ГЕМОРАГІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ У ДІТЕЙ

(Шифри за МКХ-10 у рубриках: D66-D69)

Геморагічні захворювання (геморагічні діате­зи) у дітей — група вроджених і набутих хвороб, для яких характерна підвищена кровоточивість, схильність до повторних кровотеч або кровови­ливів, що виникають спонтанно або після не­значних травм.

Геморагічні діатези поділяються на такі ос­новні групи: 1) вазопатії — група захворювань з ураженням дрібних судин — капілярів, артері­ол і венул (геморагічний васкуліт Шенлейна — Геноха, синдроми Рандю — Ослера, Елерса — Данлоса, вроджені телеангіектазії та ін.); 2) тромбоцитопенії — група захворювань, при яких кровоточивість зумовлена зниженням кількості тромбоцитів (ідіопатична тромбоцито- пенічна пурпура — хвороба Верльгофа, симпто­матичні тромбоцитопенії), та тромбоцитопатії — група захворювань, при яких кровоточивість зумовлена порушенням функціональної здат­ності тромбоцитів; 3) коагулопатії — група за­хворювань, при яких кровоточивість зумовлена зниженням кількості та/або порушенням функції будь-якого з плазмових факторів згортання крові (гемофілія, хвороба Віллебранда).

ГЕМОРАГІЧНИЙ ВАСКУЛІТ

Геморагічний васкуліт (хвороба Шенлейна — Геноха) — системне автоімунне ураження дріб­них судин — капілярів, артеріол і венул.

Епідеміологія. Спостерігається у будь-якому віці (найчастіше в 5-14 років) з частотою 13,5- 25 випадків на 100 000 дітей.

Етіопатогенез. Пусковими механізмами ви­никнення геморагічного васкуліту можуть бути: бактеріальні та вірусні інфекції; прийом медика­ментів; введення вакцин і сироваток; укуси ко­мах; вживання деяких продуктів харчування (яєць, молочних продуктів, риби, шоколаду, по­луниць); переохолодження.

В основі захворювання лежить асептичне за­палення стінок мікросудин, що супроводжуєть­ся утворенням мікротромбів, периваскулярним набряком, розвитком дистрофічних змін у при­леглих тканинах, в особливо тяжких випадках — вогнищевих некрозів. Ураження судин зумов­лене імунними комплексами, які містять IgA, відкладаються на стінці судин, що призводить до запальних змін у ній із подальшим підвищенням проникності та розвитку геморагічного синдро­му.

Клініка та діагностика. Геморагічний вас­куліт проявляється геморагічним висипанням — пурпурою (не зникає при натисканні, має ви­гляд множинних дрібних крововиливів у товщу шкіри і слизових оболонок), суглобовим, абдомі­нальним і нирковим синдромами. У хворих на геморагічний васкуліт підвищується температу­ра (від субфебрильної до фебрильної). Для дано­го захворювання характерний васкулітно-пур- пуровий тип кровоточивості: геморагічне виси­пання на шкірі — дрібні еритематозні, іноді па- пульозні елементи та петехії, що зазвичай розта­шовані симетрично на розгинальних поверхнях кінцівок, частіше навколо суглобів на ногах. На місці висипання тривалий час залишається гіпер- пігментація.

Ураження суглобів проявляється артритами, що є наслідком періартрикулярного запалення, іноді з геморагіями в навколосуглобову тканину, характеризується збільшенням суглобів у розмірі й артралгією. Біль досить різноманітний — від короткочасного ламкого до тривалого гострого, що обмежує рухливість хворого.

Абдомінальний синдром проявляється кишко­вою колікою з локалізацією болю в навколопуп- ковій ділянці; іноді біль локалізується в інших ділянках живота і може імітувати «гострий живіт» — апендицит, холецистит, панкреатит. Одночасно з болем можуть з’явитися криваве блювання, рідкі випорожнення з прожилками крові, що потребує нагляду хірурга.

Ураження нирок (нефрит) частіше спостері­гається у дітей старшого віку, тяжкість уражен­ня не корелює з тяжкістю геморагічного синдро­му. Нирки зазвичай уражаються протягом 1-го місяця хвороби на фоні розгорнутої картини шкірного геморагічного синдрому, рідше — під час рецидиву захворювання.

За перебігом захворювання може бути блис­кавичним (часто розвивається у дітей до 5 років), гострим (протягом 1 міс.), підгострим (до З міс.), затяжним (до 6 міс.), рецидивним.

Гостра фаза захворювання характеризуєть­ся неспецифічними змінами в крові: нейтрофіль- ним лейкоцитозом, прискоренням ШОЕ, еозино- філією, диспротеїнемією з підвищенням рівня гамма-глобулінів. При тяжкому перебігу може розвинутись анемія. У крові підвищується рівень циркулюючих імунних комплексів; у по­ловини хворих зростає рівень IgA. Тривалість кровотечі та кількість тромбоцитів не змінюють­ся. Характерна гіперкоагуляція; виявляють рівень фактора Віллебранда, гіперфібриноген- емію, гіперфібринемію, підвищення III фактора тромбоцитів, позитивний етанолів тест (норми - у додатку).

Лікування. При геморагічному васкуліті ре­жим залежить від тяжкості захворювання. Меди­каментозне лікування зумовлене тяжкістю хворо­би, наявністю того чи іншого синдрому та фазою (загострення, ремісія). За наявності хронічних вогнищ інфекції призначають антибіотики. Па­тогенетично обґрунтована гепаринотерапія до­зою 300-400 ОД/кг на добу внутрішньовенно або під шкіру живота кожні 6 год під контролем показників коагулограми. При недостатній ефек­тивності дозу гепарину підвищують до 800 ОД/кг. Реологічні властивості крові покращують введен­ням антиагрегантів (курантил 3-5 мг/кг на добу, трентал 5-10 мг/кг на добу). Показані анти- гістамінні препарати. При тяжких проявах захво­рювання застосовують нестероїдні протиза­пальні препарати; водночас призначають ліки із групи 4-амінохінолінового ряду (делагіл, плак- веніл протягом 5-6 міс.). При ураженні нирок до комплексу лікування додають цитостатики (аза- тіоприн чи циклофосфан) одночасно з преднізо­лоном (0,5-1 мг/кг на добу з подальшим зменшен­ням до підтримувальної дози — 5-15 мг на добу). Набуто позитивний досвід використання плаз­маферезу, що сприяє елімінації імунних комп­лексів, медіаторів запалення, факторів агрегації тромбоцитів.

