Глава 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ

Под наблюдением находились 199 детей подросткового возраста в возрасте от 11 до 18 лет с синдромом артериальной гипертензии, обусловленной нарушением вегетативной дисфункции по симпатикотоническому типу (52 пациента - группа 1) и пациенты с установленным диагнозом лабильной и стабильной АГ (147 детей и подростков - группа 2).

Рисунок 4. Соотношение (%) младших (11-14 лет) и старших (15-18 лет) подростков в группе наблюдения

В исследовании преобладали пациенты с синдромом АГ в возрасте от 15 до 18 лет (17 лет 11 месяцев 29 дней) - 157 подростков (78,9%); доля пациентов в возрасте от 11 до 14 лет составила 42 человека (21,1%).

Доля различной сопутствующей патологии у пациентов с синдромом артериальной гипертензии представлена в таблице 5. Рецидивирующие носовые кровотечения отмечены у 11 (7,5%) пациентов с синдромом АГ. Нарушение осанки выявлено у 38 (19,1%) детей и подростков, из них 30

Структура (%) сопутствующей патологии у пациентов в группе наблюдения

Малая аномалия развития сердца (дополнительная хорда левого желудочка) выявлена у 15 (7,5%) пациентов, при этом значительная доля (12 пациентов) наличия ДХЛЖ отмечена во 2 группе.

При описании качественных данных мы использовали доли с 95% доверительным интервалом (95%ДИ), для определения частоты встречаемости признака в генеральной совокупности, который высчитывали по методу Вальда [25, 27]. Для сравнения процентных долей учитывали критерий х2 Пирсона, статистически значимыми различия принимались при р < 0,05.

Среди жалоб пациенты выделяли головную боль и/или эпизоды повышения уровня АД. Доли пациентов с различными жалобами в зависимости от установленного диагноза представлены на рисунке 5. У значительной части пациентов независимо от установленного диагноза отмечалась головная боль. На повышение уровня АД предъявляли жалобы 38,5% (25,4 - 52,6) пациентов с установленными диагнозами СВД; 29,1% (18,8 - 39,2) пациентов из группы с лабильной формой АГ и 42,6% (31,0 - 55,0)

пациентов со стабильной АГ. Статистически значимых различий при сравнении групп с помощью X Пирсона не выявлено.

Рисунок 5. Структура основных жалоб пациентов с синдромом АГ

Нарушение жирового обмена или избыточная масса тела как фактор риска отмечался у 56 (28,1%) обследованных пациентов, при этом наибольшая доля детей и подростков с ИМТ (29,9%) отмечена в группе с установленным диагнозом стабильной АГ.

Доли пациентов с отягощенной наследственностью в группах с различными установленными клиническими диагнозами представлены на рисунке 6. Сведения об отягощенной наследственности по синдрому АГ отмечены у 61,5% (48,5 - 75,5) пациентов с установленными диагнозами СВД, у 67,1% (56,4 - 77,6) пациентов в группе с лабильной формой АГ и у 72,1% (61,1 - 82,9) детей и подростков с установленным диагнозом стабильной АГ. Выявлена тенденция увеличения доли пациентов с отягощенной наследственностью в процессе формирования гипертонической болезни, однако статистически значимых различий в данном случае не выявлено.

Рисунок 6. Соотношение пациентов с отягощенной наследственностью

Результаты осмотра глазного дна офтальмологом всех пациентов с синдромом АГ представлены на рисунке 7.

* - р < 0,05

Рисунок 7. Частота (%) развития изменений на глазном дне у пациентов с синдромом АГ

По итогам осмотра офтальмолога патологические изменения на глазном дне были выявлены у 38,5% (24,5 - 51,5) пациентов из группы с СВД, у 50,6% (39,8 - 62,3) пациентов с установленным диагнозом лабильной АГ и у 58,8% (47,1 - 70,9) детей и подростков со стабильной формой АГ. Выявлено, что сосудистые изменения глазного дна достоверно чаще встречалась у пациентов с установленным диагнозом стабильной АГ (58,8%), чем в группе с СВД - 38,5% (х2 = 4,89; df = 1; р < 0,05).

Для исключения почечной патологии и определения нарушений функций почек при наличии АГ пациентам было проведено обследование, включающее общий анализ мочи, функциональные пробы Зимницкого и Реберга, а также УЗИ почек. У всех пациентов с синдромом АГ патологических отклонений при исследовании функций почек не выявлено.

