании [1].

На основе изучения результатов 41 проспективно­го исследования этиологии ВП у взрослых был полу­чен этиологический "портрет" пневмонии разных ка­тегорий больных в Европейских странах (табл. 1).

Как у амбулаторных, так и у госпитализирован­ных больных, включая ОРИТ, этиология ВП пред-

Таблица 1 Этиологическая структура ВП у разных категорий больных (в %) [2]

Примечание: * - в скобках указано число проспективных исследований.

Рис. 1. Частота идентификации 5. pneumoniaeв проспективных исследованиях [2]. (По оси абсцисс — результаты отдельных исследований)

ставлена достаточно широким и практически одина­ковым перечнем возбудителей, однако многие из них отличаются по частоте у разных категорий больных. 5. pneumoniaeпревалирует над другими патогенами, а у госпитализированных больных возбудитель встре­чается чаще. Однако при рассмотрении результатов каждого проспективного исследования в отдельнос­ти обращает на себя внимание широкая вариабель­ность частоты выявления пневмококковой инфек­ции, вне зависимости от категории больных (рис.

Инфекции, обусловленные 5. aureus, Legionella spp.и представителями Enterobacteriaceae,значитель­но чаще выявляются у больных, находящихся в ОРИТ, что подразумевает более тяжелое течение ВП. Причем усредненные показатели частоты возникно­вения инфекции (табл. 1) коррелируют с результата­ми отдельных исследований (рис. 2). Однако следует отметить сложность интерпретации результатов диа­гностики грамотрицательной инфекции из-за недо­статка объективных критериев, поскольку, как пра­вило, она диагностируется только на основании вы­деления возбудителей из мокроты. Частота мико­плазменной инфекции возрастает по мере снижения тяжести заболевания, и она редко встречается у па­циентов ОРИТ (рис. 3). H. influenzaeявляется истин­ным возбудителем ВП, хотя определяется нечасто. Кчислу редких этиологических агентов относятся M. catarrhalis, C. burnetiiи C. psittaci(часто прослежи­ваются контакты с птицами). Истинное значение C. pneumoniaeпри ВП недостаточно изучено. В от­дельных Европейских странах хламидийная инфек­ция носит эпидемический характер и часто ослож­няется бактериальной инфекцией. Остается неясной роль вирусов, а именно: являются ли они первичными этиологическими агентами ВП либо только иниции­руют развитие вторичной бактериальной инфекции. Очевидно, ответ будет получен по мере совершенст­вования методов их детекции в рутинной практике.

Удельный вес смешанных инфекций при ВП обыч­но не превышает 10 %, однако в отдельных исследо­ваниях этот показатель достигает 27 % [3], а улиц старше 60 лет — 54 % [4]. Различия могут быть обус-

Рис. 2. Частота идентификации Legionella spp.в проспективных исследованиях [2]. (По оси абсцисс — результаты отдельных исследований)

Рис. 3. Частота идентификации M.

ловлены неодинаковыми методическими подходами к диагностике ВП. Кроме того, при обнаружении 2 возбудителей трудно определить роль каждого из них: являются ли они равнозначными этиологическими агентами, либо один инициирует нарушение слизис­той бронхов, а другой вызывает ВП.

В каждой из 3 категорий больных наиболее мно­гочисленную группу составляют пациенты с неуста­новленной этиологией ВП. В числе причин может быть неинфекционная природа заболевания, имити­рующего пневмонию, а также микроорганизмы, трудно выделяемые обычными методами (анаэробы, некультивируемые формы бактерий или еще не опи­санные микробы). Однако отдельные работы свиде­тельствуют, что основная причина заключается в не­достаточном внимании к выявлению S. pneumoniae. Доказательством тому служит сходное клиническое течение и клинико-лабораторные данные при срав­нении этих пневмоний с пневмококковыми ВП [5], а также повышение результативности этиологической расшифровки ВП до 75 % при более тщательной ди­агностике пневмококковой инфекции [6, 7].

Во многих исследованиях прослежена взаимосвязь между этиологией ВП и эпидемиологическими фак­торами, влияющими на развитие заболевания. Эти на­блюдения нашли отражение в авторитетных зарубеж­ных руководствах по лечению пневмонии (табл. 2).

Представленные в табл. 2 данные позволяют в со­ответствующих ситуациях определить направление диагностического поиска этиологических агентов ВП и тактику эмпирической антимикробной терапии.