У фазі загострення хворі потребують стаціо­нарного лікування. Диспансерне спостереження здійснюють протягом 3 років (1 раз на 2-3 міс. кон­троль загальних аналізів крові, сечі, коагулогра­ми, аналізу сечі за Зимницьким, УЗД нирок). Ди­тині необхідно лікувати хронічні вогнища інфекції та супровідні захворювання. Пацієнтам рекомен­дують дотримуватися гіпоалергенної дієти протя­гом року, уникати охолодження та фізичного на­вантаження. Також протягом року протипоказані щеплення, а саме: введення сироваток.

Прогноз хвороби залежить від тяжкості про­явів і перебігу. При ураженні шкіри та/або суг­лобів прогноз сприятливий. Наявність абдомі­нального синдрому й ураження нирок погіршує прогноз. Випадки смерті в гострій фазі — рідкісні й пов’язані з розвитком ускладнень (кишково- шлункова кровотеча, інвагінація, перфорація кишок, ниркова недостатність). Прогноз визна­чається ступенем ураження нирок.

ТРОМБОЦИТОПЕНІЧНА ПУРПУРА

Тромбоцитопенічна пурпура (хвороба Верль- гофа) — це геморагічні діатези з посиленим роз­падом тромбоцитів і зниженням їх кількості у крові, найчастіше — імунного генезу.

Етіопатогенез. Етіологічні фактори захворю­вання різні. Тромбоцитопенія може розвиватися внаслідок підвищеного розпаду тромбоцитів: спадкові форми (дефект ферментів гліколізу або циклу Кребса, що призводить до ушкодження мембрани клітин, скорочення їх життя) спостері­гаються рідко; набуті форми: імунні (ізоімунні, трансімунні, гетероімунні, автоімунні), симпто­матичні (системний червоний вовчак, хронічний гепатит тощо) та ідіопатичні (через нез’ясовану причину). Найчастіше трапляються автоімунні тромбоцитопенії з утворенням антитіл проти осо­бистих тромбоцитів (при вірусних інфекціях); ізо­імунні та трансімунні спостерігаються переважно у новонароджених, гетероімунні — у дорослих (руйнування тромбоцитів унаслідок уживання деяких лікарських речовин). Неімунні форми — це механічне ушкодження тромбоцитів при ге­мангіомах, спленомегаліях різного походження, протезах клапанів серця.

Підвищене руйнування тромбоцитів макро­фагами селезінки пов’язане з фіксацією на їх по­верхні антитіл (IgG), що продукуються лімфоїд- ною тканиною селезінки хворих і спрямовані проти антигенів особистих тромбоцитів. Унаслі­док цього різко скорочується тривалість життя тромбоцитів (до кількох годин, при нормі 7- 10 днів). У відповідь на посилене руйнування тромбоцитів компенсаторно в кілька разів підвищується їх продукція в кістковому мозку. Про це свідчать збільшення в кістковому мозку кількості мегакаріоцитів і відсутність тромбо­цитів, що підтверджує їх підвищений вихід у кров’яне русло (але не про недостатнє їх відме­жування).

Клініка та діагностика. Для захворювання характерні геморагічне висипання на шкірі (пур­пура) та кровотечі зі слизових оболонок різних органів (ясенні, носові, після видалення зуба, маткові, рідше — кровохаркання, гематурія, шлунково-кишкові кровотечі). Тип геморагічно­го висипання на шкірі — петехіально-плямистий (синцевий). Шкірні геморагії з’являються після незначних травм або спонтанно, дрібні у вигляді петехій або ненапружених синців — екхімозів

(крововиливів у шкіру або слизову оболонку, діа­метр яких перевищує 1 см) різної форми, залежно від давності виникнення — різного кольору (по­ряд із темно-синіми плямами трапляються баг­ряні, зеленкуваті та жовтуваті), що локалізують­ся несиметрично на тулубі та на кінцівках (час­тіше на внутрішніх поверхнях).

Лабораторні дослідження виявляють: тромбо­цитопенію (при кількості тромбоцитів більше 50 Г/л геморагічний синдром наявний рідко), зміну форми тромбоцитів (більший розмір, атипо­ва форма, іноді специфічна зернистість), збіль­шення часу кровотечі, зменшення ретракції кро­в’яного згустка (відсутність його на висоті кро­вотечі), показники коагуляційного гомеостазу не змінені (протромбіновий індекс, активований парціальний тромбопластиновий час); вміст еритроцитів і гемоглобіну нормальний, але може бути зменшеним унаслідок частих кровотеч при розвитку постгеморагічної анемії, збільшення ре- тикулоцитів спостерігається внаслідок інтенсив­них крововтрат; кількість лейкоцитів нормальна. У мієлограмі — збільшена кількість мегакаріо­цитів, переважають молоді форми, відсутнє від- шнуровання тромбоцитів. При вторинних тром­боцитопеніях проводять додаткові дослідження для уточнення основного діагнозу.

Диференційна діагностика первинної ідіопа­тичної та вторинних тромбоцитопеній: прово­дять додаткові дослідження для уточнення при­чин, що могли призвести до руйнування тромбо­цитів. На відміну від ідіопатичної тромбоцитопе- нічної пурпури, гетероімунна тромбоцитопенія (після перенесеної вірусної інфекції, вживання де­яких лікарських препаратів), що більш характер­на для дітей і осіб похилого віку, виникає гостро, швидко зникає після відміни препаратів, не має рецидивного перебігу. Носові кровотечі та шкірні геморагії за петехіально-синцевим типом при нор­мальному або субнормальному рівні тромбоцитів притаманні для тромбоцитопатій.