Проверку равномерности распределения проводили с помощью теста Шапиро-Уилка и критерия Колмогорова-Смирнова. Количественные значения содержания холестерина в крови подчинялись закону нормального распределения. Поэтому способом их представления выбраны средние значения (М) и стандартные отклонения (SD).

Средняя концентрация холестерина в крови у всех пациентов с синдромом АГ составила - 4,12 ммоль/л; SD = 0,80 ммоль/л. Содержание холестерина в крови в группе пациентов с установленным диагнозом СВД составило 4,05 ммоль/л; SD = 0,814 ммоль/л. Концентрация холестерина в крови у пациентов с лабильной АГ - 4,06 ммоль/л; SD = 0,834 ммоль/л. В группе пациентов с установленным диагнозом стабильной АГ отмечено наибольшее значение среднего значения содержания холестерина в крови - 4,23 ммоль/л; SD = 0,759 ммоль/л. Однако по результатам однофакторного дисперсионного анализа ANOVA F-критерия Фишера статистически значимых различий между группами не выявлено (F2,168 = 0,852; р = 0,429).

Количественные значения холестерина, триглицеридов, ЛПНП и ЛПВП мы перевели в качественные для выявления доли патологических значений в

Рисунок 8. Соотношение нормальных и патологических значений холестерина (ммоль/л) у пациентов с синдромом АГ

Патологические значения содержания холестерина в крови отмечены у 10,0% (0,4 - 19,6) пациентов из группы с установленным диагнозом СВД, у 7,5% (0,8 - 13,2) детей и подростков из группы с лабильной формой АГ и у 10,9% (13,2 - 18,8) пациентов из группы с установленным диагнозом стабильной АГ. Статистически значимых различий патологических значений содержания холестерина в крови в сравниваемых группах выявить не удалось.

Количественные значения содержания триглицеридов в крови не подчинялись закону нормального распределения, вероятно по причине неоднородности групп. Поэтому способом их представления выбрана медиана (1-й и 3-й квартили) - Ме (Q1; Q3).

Сравнительная характеристика значений содержания триглицеридов в крови у детей и подростков в зависимости от уточненного диагноза представлена в таблице 6.

Таблица 6

Сравнительная характеристика значений содержания триглицеридов в крови у детей и подростков с синдромом АГ

Отмечена тенденция увеличения средних значений содержания триглицеридов в крови у детей и подростков по мере формирования стабильной АГ.

Поскольку количественные данные содержания триглицеридов в крови в этих трех независимых группах (СВД, лабильная АГ, стабильная АГ) не подчинялись закону нормального распределения, для выявления статистически значимых различий мы использовали критерий Краскела- Уоллиса.

Выявлено статистически значимое различие значений концентрации триглицеридов между сравниваемыми группами (Н = 6,022, df = 2, р < 0,05). Средний ранг значений содержания триглицеридов в крови у детей и подростков из группы со стабильной артериальной гипертензией (93,98) значительно выше, чем в остальных группах. Для уточнения между какими группами существуют статистически значимые различия, провели попарные сравнения групп при помощи критерия Манна-Уитни с новым критическим уровнем значимости - р < 0,017.

Выявлено, что средние значения концентрации триглицеридов в крови у детей и подростков из группы со стабильной АГ (Ме = 1,32 (0,93 - 1,7) ммоль/л) значительно выше в сравнении с содержанием триглицеридов у пациентов из группы СВД (Ме = 1,00 (0,78 - 1,27) ммоль/л); различия статистически значимы: U = 904, Z = -2,4, p < 0,017.

Соотношение нормальных (от 0 до 1,70 ммоль/л) и патологических (более 1,70 ммоль/л) значений содержания триглицеридов в крови представлены на рисунке 9.

* - р < 0,01

Рисунок 9. Соотношение нормальных и патологических значений содержания триглицеридов (ммоль/л) в крови у пациентов с АГ Патологические значения содержания триглицеридов в крови выявлены у 5,0% (0 - 11,9) пациентов из группы с СВД, у 17,9% (8,6 - 27,4) детей и подростков с лабильной АГ и у 26,5% (15,9 - 38,1) пациентов с установленным диагнозом стабильной АГ.

