ГЕМОРАГІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ Тромбоцитопенія

Тромбоцитопенія є найпоширенішою формою геморагіч­ного діатезу. Це група захворювань і синдромів, при яких кількість тромбоцитів становить менше ніж 150 ∙ 10⁹/л.

Тромбоцитопенічні кровотечі найчастіше спостерігаються в осіб молодого віку. Перші симптоми кровоточивості з'явля­ються у віці 6—7 років, але іноді в 60—75 років. У жінок хво­роба може виникнути в критичні періоди, пов'язані з перебу­довою нервової та ендокринної систем: у 15—20 років, а та­кож у 40—50 років. Може розвиватися так звана ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура.

Етіопатогенез тромбоцитопеній може бути різним, але їх об'єднує такий спільний симптомокомплекс, як кровото­чивість, зумовлена дефіцитом тромбоцитів. Відомо, що тром­боцити беруть участь у всіх стадіях процесу гемостазу. Основ­ну роль вони відіграють у початкових стадіях гемостазу — формуванні первинного тромбоцитного тромбу. Тромбоцити беруть участь у доставці плазмових факторів згортання крові до місця кровотечі, а також у процесі згортання крові та рет- ракції кров'яного згустка. Крім того, тромбоцити необхідні для підтримання нормальної структури і функцій мікросу- дин (ангіотрофічна функція). Судинний ендотелій живиться тромбоцитами (поетапне поглинання судинним ендотелієм тромбоцитів). Перші порції тромбоцитів, які утворюються в кістковому мозку, йдуть на живлення судинного ендотелію. Тромбоцити відіграють основну роль у припиненні кровотечі в зоні мікроциркуляції.

Найважливішими властивостями тромбоцитів є адгезія та агрегація, вироблення тромбоцитарних факторів.

Етіологія та патогенез. Встановлено, що при тром- боцитопенічній пурпурі значно зменшена тривалість життя клітин—до декількох годин при нормі 7—10 діб. Кількість тромбоцитів у більшості випадків не зменшується, а значно збільшується — у 2—6 разів порівняно з нормою.

При імунних тромбоцитопеніях тромбоцити руйнують ан­титіла. У дітей частіше зустрічаються гетероімунні форми тромбоцитопеній. Вони зумовлені порушенням антигенної структури тромбоцитів під впливом вірусу або появою ново­го антигену чи гаптену.

Трансімунні тромбоцитопенії характеризуються тим, що автоантитіла матері, яка хворіла на автоімунну тромбоцито­пенію, проходять крізь плаценту і спричинюють тромбоцито­пенію у дитини.

При ізоімунних, або алоімунних, тромбоцитопеніях руйну­вання тромбоцитів зумовлене несумісністю за однією з групо­вих систем крові або трансфузією реципієнту чужих тромбо­цитів за наявності до них антитіл чи проникненням антитіл до організму дитини від матері, яка була імунізована антиге­ном, що був відсутній у неї, але існував у дитини.

У дорослих частіше зустрічаються автоімунні варіанти, при яких антитіла виробляються до власного незміненого антиге­ну, та симптоматичні форми тромбоцитопеній. Останні можуть виникати внаслідок підвищеного споживання тромбоцитів, їх перерозподілу (наприклад, при шоковому стані, коли тромбо­цити затримуються в судинах черевної порожнини), токсич­ного впливу деяких лікарських засобів, хімікатів, радіації, а також при інфекційних хворобах (сепсис, токсоплазмоз, ту­беркульоз, тиф) та як ускладнення, що розвиваються після щеплень.

Тромбоцитопенії зустрічаються при мегалобластній анемії, гемобластозах, метастазах пухлин у кістковий мозок, ревма­тоїдному артриті, системному червоному вовчаку. Вони мо­жуть бути зумовлені дисемінованим внутрішньосудинним згортанням крові, дефіцитом заліза, хронічним алкоголізмом, тривалим уживанням естрогенів.

Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура (ІТП), за даними багатьох авторів, є автоімунним процесом. Її ще називають хворобою Верльгофа.

