ГЕМОБЛАСТОЗИ У ДІТЕЙ

(Шифри за МКХ-10 у рубриках: C81, C92, С93)

Гемобластози — це злоякісні захворювання кровотворної системи, класифікуються як лейко­зи (лейкемії) та лімфоми (лімфогранулематоз — хвороба Ходжкіна, неходжкінська лімфома, зло­якісні гістіоцитози та ін.).

ГОСТРИЙ ЛЕЙКОЗ

Визначення. Лейкоз (лейкемія) — злоякісна кло- нальна пухлина, що походить із кровотворних клітин та уражує, у першу чергу, кістковий мозок.

Лімфоми — гетерогенна група злоякісних но­воутворень лімфатичної тканини некістково-моз- кового походження з різними клінічними проява­ми.

Епідеміологія. Лейкози є найрозповсюджені- шою формою злоякісних пухлин у дітей. Часто­та лейкозів сягає 4-5 випадків на 100 000 дітей. Найбільш висока захворюваність припадає на дошкільний вік. У віці до 2-4 років частіше хво­ріють хлопчики; з 11-12 років захворюваність не має статевої належності.

Етіопатогенез. Етіологія лейкозів досі не вста­новлена. Факторами ризику розвитку лейкозів можуть бути різні захворювання — первинні та вторинні імунодефіцити, апластична анемія, мієлодисплазія; іонізуюча радіація; радіоактивні та хімічні сполуки (бензол, поліциклічні вугле­водні тощо); цитостатична та радіотерапія, вірусні захворювання тощо. Певну роль у роз­витку лейкозів можуть відігравати генетичні фактори (онкогени) та хромосомні аберації.

Загальноприйнятою є клонова теорія патоге­незу гемобластозів, згідно з якою лейкозні кліти­ни є потомством однієї гемопоетичної клітини- попередника, у якій відбувалася хромосомна му­тація з подальшим її розмноженням і поширен­ням по всій кровотворній тканині та за її межа­ми шляхом метастазування.

Класифікація. Принциповим і практично зна­чущим є розподіл гострих лейкозів на лімфо- бластні та нелімфобластні (ГНЛЛ) форми. При гострих лейкозах трансформація кровотворення здійснюється за рахунок малодиференційованих бластних елементів крові — клітин-попередників I—III рядів, визначення та диференціація яких відбувається за допомогою цитохімічної харак­теристики, а саме: виявлення клітинних ферментів - речовин, властивих конкретним клітинам. В основі класифікації гострого лейкозу ВООЗ (1976) лежить морфологічна, цитохімічна, цитогенетич- на особливість бластних клітин. Виділяють 3 мор­фологічні типи ГЛЛ: L₁, L₂, L₃. Імунофенотипіч- на характеристика ГЛЛ ґрунтується на вияв­ленні С- (цитоплазматичних) та S- (поверхневих) антигенів і CD-маркерів. За допомогою імунофе- нотипічного дослідження встановлюється варіант ГЛЛ: ранній пре-В; common-ГЛЛ; пре-В; В; пре- Т; Т.

Клініка та діагностика. У перебігу гострого лейкозу виділяють періоди: початковий; перший гострий; ремісія; рецидив (кістковомозковий і по- закістковомозковий).

Дебютними масками початкового періоду мо­жуть бути прояви вірусної респіраторної інфекції; гіперплазія периферичних лімфовузлів; виразко­во-некротичні зміни слизової оболонки порожни­ни рота; біль у суглобах; носові та ясенні крово­течі; геморагії на шкірі.

Перший гострий період ГЛЛ характеризуєть­ся наявністю проліферативного (гепатоспленоме- галія, лімфаденопатія — збільшення периферич­них, медіастинальних, позачеревних лімфовузлів, лімфовузлів середостіння), геморагічного (носові кровотечі, шкірні геморагії тощо), цитопенічно- го (2- і 3-росткова цитопенія) синдромів. Зберіга­ються симптоми інтоксикації (субфебрилітет, слабкість, в’ялість, блідість шкіри з сіро-жовтуш- ним відтінком). У цей період може спостерігатися ураження кісткової системи (пухлинне утворен­ня плоских кісток черепа, очної ямки; лейкемічні інфільтрати інших кісток, дифузний остеопороз), головного мозку та його оболонок — нейролейк- емія (головний біль, нудота, блювання, порушен­ня свідомості, ураження черепно-мозкових нервів, парези, паралічі, наявність бластів у лікворі). При ГЛЛ у гемограмі наявні анемія, лейкопенія або гіперлейкоцитоз, бластемія, тромбоцитопенія, прискорена швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ); у мієлограмі — тотальна метаплазія кісткового мозку бластними клітинами. Для ГНЛЛ більш характерні інтоксикаційний, ане­мічний, геморагічний синдроми, ураження нер­вової та кісткової систем. При ГНЛЛ у гемограмі частіше спостерігаються гіперлейкоцитоз, у мієлограмі — бластемія.