Количественные значения содержания ЛПВП в крови не подчинялись закону нормального распределения, вероятно по причине неоднородности групп. Поэтому способом их представления выбрана медиана (1-й и 3-й квартили) - Ме (Q1; Q3). Сравнительная характеристика значений содержания ЛПВП в крови у детей и подростков в зависимости от уточненного диагноза представлена в таблице 7.

Таблица 7

Сравнительная характеристика значений содержания ЛПВП (ммоль/л) в крови у детей и подростков с синдромом АГ

Средние значения содержания ЛПВП в крови у детей и подростков с установленным диагнозом СВД: Ме = 1,31 (1,20 - 1,71) ммоль/л. В группе пациентов с лабильной АГ средние значения содержания ЛПВП в крови отмечены в том же диапазоне: Ме = 1,31 (1,05 - 1,78) ммоль/л. Средние значения содержания ЛПВП в крови у пациентов со стабильной АГ составили Ме = 1,27 (1,08 - 1,52) ммоль/л.

Поскольку количественные данные содержания ЛПВП в крови в этих трех независимых группах (СВД, лабильная АГ, стабильная АГ) не подчинялись закону нормального распределения, для выявления статистически значимых различий мы использовали критерий Краскела- Уоллиса. Статистически значимых различий значений концентрации ЛПВП в крови между сравниваемыми группами не выявлено (Н = 1,235; df = 2; р = 0,539).

Соотношение нормальных (более 1,45 ммоль/л) и патологических (от 0 до 1,45 ммоль/л) значений содержания ЛПВП в крови представлено на рисунке 10.

Рисунок 10. Соотношение нормальных и патологических значений концентрации ЛПВП (ммоль/л) в крови у пациентов с АГ

Патологические значения содержания ЛПВП в крови отмечены у 60,6% (43,68 - 78,32) пациентов из группы с СВД, у 55,7% (43,3 - 68,7) детей и подростков с лабильной формой АГ и у 64,9% (52,4 - 77,6) пациентов с установленным диагнозом стабильной АГ. Статистически значимых различий в сравниваемых группах не обнаружено, однако в группе пациентов со стабильной АГ обращает на себя внимание тот факт, что значительная доля пациентов (64,9%) имела сниженные (патологические) показатели ЛПВП.

Количественные значения содержания ЛПНП в крови не подчинялись закону нормального распределения. Поэтому способом их представления выбрана медиана (1-й и 3-й квартили) - Ме (Q1; Q3). Сравнительная характеристика значений содержания ЛПНП в крови у детей и подростков в зависимости от уточненного диагноза представлены в таблице 8.

Средние значения содержания ЛПНП в крови у детей и подростков с установленным диагнозом СВД: Ме = 2,33 (1,54 - 3,10) ммоль/л. В группе пациентов с лабильной формой АГ средние значения содержания ЛПНП в

Таблица 8

Сравнительная характеристика значений содержания ЛПНП (ммоль/л) в крови у детей и подростков с синдромом АГ

Поскольку количественные данные содержания ЛПНП в крови в этих трех независимых группах (СВД, лабильная АГ, стабильная АГ) не подчинялись закону нормального распределения, для выявления статистически значимых различий мы использовали критерий Краскела- Уоллиса. Статистически значимых различий значений концентрации ЛПНП в крови между сравниваемыми группами не выявлено (Н = 3,321; df = 2; р = 0,190).

Соотношение нормальных (от 0 до 3,37 ммоль/л) и патологических (более 3,37 ммоль/л) значений ЛПНП в крови обследованных групп пациентов представлено на рисунке 11. Патологические значения содержания ЛПНП в крови выявлены у 9,4% (0 - 19,3) пациентов с СВД, у 4,9% (0 - 10,6) детей и подростков с лабильной формой АГ и у 10,3% (2,1 - 17,9) пациентов с установленным диагнозом стабильной АГ. Статистически значимых различий по данному признаку в сравниваемых группах не выявлено.

Выраженную симпатикотонию имели 64,8 % пациентов при оценке ИВТ по таблицам А.М.Вейна. У 24,1% детей и подростков с синдромом АГ отмечался смешанный тип исходного вегетативного тонуса. Ваготонический тип ИВТ отмечался у 10,1% пациентов с синдромом АГ. У 1,0% среди обследованных детей и подростков определялась эутония.