Лікування. Патогенетично обґрунтовано при­значення глюкокортикоїдів, імунодепресантів (цитостатиків), внутрішньовенно імуноглобулі- ну та спленектомії. Лікування розпочинають із застосування преднізолону (2-5 мг/кг з подаль­шим зменшенням дози і поступовою відміною пре­парату після ліквідації клінічних і лабораторних ознак захворювання). При неповній або не­стабільній ефективності терапії преднізолоном (частіше через 3-4 міс. від початку лікування) проводять спленектомію, яка ефективна у 80 % хворих. За неефективності глюкокортикоїдної те­рапії та спленектомії, при вираженому геморагіч­ному синдромі призначають цитостатики — аза- тіоприн або циклофосфан протягом 3-5 міс., вінкристин 1 раз на тиждень протягом 1-2 міс. Показане внутрішньовенне введення полівалент­ного імуноглобуліну дозою 0,4 г/кг на добу про­тягом 5 днів. Позитивний ефект імуноглобулінів зумовлений блокадою Fc-рецепторів макрофагів, що зменшує опсонізацію тромбоцитів і запобігає їх руйнуванню у кровоносному руслі. Є дані про ефективність застосування плазмаферезу (4-5 процедур). Симптоматичне лікування кровотеч проводять з місцевим використанням гемостатич­них засобів (тампонада з амінокапроновою кис­лотою). При маткових кровотечах високоефек­тивні гормональні протизаплідні засоби. При не- імунних тромбоцитопеніях переливання тромбо- концентрату показане у випадках небезпечних для життя кровотеч, зниження кількості тромбо­цитів менше 10 Г/л (навіть за відсутності гемора­гічного синдрому). При імунних тромбоцитопе­ніях переливання тромбоконцентрату протипо­казане, оскільки його використання може по­гіршити стан за рахунок надмірного утворення антитромбоцитарних антитіл. Як виняток, тром- боконцентрат (тромбоцитарну масу) пере­ливають лише при масивних кровотечах, що ста­новлять загрозу для життя, за умови відсутності інших можливостей.

Прогноз для життя сприятливий. Смертельні випадки (здебільшого при розвитку геморагічно­го інсульту) відзначаються рідко.

ТРОМБОЦИТОПАТІЇ

Визначення. Тромбоцитопатії — геморагічні захворювання, що характеризуються порушен­ням функції тромбоцитів при їх нормальній або субнормальній кількості.

Епідеміологія. Вважається, що 5-10 % населен­ня страждає на функціональні порушення тром­боцитів, частіше легкого ступеня.

Етіопатогенез. Розвиток тромбоцитопатії може бути пов’язаний з порушенням агрегацій- ної функції тромбоцитів (тромбастенія Гланцма­на), порушенням реакції вивільнення (аспірино- подібний синдром), недостатністю пулу зберіган­ня, порушенням адгезії тромбоцитів (тромбодис- трофія Бернара — Сульє), а також із порушен­ням плазмової ланки гемостазу (хвороба Віллє - бранда). Складні аномалії та функції тромбо­цитів можуть траплятися при генетичних захво­рюваннях (синдром Віскотта — Олдрича, гліко- генози, синдроми Елерса — Данлоса, Марфана тощо). Набуті форми тромбоцитопатій зустріча­ються значно частіше, ніж спадкові. Вони вини­кають під впливом зовнішніх (продукти харчу­вання, прийом ліків) та внутрішніх (гемобласто- зи, В₁₂-дефіцитна анемія, ДВЗ-синдром, цироз, пухлини, паразитарні хвороби печінки, хронічні інфекції, гормональні порушення, масивні гемо- трансфузії, тромбози) факторів.

Клініка та діагностика. Якщо тромбоцитопа- тія носить спадковий характер, може бути обтя- женим сімейний анамнез — підвищена кровото­чивість у родичів. Виникнення набутих тромбо- цитопатій анамнестично пов’язують із якимось фактором. Шкірні геморагії за петехіально-синце- вим типом виникають у дитини з раннього віку; характерні рецидивні носові кровотечі (епізоди інших кровотеч), тривалі кровотечі при травмах, екстракції зубів, інших хірургічних втручаннях. Тяжкість клінічних проявів варіює і залежить від виду тромбоцитопенії та міри порушення функції тромбоцитів (повне або парціальне); може зміню­ватися від одного епізоду кровотечі до іншого. Хлопчики і дівчатка хворіють з однаковою час­тотою.

При лабораторному дослідженні виявляються: нормальна або субнормальна (до 100 Г/л) кіль­кість тромбоцитів; порушена морфологія кров’я­них пластинок (анізо-, пойкілоцитоз і вакуоліза- ція); час кровотечі подовжений або в нормі; ре- тракція кров’яного згустка відсутня, понижена або в нормі; понижена агрегація тромбоцитів; порушена адгезивна здатність тромбоцитів.

Лікування симптоматичних тромбоцитопатій — це терапія основного захворювання. При ви­никненні набутої тромбоцитопатії необхідно усу­нути провокуючий фактор. Доцільно обмежува­ти фізичні навантаження, пов’язані з ризиком травми. Для купірування кровотечі — місцеве використання амінокапронової кислоти. При маткових кровотечах високоефективними є гор­мональні протизаплідні засоби.

Профілактика набутих тромбоцитопатій — уникати призначення продуктів харчування, препаратів (аспірин, нестероїдні протизапальні препарати, анальгін, сульфаніламіди, барбітура­ти тощо) і фізіопроцедур, що пригнічують адге- зивно-агрегаційну активність тромбоцитів.

Прогноз для життя за відсутності внутрішньо­черепних крововиливів — сприятливий.

ГЕМОФІЛІЯ

Коагулопатії — це геморагічні діатези, зумов­лені дефіцитом плазмових факторів згортання крові. Вони бувають спадковими та набутими. Найпоширенішою серед спадкових коагулопатій є гемофілія — захворювання, яке характери­зується дефіцитом у крові факторів згортання VIII (гемофілія А), IX (гемофілія В — хвороба Крістмаса), XI (гемофілія С — хвороба Розента­ля), що призводить до порушення тромбопластино- утворення та згортання крові.