Клініка. Виділяють 2 форми захворювання: гостру, яка спостерігається частіше в дітей, і хронічну — захворювання, на яке хворіють дорослі.

Хронічній формі ІТП притаманні всі риси автоімунного процесу. Найхарактернішою особливістю хвороби Верльгофа є кровотечі зі слизових оболонок, особливо носа. Шкірні кро­вовиливи мають вигляд екхімозів, синців різного розміру. Частіше бувають на тулубі, кінцівках, у місцях ін'єкцій.

У жінок схильність до кровотеч з геніталій пояснюється зменшенням кількості тромбоцитів у менструальний період на 30—50 % порівняно з нормою, що спостерігається навіть у здо­рових жінок. У хворих на ІТП у менструальний період тромбо­цити практично не виявляються і термін кровотечі значно подовжується. Шлунково-кишкові кровотечі, гематурія, крово­харкання трапляються рідко. В аналізах крові патогномонічним синдромом є тромбоцитопенія. У зв'язку з кровотечами розви­вається лейкоцитоз (з нейтрофільозом та юними формами). Анемія постгеморагічна, як правило, нормохромна.

Значно порушується ретракція кров'яного згустка, часто він повністю втрачає здатність до ретракції. Кровотеча триває 10 хв і більше (при нормі 2—3 хв). Згортання крові сповіль­нюється через дефіцит тромбопластичного фактора. Змен­шується вміст серотоніну (норма 0,02—0,08 мг). У кістковому мозку збільшується кількість мегакаріоцитів. У разі загострен­ня хвороби кількість їх зменшується, аж до повного зникнен­ня. Іноді спостерігається збільшення червоного паростка, що може бути зумовлено кровотечею.

Лікування. Застосування глюкокортикоїдів є патогене­тичною терапією. Напочатку їх призначають у дозі 1 мг/кг. У важких випадках дозу підвищують у 1,5—2 рази. Проводять пульс-терапію преднізолоном (по 15—20 мг/кг протягом 3 днів). Якщо при зниженні дози настає рецидив захворювання, пока­зана спленектомія чи імунодепресивна терапія (циклофосфан, метотрексат, меркаптопурин, імуран).

Симптоматична терапія включає призначення місцевих та загальних гемостатичних препаратів (дицинон, доксилек, памба, етамзилат, літію карбонат та ін.).

Переливання тромбоцитів не показане.

Еритроцитну масу переливають хворим, в яких вміст гемо­глобіну менший за 70 г/л.

Гемофілія

Гемофілія належить до групи природжених коагулопатій. Розвивається переважно в чоловіків, однак описано поодинокі випадки гемофілії й у жінок. У середині XIX ст. А. А. Шмідт довів, що в основі захворювання лежить значне сповільнення згортання крові. Тривалий час гемофілію розглядали як єди­ну нозологічну форму. Нині виділяють кілька форм захворю­вання.

Приблизно 96 % коагулопатій припадає на такі форми за­хворювання:

1) дефіцит VIII фактора — гемофілія А (68—78 %); 2) дефі­цит IX фактора (хвороба Крістмаса) — гемофілія В (8—15 %); 3) дефіцит XI фактора — гемофілія C (1—2 %).

Усі інші форми зустрічаються дуже рідко.

Гемофілія А зумовлена дефіцитом VIII фактора — антиге- мофільного глобуліну, що складається з кількох компонентів: коагулянтної частини (VIIIk), фактора Віллєбранда (VIII фВ) та антигену, що пов'язаний з фактором VIII: АГ і є білковою ан­тигенною частиною фактора Віллєбранда. При гемофілії А різко знижується рівень компоненту VIIIk, при цьому рівень компонентів VIII фВ і VIII: АГ залишається в межах норми. У практиці гематолога трапляються інгібіторні форми гемофілії А, що зумовлені виробленням антитіл, які інгібують VIII фактор, а точніше, компонент Vl∏κ. Гемофілія А є класичним спадко­вим захворюванням, яке передається за рецесивним типом, зчепленим з Х-хромосомою.

