9.2. ЛЕКАРСТВЕННАЯ УСТОЙЧИВОСТЬ

МЕХАНИЗМЫ УСТОЙЧИВОСТИ

Микробы, помимо истинной природной устойчивости к определенным классам препаратов, обладают способно­стью вырабатывать резистентность к тому препарату, кото­рый против них применяется.

Чаще всего устойчивость бактерий (кроме стрептококков) к β-лактамам развивается за счет ферментов, инактивирую­щих антибиотик. — β-лактамаз (табл. 9.2). Гены β-лактамаз могут находиться на плазмидах, в этих случаях устойчивость передается «горизонтально» особям своего п других видов. Хромосомные лактамазы обеспечивают резистентность бак­териальным клонам.

Комбинация антибиотика с ингибитором лактамаз позво­ляет преодолевать резистентность за счет ИНакТИВаЦНИ ПЄНИ- циллиназ стафилококков, β-лактамаз грамотрицательных бактерий широкого и в меньшей мере — расширенного спек­

тра.

Грамотрицатсльныс бактерии могут терять каналы в обо­лочке (порниы), через которые β-лактамные антибиотики проникают η клетку, а псевдомонады приобретают способ­ность активно выводить проникшие туда β-лактамы.

Модификация пенициллинсвязывакнцих белков, уча­ствующих D синтезе микробной стенки у пневмококков, снижает их чувствительность к пенициллинам. Появление у стафилококков белка I ICB2a обусловливает устойчивость к окса- и метициллину (МРЗС).

Mnonie .микробы ферментативно инактивируют макроли- ды, линкозамиды, аминогликозиды, модифицируют мишени действия — тех же классов препаратов, а также гликопеп­тидов, фторхинолонов, сульфаниламидов. 14 и 15-членные макролиды активно выводятся из микробной клетки стрепто­кокками и рядом других возбудителей, (’ушествуют и систе­мы множественной устойчивости к антибиотикам, обеспе­чивающие возбудителям защиту от препаратов нескольких групп. Развитие устойчивости к одному препарату нередко снижает чувствительность к препаратам других групп.

ЧТО СПОСОБСТВУЕТ РАЗВИТИЮ

УСТОЙЧИВОСТИ ВОЗБУДИТЕЛЯ

Резистентность к IIMC — явление универсальное, меди­цинское и социально-экономическое значение ее трудно переоценить. Очевидно, что резистентность связана с при­менением ПМС, поэтому в борьбе с ней ведущая роль при­надлежит тем. кто назначает эти препараты. Конечно, зако­нодательное шраничение отпуска ПМС, регламентация их применения в стационарах, создание стандартов и прото­колов лечения отдельных и нфекций важный раздел этой работы, но без активного участия врачей все эти меры не ока­жут должного эффекта.

Что должен предпринять врач? Прежде всего, не назна­чать антибиотик, не убедившись в наличии бактериально­го заболевания у больного. Если антибиотик был назначен в связи с предположением о бактериальной инфекции, врач обязан подтвердить свое подозрение, в противном случае антибиотик должен быть отменен.

В отсутствие симптомов тяжелого заболевания оправдана отсрочка назначения антибиотика лихорадящему ребенку, поскольку:

• вероятность бактериальной инфекции обычно невелика, и ребенок не получит ненужных ему препаратов в случае вирусной инфекции;

• воздержание от назначения антибиотика уменьшит риск аллергизации;

• сохранение эндогенной микрофлоры во время вирусной инфекции способствует активации иммунного ответа с участием T хелперов;

• снизится риск развития лекарственной устойчивости эндогенной флоры:

• это будет важный вклад в сдерживание лекарственной устойчивости возбудителей, циркулирующих среди населения.

C точки зрения сдерживания лекарственной устойчи­вости предпочтительны препараты с более узким спектром действия (например, пенициллины). Они создают меньший риск развития устойчивости. При их неэффективности назначаются препараты более широкого спектра действия (к тому времени обычно бывают результаты посевов на сте­рильность, и выбор этиотропной терапии часто не представ­ляет трудности).

Ответственность педиатров при этом особенно высока: наиболее распространенные возбудители (стрептококки, в т. ч. пневмококк, стафилококки, гемофильная палочка

н др.) у детей вегетируют в виде особенно «плотной» попу­ляции, воздействие антибиотиков на которую увеличивает потенциал развития устойчивости. Теснота контактов между детьми способствует распространению устойчивых клонов микробов с последующей передачей их членам семьи и всему населению. Важно разъяснять проблему родителям с тем, чтобы снизить частоту неоправданных требований назна­чить антибиотик.