Для ремісії гострого лейкозу характерне таке: немає клінічної симптоматики, відсутні бласти у периферичній крові, гемоглобін не менше 110 г/л, гранулоцитоз більше 1,5 Г/л, тромбоцити більше 100 Г/л, кількість бластів у кістковому мозку мен­ше 5 %; кількість лімфоцитів менше 20 %.

Діагностика лейкозу базується на типових для цього захворювання клінічних синдромах (інтоксикаційний, проліферативний, геморагіч­ний); результатах параклінічного обстеження (загальний аналіз крові — анемія, лейкопенія або гіперлейкоцитоз, бластемія, тромбоцитопенія, прискорена ШОЕ); даних мієлограми (тотальна метаплазія кісткового мозку бластними клітина­ми, яких більше 25 %; морфологічні — уточнен­ня варіанта ГЛЛ: L₁, L₂, L₃); результатах цито- хімічних досліджень (для ГЛЛ характерна пози­тивна PAS-реакція та реакція на В-глюкороніда- зу при негативних результатах на пероксидазу й естеразу; для ГНЛЛ — позитивна реакція на пероксидазу, ліпіди, естеразу; негативна — на глікоген і В-глюкоронідазу); даних імунофеноти- пічних досліджень (виявлення пре-В-ГЛЛ; О-ГЛЛ; В-ГЛЛ; пре-Т-ГЛЛ; Т-ГЛЛ); результа­тах цитогенетичних і молекулярно-генетичних досліджень (уточнення варіанта лейкозу та гру­пи ризику хворого, що дозволяє визначити варі­ант цитостатичної терапії). Спинномозкова пункція показана хворим на лейкоз із кількістю тромбоцитів більше ЗО Г/л (число Франка), для виявлення бластів у лікворі та діагностики ней­ролейкемії (більше 5 бластів в 1 мкл). Показані УЗД черевної порожнини, рентгенограма грудної клітки у двох проекціях, ЕКГ, ехокардіографія.

Диференційний діагноз ГЛЛ проводиться з та­кими захворюваннями: лейкемоїдна реакція при сублейкемічному варіанті, апластична анемія, агранулоцитоз, інфекційний мононуклеоз, мієло- диспластичний синдром. При лейкемоїдних реак­ціях у гемограмі відсутні тромбоцитопенія, ане­мія, бластемія; у мієлограмі кількість бластів мен­ше 5 %.

Лікування. Ефективність терапії гострого лей­козу визначає група ризику хворих: А — гру­па стандартного або низького ризику; В — гру­па середнього ризику; С — група високого ри­зику. Факторами ризику ефективності лікуван­ня є: ініціальний лейкоцитоз; вік (2-5 років і старше 12-14 років); відповідь на терапію (від­сутність редукції бластів у периферичній крові на 8-му добу терапії та індукції ремісії у кістко­вому мозку на 15-33-й день лікування). Режим хворого визначає стадія лейкозу; дієту — функ­ціональний стан внутрішніх органів. Терапія гострого лейкозу проводиться етапами; індукція (досягнення) ремісії — курсами високодозової поліхіміотерапії (ПХТ) — 5-6 курсів цитоста- тичних препаратів, що діють на різні фази міто­зу лейкемічних клітин, з подальшою профілак­тикою нейролейкемії. Консолідація (укріплення) ремісії проводиться курсами ПХТ — препарата­ми, що здійснювали ремісію; з тривалою про­філактикою нейролейкемії; показана променева терапія.

Профілактика рецидивів захворювання здійснюється циклами реіндукції, в період ремісії — курсами цитостатичних препаратів протягом 2 років.

