Методы исследования

Клинические методы: объективное обследование по общепринятой методике с использованием физикальных и лабораторных методов исследования: определение липидного спектра (общего холестерина, триглицеридов, холестерина липоропротеинов высокой (ЛПВП) и низкой

Измерение АД осуществляли по методу Н.С.Короткова на правой руке после 10-минутного отдыха пациента, в положении сидя в комфортных условиях.

Определение исходного вегетативного тонуса проводили с помощью адаптированного к детскому возрасту варианта клинических таблиц оценки исходного вегетативного тонуса, разработанных А.М.Вейном с сотрудниками (1981) в модификации Н.А.Белоконь (1987) [9]. Подсчитывали количество ваготонических и симпатикотонических признаков по таблице [81] с учетом жалоб, клинических проявлений и данных ЭКГ. Каждый признак оценивали на 1 балл; по преобладанию суммы симпатических или парасимпатических баллов определяли соответствующий тип исходного вегетативного тонуса, при равной сумме баллов - считали ИВТ по смешанному типу.

С целью оценки вегетативного обеспечения пациентам с синдромом АГ проведена клиноортостатическая проба (КОП). Это экспериментальное выявление реакции организма на переход из горизонтального в вертикальное положение и поддержание этого положения. ВНС обеспечивает высококоординированную деятельность всех элементов ССС, поэтому по ЧСС и АД можно судить о вегетативном обеспечении деятельности организма [9].

Методика проведения пробы: после 10-15 минутного отдыха в положении лежа у пациента определяли ЧСС и АД на правой руке.

Электрокардиография. Запись электрокардиограммы выполнена на 6­канальном электрокардиографе —X-8222” фирмы FUKUDA DENSHI (Япония) в 12 стандартных отведениях с целью исключения признаков гипертрофии ЛЖ. ЭКГ признаком гипертрофии ЛЖ считали выполнение одного из следующих критериев:

1) вольтажный критерий Соколова-Лайона более 38 мм (чувствительность 22%, специфичность 100%); рассчитывали как сумму зубца S в отведении V1 и зубца R в отведениях V5 или V6 (выбирали отведение, где амплитуда зубца R преобладала) [80];

2) Корнельский вольтажный критерий более 28 мм у мужчин и более 20 мм у женщин (чувствительность 42%, специфичность 96%); рассчитывали как сумму зубца R в отведении AVL и зубца S в отведении V3 [22];

3) Увеличение амплитуды зубца R в отведениях V4 -V6 более 25 мм [29].

Суточное мониторирование артериального давления является методом оценки уровня и колебаний АД в течение суток, во время бодрствования и сна, в естественных условиях. СМАД позволяет верифицировать начальные отклонения в суточном ритме и величине АД и выявить группу высокого

риска поражения органов-мишеней, к которой относятся пациенты с недостаточным снижением АД в ночные часы.

По данным И.В.Леонтьевой среди детей с синдромом артериальной гипертензии частота феномена «гипертонии на белый халат» составляет 32% [52].

СМАД проводили с помощью системы «Кардиотехника-04» (ЗАО «Инкарт», Санкт-Петербург) на базе отделения функциональной диагностики ФГБУЗ «СМКЦ им Н.А.Семашко ФМБА России» (зав. отделением функциональной диагностики - Соснина Е.А.). Обследование осуществляли в условиях свободной активности пациента в течение 20-24 часов с обязательным включением периода ночного сна. Измерение уровня АД в дневной период проводили с интервалом 30 минут, в ночной период - ежечасно. По результатам СМАД оценивали среднесуточные САД и ДАД, средние дневные САД и ДАД, средние ночные САД и ДАД, индекс времени гипертензии САД днем и ночью, индекс времени гипертензии ДАД днем и ночью, суточный индекс, утренний подъем АД [52].

В сравнении с однократными измерениями, средние значения артериального давления имеют преимущества, так как наиболее точно отражают истинный уровень гипертензии.