Ген гемофілії А розташований на Х-хромосомі. Жінки ма­ють набір статевих хромосом, що складається з двох Х-хро- мосом. Тому в жінок-кондукторів, які є гетерозиготними носіями ознаки (XX), як правило, клінічні прояви захворю­вання не виникають через коригувальний вплив нормальної Х-хромосоми. За правилами успадковування гена, зчепленого з Х-хромосомою, її успадковують усі дочки, які самі на гемо­філію не хворіють, а стають носіями патологічної хромосоми і передають захворювання половині своїх синів. Дуже рідко можливе народження дочки, хворої на гемофілію, від матері- носія та батька, хворого на гемофілію, коли від обох батьків успадковується по Х-хромосомі.

Виділяють 4 форми гемофілії А: важку, середньої важкості, легку та приховану.

Важка форма гемофілії А характеризується ранньою появою кровоточивості, геморагічного синдрому з частими посттравма­тичними і спонтанними крововиливами в суглоби та внутрішні органи. Рівень VIII фактора в крові хворих становить від 1 до З % при нормі 60—200 %. Важкість геморагічних проявів чітко корелює зі ступенем дефіциту VIII фактора, рівень якого в ок­ремих сім'ях, де є хворі на гемофілію, «запрограмований». Якщо рівень VIII фактора складає від 0 до 1 %, — це дуже важка фор­ма гемофілії. Від 2 до 5 % — середньої важкості, понад 5 % — легка форма гемофілії.

Що легший перебіг гемофілії, то пізніше з'являються важкі геморагії і розпізнається хвороба, хоча випадкові травми спри­чинюють значні кровотечі навіть при легкій її формі. Гострі гемартрози з'являються тим раніше, чим важча гемофілія, при дуже важких формах — у 2—3-річному віці. Перші крововили­ви створюють сприятливі умови для повторних геморагій у той самий суглоб. Найчастіше уражуються колінні, ліктьові, гомілково-стопні суглоби, згодом — плечові та ін. Дуже рідко спостерігаються крововиливи в дрібні суглоби. Залежно від віку й важкості захворювання уражуються від одного до 8— 12 суглобів. Нерідко у віці до 15—20 років хворі стають інвалідами. Крім того, у хворих на гемофілію часто виника­ють гематоми, які поступово збільшуються й досягають дуже великих розмірів, уміщуючи від 0,5 до 3 л крові і більше.

Ще одним грізним симптомом гемофілії є ниркові крово­течі, які спостерігаються в 14—30 % хворих.

Профузні шлунково-кишкові кровотечі можуть бути спон­танними, зумовленими вживанням деяких ліків, що спричи­нюють ерозії слизової оболонки шлунка. Кровотечі часто ви­никають у виразці шлунка та дванадцятипалої кишки.

Характерний прояв гемофілії — небезпечні для життя кро­вотечі, що розвиваються при травмах та під час операцій.

Гемофілія В (хвороба Крістмаса) — спадковий геморагіч­ний діатез, зумовлений дефіцитом IX фактора (плазмового компонента тромбопластину).

Захворювання успадковується за рецесивним типом, зчеп­лене з Х-хромосомою. Але структурний ген IX фактора роз­ташований на другому кінці цієї хромосоми. Мутації цього гена бувають у 7—10 разів рідше, ніж гена VIII фактора, а хворобу Крістмаса виявляють у 8—15 % хворих на гемофілію.

Клініка. За симптоматикою, важкістю перебігу та усклад­неннями гемофілія В не відрізняється від гемофілії А. Точний діагноз ґрунтується на результатах лабораторних досліджень.

Гемофілія C — спадкова коагулопатія, зумовлена дефіцитом XI фактора — плазмовим попередником тромбопластину. За­хворювання успадковується за автосомним типом, а тому на нього хворіють і чоловіки, і жінки. Одні автори вважають, що хвороба передається домінантно з неповною експресією пато­логічного гена, інші відносять її до захворювань з неповним рецесивним успадковуванням.