Епідеміологія. Серед хворих на гемофілію у 85 % спостерігається тип А, у 15 % — тип В. Ча­стота гемофілії А коливається у межах від одно­го випадку на 10-20 тис. населення.

Етіопатогенез. Гемофілії А та В успадкову­ються за рецесивним типом, пов’язаним зі стат­тю. Ген, який відповідає за синтез VIII або IX факторів, розміщений у Х-хромосомі, внаслідок чого на гемофілію хворіють виключно чоловіки, а передають недугу — жінки. Жінки хворіють украй рідко — лише у разі успадкування двох патологічних генів у результаті шлюбу між хво­рим на гемофілію чоловіком і жінкою-кондукто- ром.

Геморагічний діатез при гемофіліях А та В зу­мовлений порушенням внутрішнього механізму початкової фази згортання крові, внаслідок чого різко зростає час згортання крові й активний парціальний тромбопластиновий час. Протром- біновий час, який відображає стан зовнішнього механізму коагуляції, та тромбіновий час, що ха­рактеризує кінцевий процес коагуляції, не зміню­ються.

Класифікація. Виділяють: за формою — гемо­філію А (дефіцит VIII фактора), В (дефіцит IX фак­тора), С (дефіцит XI фактора), D (дефіцит XII фактора); за перебігом — легкий (рівень факто­ра згортання 5-15 %), середньої тяжкості (рівень фактора згортання 2-5 %), тяжкий (рівень фак­тора згортання < 2 %).

Клініка та діагностика. Захворювання прояв­ляється гематомним типом кровоточивості. Ха­рактерні крововиливи у великі суглоби (гемарт­рози), масивні глибокі болючі крововиливи під шкіру, апоневрозі!, у м’язи та закриті порожни­ни. Значні гематоми виникають після внутріш- ньом’язових ін’єкцій. Спонтанно або через 1- 5 год після травм чи операцій (наприклад, тон- зилектомії або екстракції зуба) виникають про- фузні кровотечі, може з’явитися гематурія. Рідше спостерігаються легеневі та шлунково-кишкові кровотечі, внутрішньочерепні крововиливи та за- очеревинні гематоми.

Кровотечі виникають у хлопчиків із ранньо­го дитинства. У новонароджених можуть бути кефалогематоми. Коли дитина починає ходити, при падіннях трапляються носові кровотечі, ге­матоми в ділянці голови, у м’яких тканинах. Для старшого віку характерні гемартрози; одночас­но можуть уражатися від 1 до 6-8 суглобів.

Ураження суглобів унаслідок частих кровотеч бувають різного характеру. Гострі гемартрози (первинні та рецидивні) характеризуються рап­товою появою чи посиленням болю в суглобі внаслідок навіть незначної травми, суглоб збільшений в об’ємі, гарячий на дотик, шкіра над ним гіперемована, характерний симптом флук­туації; біль зникає після евакуації крові з порож­нини суглоба й одночасної антигеморагічної те­рапії. Хронічні геморагічні деструктивні остеоар- трози, при яких функція суглоба може бути не порушеною, але рентгенологічно виявляються всі ознаки остеоартрозу (звуження суглобової щіли­ни, остеофіти, деформація); з часом порушується функція суглоба і розвивається атрофія м’язів, що забезпечують рух суглобові. Вторинний імунний ревматоїдний синдром (ускладнення основного захворювання, не пов’язаного із крововиливами) проявляється хронічним запаленням дрібних суг­лобів кистей або стоп, з подальшою типовою де­формацією, болем, вираженою ранковою скуті­стю. З віком поширеність і тяжкість ураження суг­лобів невпинно прогресує, що призводить до інвалідності хворого. Як правило, прогресуван­

ня ураження суглобів залежить від частоти гострих гемартрозів.

Діагноз гемофілії підтверджується подовжен­ням активного парціального тромбопластиново­го часу за наявності нормальних показників протромбінового і тромбінового часу. Кількість тромбоцитів не зменшується, відповідно час кро­вотечі не змінений. Час згортання крові збіль­шується, час рекальцифікації плазми подовжуєть­ся (норми у додатку).

Диференціина діагностика, у першу чергу, проводиться із хворобою Віллебранда, яка також має спадковий характер і зумовлена порушенням синтезу кофактора VIII фактора — фактора Віллебранда, що бере участь у тромбоцитарно- судинному гомеостазі. Хворіють особи обох ста­тей, жінки — більш тяжко. Тип кровоточивості змішаний — синцево-гематомний. При хворобі Віллебранда досить рідко спостерігаються гем­артрози. Також при даному захворюванні зни­жені обидва фактори — і VIII, і фактор Віллебран­да, тимчасом як при гемофілії А — лише VIII фак­тор, а фактор Віллебранда не змінений; пору­шується адгезія тромбоцитів, час кровотечі по­довжений. Гемофілію слід диференціювати і з ін­шими геморагічними захворюваннями та стана­ми: тромбоцитопенічною пурпурою, афібриноген- емією, геморагічним васкулітом, дефіцитом віта­міну К, пухлинами нирок, пептичною виразкою, апендикулярним абсцесом.

Лікування. Основним у лікуванні гемофілії є замісна терапія з використанням гемопреципі- татів, які містять VIII фактор (антигемофільна плазма, кріопреципітат, препарати-концентрати VIII фактора). Концентрати VIII фактора — це високоактивні препарати зі значним вмістом дію­чої речовини (в одному флаконі міститься 250, 500, 1000 ОД) і надзвичайно низьким вмістом ба­ластних речовин. Кріопреципітат і препарати VIII фактора вводять внутрішньовенно повільно за 1-2 рази на добу: у випадках невеликих кро­вотеч, малих хірургічних втручань, помірних гострих гемартрозів — дозою 15-20 ОД/кг; при тяжких гемартрозах, підшкірних і м’язових гема­томах, видаленні кількох зубів, порожнинних операціях — дозою 35-40 ОД/кг; при тяжких травмах із кровотечами, макрогематурії, профуз- них шлунково-кишкових кровотечах, травма­тичних оперативних втручаннях на легенях, печінці — дозою 60-100 ОД/кг. Курс лікування становить 7-14 діб.