Индекс времени гипертензии (ИВ, %) позволяет оценить долю превышения 95-процентиля АД для соответствующего возраста, пола и роста в течение суток. Этот показатель рассчитывали по проценту измерений, превышающих нормальные значения АД (95-процентиль АД для соответствующего возраста, пола и процентильного распределения роста) за сутки или отдельно для каждого времени суток. За максимально допустимое значение АД в ночной период времени принимали величину на 10% меньшую,

чем днем. При значениях ИВ гипертензии не превышающих 25% считали результаты СМАД нормальными, синдром артериальной гипертензии связывали с наличием феномена «гипертензии белого халата». Пациентов с индексом времени гипертензии от 25 до 50% относили к группе с лабильной АГ. Стабильную АГ диагностировали при ИВ гипертензии более 50% [52].

Суточный индекс (СИ, %) позволяет охарактеризовать вариабельность АД в течение суток.

СИ = (Ср. АД дневное - Ср. АД ночное) / Ср. АД дневное х 100 %. Считали нормальными значения СИ в пределах от 10 до 20% [92].

Детей и подростков с синдромом артериальной гипертензии классифицировали по величине суточного индекса:

- Dippers, к которым относятся пациенты с нормальным снижением АД в ночное время, т.е. СИ колеблется в пределах 10 - 20%;

- Non-dippers включают в себя обследуемых с отсутствием снижения АД в ночное время, т.е. СИ составил менее 10%;

- Over-dippers, к которым относятся пациенты с чрезмерным снижением артериального давления в ночное время, т.е. значения СИ превысили 20%;

- Night-peakers состоит из пациентов, у которых по данным СМАД регистрируется подъем АД в ночное время, т.е. значения СИ были менее 0%.

Эхокардиография выполнена на ультразвуковом сканере -Aloka SSD 550 SV”. Для выявления признаков гипертрофии ЛЖ по данным эхокардиографии оценивали массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) по формуле R. Devereux (1977):

ММЛЖ = (0,8х(1,04х[КДР+МЖП+ТЗСЛЖ]3 - КДР3))+0,6

Учитывая, что показатель ММЛЖ, индексированный к площади поверхности тела, занижает выраженность гипертрофии ЛЖ у больных с ИМТ, мы выбрали индексацию ММЛЖ к росту, возведенному в степень 2,7.

иММЛЖ = ММЛЖ / h^2,7(г/м^2,7)

Исследование дисперсионных характеристик PQRSTпроводили с помощью прибора «Кардиовизор-06С». Известно, что дисперсия это разность между наибольшим и наименьшим значениями варьирующей величины. Для проведения дисперсионного анализа низкоамплитудных колебаний временных интервалов кардиоцикла необходимо синхронизировать начало электрического возбуждения нескольких (семи) последовательных зубцов.

Метод картирования ЭКГ, основанный на дисперсионном анализе низкоамплитудных колебаний временных интервалов кардиоцикла PQRST, положен в основу работы прибора «Система скрининга сердца компьютерная «Кардиовизор», регистрационный № ФСР 2007/00155 от 16.07.2007 (производитель - ООО «Медицинские компьютерные системы», г.

Дисперсионные характеристики в программе прибора рассчитываются по 9 анализируемым группам отклонений; данные представлены в таблице 4. Степень выраженности и локализация электрофизиологических нарушений в миокарде предсердий и желудочков в фазы де- и реполяризации анализируются в группах G1-G7. G8 отражает наличие внутрижелудочковых блокад, G9 - показатель, свидетельствующий о наличии гипертрофии ЛЖ. Все группы отклонений дисперсионных характеристик отражаются в виде кода детализации, где номер группы соответствует положению символа в коде (рисунок 1).

Карта дисперсионных характеристик в приборе «Кардиовизор-06С» проецируется на поверхность компьютерной трехмерной анатомической модели сердца, так называемый «портрет сердца». Цвет «портрета» изменяется как при отклонениях амплитуды дисперсионных характеристик, так и при запаздывании или опережении дисперсионных характеристик,

Таблица 4

Группы отклонений дисперсионных характеристик

Рисунок 1.

При различных отклонениях от нормы цвет в области изменений меняется до желтого или красного (рисунок 3). Чем больше площадь этих областей, тем больше отклонение от нормы.