Рисунок 11. Соотношение нормальных и патологических значений концентрации ЛПНП (ммоль/л) в крови у пациентов с АГ

При проведении клиноортостатической пробы у 34,9% пациентов с синдромом АГ (СВД, лабильная и стабильная формы АГ) отмечен гиперсимпатикотонический вариант, который характеризуется избыточным включением симпатико-адреналовой системы. У 23,3% подростков зарегистрирован асимпатикотонический вариант КОП, у 18,6% -

астеносимпатический вариант. Гипердиастолический вариант КОП выявлен у 11,6% подростков с синдромом АГ, симпатикоастенический - у 6,9%. Нормальные значения КОП зафиксированы у 4,7% подростков с различной степенью выраженности АГ.

В основной группе пациентов с различными степенями выраженности синдрома АГ (СВД, лабильная и стабильная АГ) признаков гипертрофии левого желудочка на стандартной ЭКГ покоя не выявлено.

Количественные данные уровня АД у детей и подростков с синдромом АГ не подчинялись закону нормального распределения, поэтому способом их описания были избраны медиана и квартили: Ме (Q1; Q3). Средние значения САД у пациентов с синдромом АГ представлены в таблице 9.

Таблица 9

Средние значения систолического АД (мм.рт.ст.) у пациентов с синдромом артериальной гипертензии

Средние значения систолического АД у детей и подростков с установленным диагнозом СВД: Ме = 128 (120 - 140) мм.рт.ст. У пациентов с лабильной АГ средние значения САД составили Ме = 130 (120 - 140) мм.рт.ст. Средние значения САД у пациентов со стабильной АГ: Ме = 140 (130 - 140) мм.рт.ст. Отмечается тенденция увеличения средних значений САД у детей и подростков по мере формирования стабильной АГ.

Выявлены статистически значимые различия значений систолического АД между сравниваемыми группами с помощью критерия Краскела-Уоллисса (Н = 11,731; df = 2; р = 0,003). Для уточнения между какими группами существуют статистически значимые различия, провели попарные сравнения групп при помощи критерия Манна-Уитни с новым критическим уровнем значимости - р < 0,017.

Средние значения систолического АД у пациентов из группы с установленным диагнозом СВД меньше, чем у пациентов из группы со стабильной АГ, различия статистически значимы (U = 269; Z = - 2,9; р = 0,003). Средние значения систолического АД у пациентов из группы стабильной АГ больше, чем у пациентов из группы с лабильной АГ, различия статистически значимы (U = 748; Z = - 2,8; р = 0,006).

Средние значения диастолического АД в различных группах пациентов с синдромом АГ представлены в таблице 10.

Таблица 10

Средние значения диастолического АД (мм.рт.ст.) у пациентов с синдромом артериальной гипертензии

Средние значения ДАД у детей и подростков с установленным диагнозом СВД: Ме = 80 (80 - 90) мм.рт.ст. У пациентов с лабильной АГ средние значения ДАД составили Ме = 80 (80 - 85) мм.рт.ст. Средние значения ДАД у пациентов со стабильной АГ: Ме = 90 (80 - 90) мм.рт.ст.

Выявлены статистически значимые различия значений диастолического АД между сравниваемыми группами с помощью критерия Краскела-Уоллисса (Н = 7,857; df = 2; р = 0,02). Для уточнения между какими группами существуют статистически значимые различия, провели попарные сравнения групп при помощи критерия Манна-Уитни с новым критическим уровнем значимости - р < 0,017.

Средние значения диастолического АД у пациентов из группы стабильной АГ больше, чем у пациентов из группы с лабильной АГ, различия статистически значимы (U = 773; Z = - 2,7; р = 0,008).

По результатам СМАД получили следующее соотношение подростков, страдающих АГ, по величине суточного индекса (таблица 11). В основной группе преобладали пациенты с оптимальным снижением АД в ночное время - dipper - 41,9% и с недостаточным снижением АД в ночное время - non-dipper - 41,4%. Доля подростков с нормальным снижением АД в ночное время преобладала при лабильной АГ - 20,4%. В группах пациентов с СВД и стабильной АГ преобладали дети с недостаточным снижением АД в ночное время (non-dipper) - 9,3% и 16,7% соответственно.

Таблица 11

Соотношение подростков, страдающих артериальной гипертензией, по величине суточного индекса

Доля пациентов с чрезмерным снижением АД в ночное время в основной группе составила 12,9%; из них 6,8% - при лабильной АГ.