При гемофілії В 4-8 доз (до 40-50 ОД/кг) кон­центрату IX фактора вводять 1 раз на добу; пе­ріод напіввиведення препарату дорівнює близь­ко 24 год. Також можна вводити свіжозамороже- ну або суху плазму дозою 10-20 мл/кг щодня.

Хворим на гемофілію при станах, що загро­жують життю, в окремих випадках проводять пряме переливання крові. Ділянки, що кровото­чать, обробляють тромбопластином, тромбіном, амінокапроновою кислотою. При будь-яких кро­вотечах, за винятком гематурії, призначають амінокапронову кислоту всередину по 0,2 г кожні 4 год або 150 мл 5%-го розчину. Введення амінокапронової кислоти при гематурії спричи­нює утворення нерозчинних згустків крові в се­чових шляхах. У цьому разі доцільно признача­ти глюкокортикоїди. При гострих гемартрозах суглоб тимчасово іммобілізують, кров із порож­нини суглоба видаляють і у порожнину вводять глюкокортикоїди. При ревматоїдному синдромі також застосовують глюкокортикоїди. У період ремісії захворювання доцільно призначати фізіо­терапевтичні процедури та лікувальну фізкуль­туру. Гемофілія має прогредієнтний перебіг і по­требує спостереження протягом усього життя. Не рідше 1 разу на 3 міс. хворого оглядають лікар- гематолог і хірург.

Для запобігання кровотечам хворим на гемо­філію призначають систематично або перед опе­ративним втручанням концентрати відповідних факторів.

ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ

Й ОБГОВОРЕННЯ

1. Етіопатогенез, клініка, діагностика, дифе- ренційна діагностика, лікування, прогноз ЗДА.

2. Етіопатогенез, клініка, діагностика, дифе- ренційна діагностика, лікування, прогноз віта­мін B₁₂- та фолієводефіцитних анемій.

3. Етіопатогенез, клініка, діагностика, дифе- ренційна діагностика, лікування, прогноз гост­рих лейкозів.

4. Етіопатогенез, клініка, діагностика, дифе- ренційна діагностика, лікування, прогноз ХМЛ.

5. Етіопатогенез, клініка, діагностика, дифе- ренційна діагностика, лікування, прогноз ЛГМ.

6. Етіопатогенез, клініка, діагностика, дифе- ренційна діагностика, лікування, прогноз гемо­рагічного васкуліту.

7. Етіопатогенез, клініка, діагностика, дифе- ренційна діагностика, лікування, прогноз тром- боцитопенічної пурпури та тромбоцитопатій.

8. Етіопатогенез, клініка, діагностика, дифе- ренційна діагностика, лікування, прогноз ге­мофілії.

КЛІНІЧНІ СИТУАЦІЙНІ ЗАВДАННЯ

Завдання 1. Хлопчик 8 років надійшов до ста­ціонару зі скаргами на підвищення температури до 38,5 °С та висипання на руках і ногах, напа- доподібний біль у черевній порожнині. Дані анамнезу: захворювання почалося гостро 2 доби тому з підвищення температури до 38 °С, явища ГРВІ. Загальний стан тяжкий: хлопчик млявий. Шкіра блідо-рожева, на руках, ногах і сідницях (більш рясно — навколо суглобів) симетрично розташоване дрібнокрапчасте папульозне виси­пання геморагічного характеру, що виступає над поверхнею шкіри. Слизові оболонки рожево­го кольору, чисті. Колінні та гомілкові суглоби набряклі та різко хворобливі. Дихання носом ускладнене через наявність риніту. Частота ди­хання — 18 за 1 хв, дихання пуерильне. Діяль­ність серця ритмічна, ЧСС — 72 за 1 хв, тони сер­ця приглушені. Живіт м’який, помірно болісний

при пальпації товстого кишечнику. Печінка та селезінка не пальпуються. Загальний аналіз кро­ві: гемоглобін — 112 г/л, еритроцити — 3,73 Т/л, кольоровий показник — 0,9, лейкоцити - 15,6 Г/л, лейкоцитарна формула: базофіли - 1 %, еозинофіли — 6 %, паличкоядерні нейтро- фільні гранулоцити — 8 %, сегментоядерні ней- трофільні гранулоцити — 52 %, лімфоцити - 25 %, моноцити — 8 %, тромбоцити — 167 Г/л, ШОЕ — 22 мм/год. Коагулограма: протромбінове відношення — 0,9, міжнародне нормалізоване відношення — 0,89, активований парціальний тромбопластиновий час — 32 с, фібриноген -

4,8 г/л. Індекс ретракції — 66 %. С-реактивний білок — (++). Загальний аналіз сечі: кількість сечі

— 90 мл, колір — м’ясних помиїв, білок — 0,033, мікроскопія: лейкоцити — 2-3 у полі зору, ерит­роцити — 120-150 у полі зору, епітелій плоский

— одиничний у полі зору. Аналіз калу на при­ховану кров — (+++)•

Сформулюйте розгорнутий клінічний діагноз:

1. Геморагічний васкуліт, змішана (шкірна, суглобова, абдомінальна, ниркова) форма, гост­рий перебіг

2. Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура

3. Гострий гломерулонефрит, нефритичний синдром

4. Вітряна віспа

Завдання 2. Хлопчик 4 років надійшов до ста­ціонару вперше у зв’язку з ураженням колінно­го суглоба. Дані анамнезу: дідусь за материнсь­кою лінією хворів на гемофілію А. Раніше у хлоп­чика траплялися довготривалі кровотечі з вуз­дечки язика, гематоми після ударів і внутрішньо- м’язових ін’єкцій. До цього часу не обстежував­ся. При об’єктивному обстеженні — стан серед­ньої тяжкості. Шкіра блідо-рожевого кольору, чиста, нормальної температури та вологості. Слизові оболонки рожевого кольору, чисті. Пра­вий колінний суглоб збільшений у розмірі, куле­подібної форми, гарячий, у ньому виникає різка болісність при спробі руху. Частота дихання — 28 за 1 хв, дихання везикулярне. Діяльність сер­ця ритмічна, ЧСС — 110 за 1 хв, тони серця чисті. Живіт м’який, безболісний. Печінка біля краю реберної дуги, селезінка не пальпується. Сечови­пускання вільне. Випорожнення 1 раз на добу, кал звичайного кольору. Загальний аналіз крові: гемоглобін — 138 г/л, еритроцити — 4,5 Т/л, ко­льоровий показник — 0,92, лейкоцити — 9,6 Г/л, лейкоцитарна формула: базофіли — 1 %, еозино­філи — 4 %, паличкоядерні нейтрофільні грану­лоцити — 4 %, сегментоядерні нейтрофільні гра­нулоцити — 37 %, лімфоцити — 48 %, моноцити

— 8 %, тромбоцити — 264 Г/л. Загальний аналіз сечі: кількість — 120 мл, колір — солом’яно-жов­тий, білок — 0,033, мікроскопія: лейкоцитів — 2- 3 у полі зору, еритроцитів — 2-3 у полі зору, епі­телій плоский — одиничний у полі зору. Аналіз калу на приховану кров негативний. Коагуло­грама: протромбінове відношення — 1,0, міжна­родне нормалізоване відношення — 1,2, активо­ваний парціальний тромбопластиновий час — 49 с, фібриноген — 3,2 г/л. Індекс ретракції — 76 %.

Час згортання крові за Лі — Уайтом — 1 год 45 хв.

>7k∕ додаткові дослідження необхідно провес­ти для верифікації діагнозу?

1. Визначення рівня заліза сироватки крові

2. Мієлограму

3. Визначення рівня білірубіну, активності ферментів печінки

4. Визначення активності VIII фактора

Завдання 3. Хлопчик 3,5 років уперше на­дійшов до стаціонару у зв’язку з ураженнями ко­лінного та плечового суглобів, що виникли після нетяжкої травми під час гри, зі скаргами на біль у них. Відомо, що рідний брат матері хворіє на гемофілію А. Раніше у хлопчика траплялися ге­матоми в місцях забиття і внутрішньом’язових ін’єкцій. Загальний стан середньої тяжкості, ди­тина млява, роздратована. Шкіра блідо-рожева, чиста, нормальної температури та вологості. Слизові оболонки рожеві, чисті. Відзначається виражена кулеподібна конфігурація правого ко­лінного та правого плечового суглобів, суглоби гарячі, є флуктуація, різка болісність при спробі руху в них. Частота дихання — 24 за 1 хв, ди­хання везикулярне. Діяльність серця ритмічна, ЧСС — 100 за 1 хв, тони серця приглушені. Живіт м’який, безболісний. Печінка на 0,5 см виступає з-під краю реберної дуги. Селезінка не паль­пується. Сечовипускання вільне. Випорожнення 1 раз на добу. Загальний аналіз крові: гемоглобін — 132 г/л, еритроцити — 4,3 Т/л, кольоровий по­казник — 0,92, лейкоцити — 7,1 Г/л; лейкоцитар­на формула: базофіли — 1 ⁰ о, еозинофіли — 4 %, паличкоядерні нейтрофільні гранулоцити — 3 %, сегментоядерні нейтрофільні гранулоцити — 35 %, лімфоцити — 47 %, моноцити — 10 %, тромбоци­ти 234 Г/л. Загальний аналіз сечі без патології. Аналіз калу на приховану кров негативний. Коагулограма: протромбінове відношення — 1,0, міжнародне нормалізоване відношення — 1,2, активований парціальний тромбопластиновий час — 42 с, фібриноген — 3,2 г/л. Індекс ретракції кров’яного згустка — 76 %. Час згортання веноз­ної крові за Лі — Уайтом — 1 год 5 хв.

Яку терапію необхідно призначити дитині?

1. Ввести кріопреципітат дозою 40 ОД/кг на добу внутрішньовенно

2. Ввести свіжозаморожену плазму дозою 10 мл/кг внутрішньовенно

3. Ввести етамзилат, аскорбінову кислоту внутрішньовенно

4. Призначити антибактеріальну терапію внутрішньом’язово

Завдання 4. До стаціонару надійшов хлопчик віком 1 рік 2 міс. у зв’язку з неможливістю зупи­нити кровотечу з губи, яку він прикусив при падінні. Раніше у дитини були великі гематоми в місці ін’єкцій після щеплення, кровотеча після підрізання вуздечки язика тривала 9 год. Спад­ковість не обтяжена. Стан дитини не порушений, вона активна, адекватно реагує на обстеження. Шкіра рожева, на кінцівках і обличчі є поодинокі об’ємні гематоми. Слизові оболонки рожеві. Час­

тота дихання — 36 за 1 хв, дихання везикуляр­не. Частота серцевих скорочень — 120 за 1 хв, тони серця чисті. Живіт м’який, безболісний. Пе­чінка на 0,5 см нижче реберної дуги. Селезінка не пальпується. Сечовипускання вільне. Загальний аналіз крові: гемоглобін — 135 г/л, еритроцити — 4,2 Т/л, кольоровий показник — 0,96, лейкоци­ти — 8,1 Г/л; лейкоцитарна формула: базофіли —

1 %, еозинофіли — 4 %, паличкоядерні ней- трофільні гранулоцити — 3 %, сегментоядерні нейтрофільні гранулоцити — 38 %, лімфоцити — 48 %, моноцити — 6 %, тромбоцити — 280 Г/л. Загальний аналіз сечі без патології. Аналіз калу на приховану кров негативний. Коагулограма: протромбінове відношення — 0,89, міжнародне нормалізоване відношення — 0,88, активований парціальний тромбопластиновий час — 58 с, фібриноген — 4,9 г/л. Індекс ретракції кров’яно­го згустка — 77 %. Час згортання венозної крові за Лі — Уайтом — 2 год. Активність VIII факто­ра — 1 %.