Клініка. Виділяють латентну, малу і виражену форми хво­роби. При латентній, яка зустрічається частіше за інші, крово­течі виникають дуже рідко і лише при великих травмах і під час хірургічних втручань. У хворих з малою, або легкою, формою спонтанна кровоточивість мінімальна або її немає, але зако­номірно виникає при травмах і під час хірургічних втручань.

Для вираженої форми характерні помірна спонтанна кро­воточивість (носові кровотечі, поява синців тощо) і тривалі масивні кровотечі, що розвиваються під час хірургічних втру­чань. Дуже рідко спостерігаються гематоми і гострі гемартро­зи. Дуже рідко виникають післяпологові кровотечі.

Діагностика. Гемофілію слід запідозрити за наявності кровоточивості, гематом та уражень опорно-рухового апарату. Попередній діагноз гемофілії встановлюють у разі виявлення гіпокоагуляції в таких пробах, як визначення парціального тромбопластинового терміну з кефаліном та АКТ. Характерні подовження загального часу згортання крові, зменшення вживання протромбіну.

Диференціацію дефіциту різних факторів згортання крові і визначення виду гемофілії проводять за допомогою таких ко­рекцій них проб:

тест генерацій тромбопластину за Біггсом — Дугласом — Макфарленом;

тест утворення тромбіну;

корекційні проби на базі автокоагуляційного тесту за Бар- каганом (№ 3).

Крім цього, враховують дані лабораторних та клінічних досліджень (зокрема, загальний аналіз крові з підрахунком кількості тромбоцитів, біохімічні, імунологічні та інші показни­ки). Завершує діагностику визначення дефіцитного фактора.

Л і кування. Основний метод лікування гемофілії А — за- місна терапія. Разова доза антигемофільної плазми становить 10—15 мл/кг і добова — 30—50 мл/кг.

Кріопреципітат — білковий концентрат, що містить VIII фак­тор, фактор Віллєбранда, фібриноген і XIII фактор. Цей препа­рат уводять у дозі 10—30 ОД/кт. Ця доза може бути збільшена до 40—60 ОД/кг. При великих травмах, макрогематурії, крово­течі з травного каналу кріопреципітат уводять у дозі 60—100 ОД на 1 кг маси тіла на добу. Останнім часом застосовують концен­трати VIII фактора: профілат (США), кріофактор (Іспанія), кріобумен (Австрія), гемофіл (США), факторейт (Франція), моноклейт (США). Усі препарати вводять внутрішньовенно, тільки струминно в концентрованому вигляді.

При ниркових кровотечах призначають преднізолон, почи­наючи з дози 1—2 мг/кг з поступовим її зниженням.

Анаболічні гормони (по 600 мг на добу) зменшують крово­точивість при гемофілії AiB.

При гемартрозах у гострий період необхідна іммобілізація суглоба у фізіологічному положенні протягом 2—5 днів. У по­дальшому дуже обережно застосовують лікувальну фізкульту­ру для запобігання розвитку анкілозу.

Застосовують місцеве лікування — аплікації гемостатичної губки з тромбіном або тромбопластином, колагенової гемоста­тичної губки з тромбіном, фібринової плівки з тромбіном та ін.

При гемофілії В проводять вливання свіжозамороженої плазми в дозі 15—20 мл/кг. Наступні щоденні трансфузії плаз­ми підтримують концентрацію IX фактора в межах 14—17 %. Незначним кровотечам (унаслідок екстракції зубів) можна за­побігти, призначивши амінокапронову кислоту в дозі 0,1— 0,15 г/кг. При гематурії разом з концентратом IX фактора призначають глюкокортикоіди.

При гемофілії C показані трансфузії свіжозамороженої або сухої плазми. Струминні трансфузії в дозі 4—5 мл/кг підви­щують рівень XI фактора на 10 %, а в дозі 9—10 мл/кг — на 20 %. З неспецифічних методів лікування з успіхом застосо­вують амінокапронову кислоту в дозі 0,2 г/кг.