По данным Эхо-КГ достоверных признаков гипертрофии ЛЖ в виде превышения 99-го перцентиля индекса (в г/м^2,7) массы миокарда левого желудочка (иММЛЖ) не выявлено. Однако у 16 подростков, страдающих артериальной гипертензией (40,0%) значения индекса массы миокарда левого желудочка находились в пределах между 95-ым и 99-ым перцентилями.

При сравнении результатов Эхо-КГ и дисперсионного картирования ЭКГ (G9) считали признаком формирующейся гипертрофии ЛЖ по данным Эхо-КГ превышение иММЛЖ выше 95-го перцентиля. Диагностическая чувствительность дисперсионного картирования для выявления начальных признаков гипертрофии ЛЖ составила 47%; диагностическая специфичность - 64%. ДЭ дисперсионного картирования ЭКГ составила - 55,5%.

На основании корреляционного анализа были выявлены зависимости степени АГ от длительности заболевания, индекса времени САД, индекса времени ДАД, отягощенной наследственности (рисунок 12). Отмечается значительная положительная корреляционная связь между степенью развития АГ и индексом времени гипертензии САД по результатам СМАД (r = 0,86; р < 0,001). Между индексом времени гипертензии САД по результатам СМАД и

индексом времени гипертензии ДАД отмечается сильная положительная корреляционная связь (r = 0,56; р < 0,001).

Рисунок 12. Корреляционная матрица взаимоотношений значений АД и

клинико-инструментальных данных

Выявлена средняя положительная корреляционная связь между степенью развития АГ (от СВД к АГ) и длительностью заболевания (r = 0,44; р < 0,001). Отмечается средняя положительная корреляционная связь между длительностью АГ и индексом времени гипертензии САД по результатам СМАД (r = 0,34; р = 0,002). Степень развития АГ и индекс гипертензии ДАД по результатам СМАД коррелируют слабо положительно (r = 0,45; р < 0,001).

Выявлены слабые положительные корреляционные связи между степенью развития АГ и отягощенной наследственностью (r = 0,23; р < 0,05); между индексом времени гипертензии САД и отягощенной наследственностью (r = 0,28; р < 0,05); между индексом времени гипертензии ДАД и отягощенной наследственностью (r = 0,23; р < 0,05).

Резюме. Таким образом, ведущим клиническим симптомом у детей и подростков, страдающих синдромом АГ, является головная боль. Отмечается тенденция увеличения доли пациентов с отягощенной наследственностью в процессе формирования стабильной АГ. Патологические изменения на глазном дне достоверно чаще встречалась у пациентов с диагнозом стабильной АГ (58,8%), чем при СВД - 38,5% (%2 = 4,89; df = 1; р < 0,05). Кроме того, доля пациентов с сосудистыми изменениями сетчатки, страдающих лабильной АГ, без достоверно значимых различий составила 50,6%, что позволяет говорить о раннем изменении сосудов глазного дна при формировании стабильной АГ у детей и подростков. Средние значения концентрации триглицеридов в крови у детей и подростков из группы со стабильной АГ (Ме = 1,32 (0,93 - 1,7) ммоль/л) значительно выше в сравнении с содержанием триглицеридов у пациентов из группы СВД (Ме = 1,00 (0,78 - 1,27) ммоль/л); различия статистически значимы: U = 904, Z = - 2,4, p < 0,017. Патологические значения содержания триглицеридов в крови достоверно чаще зафиксированы в группе с установленным диагнозом стабильной АГ (26,5%), чем в группе с СВД - 5,0% (х2 = 7,66; df = 1; р < 0,01). Значительная доля пациентов со стабильной АГ имела сниженные показатели ЛПВП - 64,9%. Это позволяет утверждать, что с формированием стабильной АГ раньше появляются нарушения липидного обмена в виде гипертриглицеридемии и снижения концентрации ЛПВП в крови. Среди пациентов, страдающих синдромом артериальной гипертензии, преобладали пациенты с симпатикотонией - 64,8%. Выявлено увеличение средних значений САД в группах по мере формирования стабильной АГ (различия статистически значимы). Выявлена средняя положительная корреляционная связь между степенью развития АГ (от СВД к АГ) и длительностью заболевания (r = 0,44; р < 0,001). Выявлены слабые положительные корреляционные связи между степенью развития АГ и отягощенной наследственностью (r = 0,23; р < 0,05).