Сформулюйте розгорнутий клінічний діагноз:

1. Геморагічний васкуліт, шкірна форма

2. Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура

3. Гемофілія А

4. Тромбоцитопатія

Завдання 5. Дівчинка 10 років надійшла до стаціонару зі скаргами на велику кількість синців по всьому тілу, що виникають як у місцях травм, так і без видимої причини. Захворюван­ня почалося гостро після ГРВІ, до цього дівчин­ка була здоровою. Загальний стан дитини тяж­кий, виражена блідість шкіри та видимих слизо­вих оболонок, на шкірі кінцівок, тулуба є рясні геморагічні висипання — петехії та поліхромні екхімози різного розміру та форми. Об’єм рухів у всіх суглобах повний, тонус м’язів задовільний. Частота дихання — 18 за 1 хв, дихання везику­лярне. Діяльність серця ритмічна, ЧСС — 72 за

1 хв, тони серця чисті. Живіт м’який. Печінка не пальпується, селезінка на 0,5 см виступає з-під краю реберної дуги. Сечовипускання вільне. Ви­порожнення 1 раз на добу темного кольору. За­гальний аналіз крові: гемоглобін — 62 г/л, ерит­роцити — 2,5 Т/л, кольоровий показник — 0,74, лейкоцити — 6,9 Г/л; лейкоцитарна формула: базофіли — 1 %, еозинофіли — 3 %, паличкоядерні нейтрофільні гранулоцити — 5 %, сегментоядерні нейтрофільні гранулоцити — 50 %, лімфоцити — 32 %, моноцити — 9 %, тромбоцити — 10 Г/л. За­гальний аналіз сечі: кількість сечі — 110 мл, колір — солом’яно-жовтий, білок — 0,033, мікроскопія: лейкоцитів — 2-3 у полі зору, еритроцитів — 1-

2 у полі зору, епітелій плоский — одиничний у полі зору. Аналіз калу на приховану кров - (++++). Коагулограма: протромбінове відно­шення — 0,9, міжнародне нормалізоване відно­шення — 0,89, активований парціальний тромбопластиновий час — 32 с, фібриноген -

1,8 г/л. Індекс ретракції кров’яного згустка - 5 %.

Сформулюйте клінічний діагноз:

1. Геморагічний васкуліт, змішана (шкірна й абдомінальна) форма, гострий перебіг

2. Тромбоцитопенічна пурпура, гострий пе­ребіг; шлунково-кишкова кровотеча; постгемо- рагічна анемія тяжкого ступеня

3. Тромбоцитопатія, гострий перебіг; шлун­ково-кишкова кровотеча; постгеморагічна ане­мія тяжкого ступеня

4. Апластична анемія тяжкого ступеня

Завдання 6. Мати хлопчика 12 років зверну­лася в поліклініку зі скаргами на нерясні синці на руках, ногах, животі, що виникли у сина у місцях травм і затискування одягом, та часті не­сильні носові кровотечі. Захворювання почало­ся 2 тиж. тому після лікування ГРВІ нестероїдни- ми протизапальними препаратами. Загальний стан дитини задовільний, шкіра блідо-рожева, на шкірі рук, ніг і живота нерясне геморагічне висипання, розташоване несиметрично, є пооди­нокі петехії та синці на різних етапах розвитку, різної форми та розміру. Слизові оболонки ро­жеві, чисті. Об’єм рухів у всіх суглобах повний, тонус м’язів задовільний. Частота дихання — 18 за 1 хв, дихання везикулярне. Частота серцевих скорочень — 70 за 1 хв, тони серця чисті. Живіт м’який, печінка та селезінка не пальпуються. Се­човипускання вільне. Випорожнення 1 раз на добу звичайного кольору. Загальний аналіз крові: гемоглобін — 122 г/л, еритроцити — 4,1 Т/л, кольоровий показник — 0,9, лейкоцити — 6,5 Г/л, лейкоцитарна формула: базофіли — 1 %, еозино­філи — 3 %, паличкоядерні нейтрофільні грану­лоцити — 5 %, сегментоядерні нейтрофільні гра­нулоцити — 57 ⁰ о, лімфоцити — 25 %, моноцити — 9 %, тромбоцити — 245 Г/л. Загальний аналіз сечі без патології. Аналіз калу на приховану кров негативний. Коагулограма: протромбінове відношення — 0,9, міжнародне нормалізоване відношення — 0,89, активований парціальний тромбопластиновий час — 32 с, фібриноген —

2,8 г/л. Індекс ретракції кров’яного згустка — 6 %.

Сформулюйте розгорнутий клінічний діагноз:

1. Тромбоцитопенічна пурпура

2. Тромбоцитопатія

3. Гемофілія В

4. Гострий лейкоз

Завдання 7. Хлопчик 14 років надійшов до ста­ціонару зі скаргами на носову кровотечу, рясні геморагічні висипання по всьому тілу, що вини­кають спонтанно, без причини. Хворіє на тром- боцитопенічну пурпуру 2 роки; знаходився на стаціонарному лікуванні у гематологічному відділенні; отримував глюкокортикоїди. На фоні терапії рівень тромбоцитів підвищувався до 100 120 Г/л, однак після припинення лікування зно­ву знижувався до 12-24 Г/л. Загострення хворо­би почалося з проявів ГРВІ, підвищення темпера­тури до 38 °С. При обстеженні стан дитини тяж­кий, хлопчик млявий. Шкіра та слизові оболон­ки бліді, сухі. На шкірі рук, ніг, тулуба рясне не­симетричне геморагічне висипання — поліхромні та поліморфні синці та петехії. Суглоби звичай­ного розміру та форми, повний обсяг рухів у кін­цівках, тонус м’язів задовільний. Частота дихан-