За механізмом дії препарати ПХТ підрозділя­ються на: антиметаболіти, що порушують синтез нуклеїнових кислот і життєдіяльність клітин (мер- каптопурин, тіогуанін, метотрексат, цитозин- арабінозид); антимітотичні засоби, що блокують мітоз на стадії метафази шляхом денатурації ту- буліну — білка мікротрубочок (вінкристин, он- ковін, вінбластин); алкілувальні засоби, що по­рушують синтез нуклеїнових кислот (циклофос- фан); протипухлинні антибіотики — антрацик- ліни, що пригнічують синтез ДНК і РНК (доксо- рубіцин, фарморубіцин, карміноміцин); фер­ментні препарати (L-аспарагіназа), що руйну­ють незамінну амінокислоту аспарагін, тому клітини, які її потребують, гинуть; епіодофілоток- сини, що діють на G₀-φa3y, — етопозид.

Установлена вибірковість дії протилейкозних препаратів на лейкозні клітини. Так, вінкристин, L-аспарагіназа, інактивуючи мітотичну актив­ність лімфобластів, більш ефективні при ГЛЛ; ру- бідоміцин, карміноміцин, цитозин-арабінозид — при ГНЛЛ. Розрізняють специфічні та неспе­цифічні ускладнення цитостатичної терапії. Спе­цифічні ускладнення зумовлені токсичною дією деяких препаратів. Циклофосфан може виклика­ти геморагічний цистит, токсичний гепатит; ас- парагіназа — алергічні реакції, ураження печін­ки та підшлункової залози; вінкристин — неври­ти, паралічі; доксорубіцин — функціональні по­рушення серцево-судинної системи (тахікардія, гіпотензія). Неспецифічні ускладнення бувають інфекційної та неінфекційної природи. Неінфекцій- ним ускладненням є цитостатична хвороба, що характеризується панцитопенією, ураженням внутрішніх органів (гепатит, пневмонія, нефрит, ентерит, кардіоміопатія, енцефалопатія, мукози- ти — ураження слизових оболонок та ін.). Одне з найсерйозніших ускладнень лейкозного проце­су — інфекції. Нейтропенічна гарячка на фоні агранулоцитозу менше 0,5 Г/л і цитостатичної терапії є абсолютним показанням для проведен­ня активної антибактеріальної терапії (цефало- спорини IV покоління, карбапенеми тощо). Гіперлейкоцитоз (більше 100 Г/л) може сприяти розвитку синдрому лейкостазу (результат агре­гації бластів у капілярах). Клінічно це прояв­ляється кардіореспіраторними розладами, набря­ком легень або неврологічними порушеннями за типом інсультоподібних станів. На початку ци­тостатичної терапії може розвинутися синдром лізису пухлини, що характеризується можливим розвитком гострої ниркової недостатності, ДВЗ- синдрому, неврологічною симптоматикою. Для профілактики синдрому лізису пухлин добовий об’єм рідини збільшується у 1,5 рази, призна­чається алопуринол і гідрокарбонат натрію.

В Україні використовуються клінічні протоко­ли BFM-90, BFM-95 і BFM-2002, які враховують імунофенотипічні особливості лімфобластних клітин. При ГЛЛ використовуються аспарагіна- за, циклофосфан, преднізолон, вінкристин і док­сорубіцин. Для профілактики нейролейкемії про­водиться люмбальна пункція із введенням метот­рексату, дексаметазону, цитозару. У фазі ремісії застосовується безперервне підтримувальне ци- тостатичне лікування 6-меркаптопурином і ме­тотрексатом. При інших формах лейкозу вико­ристовують програми з призначенням комбінації цитозару, доксорубіцину, вепезиду, циклофосфа- ну. Сучасними ефективними методами терапії гострого лейкозу є трансплантація кісткового мозку або стовбурових клітин із попереднім вве­денням колонієстимулювальних факторів.

Прогноз. До 90 % дітей, хворих на ГЛЛ, до­сягають ремісії до закінчення 1-го місяця терапії. Більш сприятливий прогноз ГЛЛ у групі дітей із стандартним ризиком. Імовірність одужання при ГЛЛ дорівнює 50-70 %; при ГНЛЛ — 15-30 %. Рецидив лейкозу може настати у перші два роки після досягнення першої ремісії (ранній рецидив) і значно пізніше (пізній рецидив).

ХРОНІЧНИЙ МІЄЛОЇДНИЙ ЛЕЙКОЗ

Визначення. Хронічний мієлоїдний лейкоз (ХМЛ) — злоякісна пухлина, що виникла з ге- мопоетичної стовбурової клітини, яка характери­зується гранулоцитарним лейкоцитозом, базо­філією, тромбоцитозом і спленомегалією.