Рисунок 2. «Портрет сердца» при отсутствии патологии по результатам

дисперсионного анализа низкоамплитудных колебаний

Рисунок 3. «Портрет сердца» у пациента со стабильной АГ по результатам дисперсионного анализа низкоамплитудных колебаний

В результате дисперсионного анализа низкоамплитудных колебаний ЭКГ, теоретической основой которого является мембранная теория возбуждения миокарда, мы получили возможность оценить индекс «Миокард» - численное выражение величины площади зоны нарушения дисперсионных отклонений. Показатель «Миокард» отражает величину зоны ишемических изменений миокарда и изменяется в относительном диапазоне от 0% до 100%. Показатель «Миокард» равный 0%, соответствует полному отсутствию каких- либо значимых отклонений, т.е. положению всех дисперсионных линий

внутри границ нормы. Чем больше значение индикатора, тем больше отклонение от нормы. Показатель «Миокард» равный 100%, соответствует патологическому состоянию, связанному с выраженными отклонениями во всех группах дисперсионных характеристик. Согласно методическим указаниям значения показателя «Миокард» менее 15% считали нормальными; при разбросе значений от 15 до 25% делали заключение о вероятностной патологии сердца; значения данного показателя более 25% считали патологическими.

Упрощенная динамическая интегральная составляющая вариабельности сердечного ритма по Р.М.Баевскому позволяет оценить сбалансированность симпатических и парасимпатических влияний вегетативной нервной системы по показателю «Ритм». Значения индекса «Ритм» от 0% до 20% указывают на оптимальную сбалансированность симпатических и парасимпатических влияний. Наличие вегетативной дисфункции подтверждается при значениях индекса «Ритм» более 20% [48].

Определение диагностической чувствительности и специфичности дисперсионного картирования ЭКГ в отношении конкретных нозологических единиц по данным А.С. Сулы (2009) не обоснованно, поскольку прибор не формирует автоматический диагноз, а выявляет отклонения от нормы в процессе деполяризации и реполяризации в последовательных кардиоциклах. Однако мы предприняли попытку рассчитать диагностическую специфичность и чувствительность данного метода. Расчет диагностической чувствительности (ДЧ) прибора проводили по формуле:

ДЧ = а/(а+с), где a - совпадение заключений о наличии болезни,

c - число случаев гиподиагностики.

Диагностическую специфичность (ДС) определяли по формуле:

ДС = d/(d+b), где b - число случаев гипердиагностики, d - совпадение заключений об отсутствии болезни.

Диагностическую эффективность (ДЭ) оценивали по формуле:

ДЭ = (ДЧ + ДС)/2.

Диагностическая чувствительность интегрального показателя дисперсионного картирования ЭКГ составила 73%; диагностическая специфичность - 63%. ДЭ данного метода исследования - 68%.

С целью выявления статистически значимых показателей, характеризующих функциональные возможности миокарда при АГ у детей подросткового возраста, проводили корреляционный анализ кода детализации со степенью выраженности артериальной гипертензии, с показателями стандартной ЭКГ и с результатами СМАД.

Все пациенты с синдромом АГ были проконсультированы офтальмологом с обязательным осмотром глазного дна. Считали клинически значимым признаком поражения органа-мишени описание спазма и сужения артерий, геморрагий, экссудации или отека соска зрительного нерва.

Ретроспективный анализ анкетных данных, историй развития ребенка (уч. ф. №112/у), медицинских карт стационарного больного (уч. ф. №26/у) и дополнительное интервьюирование родителей о биологическом, генеалогическом и социальном анамнезе у детей и подростков.

Статистические методы: обработка результатов исследования выполнена с помощью пакета статистических программ SPSS 17.0, MS EXCEL (2007) после исключения «выскакивающих» величин. При описании качественных данных использовали доли с 95% доверительным интервалом (% (95% ДИ)), для определения частоты встречаемости признака в генеральной совокупности, который высчитывали по методу Вальда [25, 27]. Анализ качественных данных проводился с использованием теста Хи-квадрат Пирсона, статистически значимыми различия принимались при р < 0,05. Для описания количественных параметрических переменных использовали средние значения (Х), их стандартные ошибки (Sx), стандартные отклонения (SD); для непараметрических - медианы (Ме) и квартили (Q25, Q75). Для проверки равномерности распределения проводили тест Шапиро-Уилка и

критерий Колмогорова-Смирнова [27]. Достоверность различий в двух группах оценивали по t-критерию Стьюдента для независимых выборок [23], при неравномерности распределения использовались U-критерий Манна- Уитни [24]. При проведении множественных сравнений (в трех и более группах) использовали однофакторный дисперсионный анализ ANOVA F- критерий Фишера. Различия считали достоверными при р