ня — 20 за 1 хв, дихання везикулярне. Частота серцевих скорочень — 92 за 1 хв, тони серця при­глушені, є систолічний шум на верхівці серця. Живіт здутий. Печінка біля краю реберної дуги, селезінка на 4 см виступає з-під краю реберної дуги. Сечовипускання вільне. Випорожнення 6 разів на добу, кал чорного кольору. Загальний аналіз крові: гемоглобін — 52 г/л, еритроцити — 2,55 Т/л, кольоровий показник — 0,61, лейкоци­ти — 11,9 Г/л; лейкоцитарна формула: еозинофі­ли — 2 %, паличкоядерні нейтрофільні грануло­цити — 7 %, сегментоядерні нейтрофільні грану­лоцити — 56 ⁰ о, лімфоцити — 26 %, моноцити — 9 %, тромбоцити — 4 Г/л. Загальний аналіз сечі: кількість сечі — 180 мл, колір — м’ясних помиїв, білок — 0,033; мікроскопія: лейкоцитів — 6-10 у полі зору, еритроцитів — 250-280 у полі зору, епітелій плоский — одиничний у полі зору. В аналізі калу проба на приховану кров - (++++). Коагулограма: протромбінове відношен­ня — 1,02, міжнародне нормалізоване відношен­ня — 1,02, активований парціальний тромбо- пластиновий час — 48 с, фібриноген — 1,8 г/л. Індекс ретракції кров’яного згустка — 2 %. Мієлограма: у кістковому мозку багато клітин­них елементів; гранулоцитарний росток подраз­нений збільшенням мієлоцитів і нейтрофілів; чер­воний паросток розвинений за нормобластичним типом; кількість мегакаріоцитів зменшена, від­значається їхній поліморфізм, зустрічаються мега- каріобласти.

Який метод лікування не слід пропонувати для лікування хронічної тромбоцитопенічної пурпу­ра і’ і/їет дитини?

1. Імунодепресанти (цитостатики)

2. Внутрішньовенний імуноглобулін

3. Трансфузію тромбоконцентрату

4. Спленектомію

Завдання 8. Батьки дівчинки 3 років зверну­лись у дитячу поліклініку зі скаргами на носові кровотечі, синці на руках і ногах, що виникли у дитини спонтанно. Захворювання почалося після надмірного вживання полуниць протягом тижня. При обстеженні: загальний стан дитини задовільний, дівчинка активна, шкірні покриви рожеві, звичайної температури та вологості, на шкірі рук і ніг є окремі синці різного розміру та кольору, розташовані несиметрично. Слизові оболонки рожевого кольору, чисті. Частота ди­хання — 32 за 1 хв, дихання везикулярне. Час­тота серцевих скорочень — 105 за 1 хв, тони сер­ця чисті. Живіт м’який, безболісний. Печінка біля краю реберної дуги, селезінка не пальпується. Сечовипускання вільне. Випорожнення 1 раз на добу, кал звичайного кольору. Загальний аналіз крові: гемоглобін — 141 г/л, еритроцити — 4,8 Т/л, кольоровий показник — 0,88, лейкоцити - 9,2 Г/л; лейкоцитарна формула: базофіли — 1 %, еозинофіли — 8 %, паличкоядерні нейтрофільні гранулоцити — 4 %, сегментоядерні нейтрофільні гранулоцити — ЗО %, лімфоцити — 51 %, моно­цити — 6 %, тромбоцити — 216 Г/л. Загальний аналіз сечі: кількість сечі — 80 мл, колір — соло­м’яно-жовтий, білок — (-); мікроскопія: лейко­цитів — 1-2 у полі зору, еритроцитів — 0-2 у полі зору, епітелій плоский — одиничний у полі зору. Коагулограма: протромбінове відношення — 0,9, міжнародне нормалізоване відношення — 0,9, активований парціальний тромбопластиновий час — 35 с, фібриноген — 2,2 г/л. Індекс ретракції кров’яного згустка — 8 %.

Яку терапію доцільно призначити дитині?

1. Глюкокортикоїди

2. Виключити полуницю з раціону харчуван­ня

3. Антибактеріальну терапію

4. Антикоагулянти непрямої дії

Завдання 9. Хлопчик 6 років надійшов у гема­тологічне відділення зі скаргами на наявність ге­морагічного висипання на руках і ногах, що з’я­вилося 2 дні тому; за тиждень до цього дитина перенесла лакунарну ангіну. При обстеженні за­гальний стан середньотяжкий, активність зниже­на. Шкіра блідо-рожевого кольору, нормальної вологості та температури, на руках, ногах, сідницях є елементи еритематозного макуло- папульозного та петехіального висипання, роз­ташованого на симетричних ділянках, більш ряс­но — навколо суглобів. Слизові оболонки ро­жеві, чисті. Суглоби звичайної форми та розміру, рухи безболісні. Тонус м’язів задовільний. Час­тота дихання — 22 за 1 хв, дихання везикуляр­не. Частота серцевих скорочень — 100 за 1 хв, тони серця приглушені. Живіт м’який. Печінка пальпується біля краю реберної дуги. Селезінка не пальпується. Сечовипускання вільне. Випо­рожнення 1 раз на добу, кал звичайного кольору.

Які дослідження доцільно провести для вста­новлення діагнозу?

1. Загальний аналіз крові, сечі, копрограму, аналіз калу на приховану кров

2. Коагулограму часу згортання крові за Лі — Уайтом

3. Індекс ретракції кров’яного згустка

4. Гострофазові показники патології сполуч­ної тканини (С-реактивний білок, серомукоїд)

5. Усі перераховані вище

Завдання 10. Хлопчик 5 років знаходиться на диспансерному спостереженні як хворий на тяж­ку форму гемофілії А. Йому необхідно зробити планову операцію — тонзилектомію.

Яку доопераційну підготовку необхідно прове­сти дитині для нормалізації часу згортання крові?

1. Провести 7-10-денний курс внутрішньовен­ного введення кріопреципітату дозою 40 ОД/кг на добу

2. Перед операцією ввести внутрішньовенно свіжозаморожену плазму дозою 20 мл/кг

3. Перед операцією провести гемотрансфузію дозою 10 мл/кг

4. Призначити 5-денний курс глюкокорти- коїдів і внутрішньовенного імуноглобуліну