Епідеміологія. Захворювання частіше трап­ляється у дорослих людей, але досить рідко — у дітей. Частота ХМЛ сягає 2-5 % усіх лейкемій у дітей. Захворюваність на ХМЛ — 0,12 випадку на 100 000 дітей щороку.

Етіопатогенез. Етіологія ХМЛ не встановле­на. Найчастіше причиною вважають іонізуючу радіацію. Близько 90 % хворих на ХМЛ мають специфічну транслокацію в 9-й або 22-й парі хро­мосом. Це спричинює утворення додаткової па­тологічної хромосоми — філадельфійської хромо­соми (Ph-хромосома) у 22-й парі. При трансло- кації відбувається перенесення протоонкогену (abl) на нове місце у 22-й парі хромосом, так зва­не Ьсг. У результаті утворюється новий химерний ген (bcr∕abl), що призводить до підвищення ак­тивності ферменту тирозинкінази, який стимулює пухлинний клон.

Класифікація. Згідно з клоновою теорією, є дві стадії ХМЛ: 1) розгорнута — доброякісна, монокло- нова; 2) термінальна — злоякісна, поліклонова.

Клініка та діагностика. У перебігу ХМЛ роз­різняють три фази: 1) хронічна, повільна (трива­лістю близько 3 років); 2) прогресуюча фаза ак- целерації (тривалістю близько 1-1,5 міс.); 3) фінальна (тривалістю 3-6 міс.), що закінчуєть­ся термінальним загостренням, гострим бластним кризом. Розгорнута (моноклональна) стадія за­хворювання відповідає хронічній фазі ХМЛ. Хронічна фаза характеризується наявністю не­

специфічних скарг (втома, слабкість, субфебрилі- тет, біль у кістках, втрата маси тіла) та відсутніс­тю клінічних проявів; у 20 % дітей є спленомега- лія. Діагноз можна встановити при виявленні гіперлейкоцитозу з нейтрофільним зміщенням до метамієлоцитів, мієлоцитів. Підтверджують діа­гноз ХМЛ результати цитогенетичного аналізу.

Без лікування хронічна фаза ХМЛ перехо­дить у більш агресивну фазу акцелерації, потім — у гострий бластний криз внаслідок прогресу­вання лейкемічного клону. Фаза акцелерації про­являється анемічним, геморагічним і проліфера- тивним синдромами; з’являються скарги на біль у лівому підребер’ї та кістках, гарячку. Спостері­гається збільшення живота, спленомегалія, по­мірна гепатомегалія, мінімальна лімфаденопатія. У гемограмі є анемія різного ступеня тяжкості, гіперлейкоцитоз (25-100 Г/л) з нейтрофільним зміщенням до мієлобластів (2-50 % і більше), ба- зофільно-еозинофільна асоціація, лімфопенія, тромбоцитоз, прискорення ШОЕ. У мієлограмі — метамієлоцитарна реакція, бластні елементи. У трепанаті пахвинної кістки — виражена гіперп­лазія елементів гранулоцитопоезу через незрілі форми, збільшення кількості мегакаріоцитів. Для тривалого перебігу захворювання характерні ділянки фіброзу. При каріотипуванні у 90-95 % хворих на ХМЛ виявляють додаткову філадель­фійську хромосому у 22-й парі. При своєчасно­му й адекватному лікуванні хвороба може повер­нутися у хронічну фазу.

У термінальній стадії захворювання набуває злоякісного характеру (моноклонова фаза пере­ходить у поліклонову). Термінальне загострення ХМЛ перебігає за типом гострого бластного кри­зу та характеризується геморагічним синдромом (тяжкі носові, шлунково-кишкові кровотечі, кро­вовиливи в мозок), генералізованою лімфадено- патією, гарячкою, некротичним ураженням шкіри, утворенням лейкозних інфільтратів на шкірі. Прогресує втрата маси тіла. Ранній про­вісник термінального стану — значне збільшен­ня селезінки та наростаючий лейкоцитоз. Базові гематологічні ознаки бластного кризу — збіль­шення бластних клітин у периферичній крові (більше 10 %) та кістковому мозку (більше 20 %). Причиною смерті хворих є геморагічний синдром (крововилив у мозок тощо) та тяжкі інфекційні ураження (пневмонія, сепсис та ін.). У третини хворих ХМЛ трансформується у гострий мієло- бластний лейкоз.

Діагностика ХМЛ ґрунтується на: аналізі клінічних даних (спленомегалія); оцінці показ­ників крові (гранулоцитарний гіперлейкоцитоз, базофільно-еозинофільна асоціація, тромбоци­тоз); змінах у мієлограмі (виражена метамієлоци­тарна реакція, бластні елементи); результатах цитохімічних реакцій (позитивні реакції на ліпіди та пероксидазу в бластних клітинах); низькому рівні лужної фосфатази в нейтрофілах; даних молекулярно-генетичного аналізу клітин кісткового мозку (виявлення Ph-хромосоми, гена bcr∕abl). Дослідження каріотипу клітин крові та кісткового мозку дає інформацію про клональну еволюцію при ХМЛ (перехід моноклонової хро­нічної у поліклонову термінальну фазу захворю­вання) і є найбільш об’єктивним для прогнозу­вання перебігу процесу.

Диференційний діагноз. Хронічний мієлоїдний лейкоз потрібно диференціювати з лейкемоїдною реакцією мієлоїдного типу (при інфекційних за­хворюваннях — пневмонії, туберкульозі, сепсисі та ін.); метастазуванням злоякісних пухлин різної локалізації, гострим лейкозом, мієлодис- пластичним синдромом. При лейкемоїдних реак­ціях у лейкограмі — не суттєво виражене зміщен­ня вліво, відсутня базофільно-еозинофільна асо­ціація, характерна токсична зернистість у нейт­рофілах; мієлограма — без істотних змін. Лейке- моїдна реакція зазвичай зникає після усунення причини захворювання. Для метастатичних про­цесів у кістковий мозок характерна гіпоплазія ос­таннього, наявність клітин злоякісних новоутво­рень; для гострого лейкозу — тотальна метапла- зія кісткового мозку бластними клітинами; для мієлодиспластичного синдрому — цитопенія, морфологічні ознаки дисплазії 2-3 ростків крово­творення, бластні клітини в кістковому мозку більше 5 %, клональні зміни каріотипу гемопое- тичних клітин.

Лікування. Режим зумовлений стадією та фа­зою ХМЛ; дієта — характером ураження внут­рішніх органів. Спленектомія хворим на ХМЛ не показана. Домінуючим методом лікування хро­нічної фази ХМЛ є призначення інгібіторів тиро- зинкінази. Згідно з клінічним протоколом ліку­вання дітей із ХМЛ, у хронічній фазі показано призначення іматинібу. Якщо немає ефекту, про­водиться циторедукція гідроксисечовиною одно­часно з алопуринолом. За відсутності ефекту при­значається цитарабін. Фазу акцелерації лікують іматинібом. За відсутності препарату лікування можна проводити гідроксисечовиною та/або ци- тарабіном. Бластний криз лікують іматинібом та/або цитарабіном або за протоколом гострого мієлобластного лейкозу з подальшим переходом на терапію підвищеною дозою іматинібу (при переході ХМЛ у фазу акцелерації або у хроніч­ну фазу). При резистентності до терапії, яку про­водили, показано застосування препарату ніло- тинібу.

Діагностичні критерії клініко-гематологічної ремісії ХМЛ такі: відсутність спленомегалії, тром­боцити — менше 450 Г/л; лейкоцити — менше 10 Г/л (за відсутності молодих мієлоцитних клітин); базофіли — менше 5 %.

Н айефективніший метод терапії ХМЛ на ранніх стадіях або у період клініко-гематологіч­ної ремісії — трансплантація кісткового мозку від генетично ідентичних близнюків або НГА-іден- тичних близьких родичів. Для профілактики ре­акції «трансплантат проти хазяїна» признача­ють метотрексат, циклоспорин або обидва пре­парати.

Прогноз ХМЛ у дітей до 3 років несприятли­вий. У старших дітей захворювання може трива­ти кілька років. Після успішної трансплантації кісткового мозку можливе одужання. Більшість хворих помирає у результаті переходу хвороби у термінальну стадію. Тривалість ХМЛ у хворих,

Таблиця 9. Класифікація лімфогранулематозу (Енн Арбор, 1971)

які отримали терапію у хронічній стадії, сягає 3- 4 років.

ЛІМФОГРАНУЛЕМАТОЗ

Визначення. Лімфогранулематоз (ЛГМ, хворо­ба Ходжкіна, лімфома Ходжкіна) — злоякісне пухлинне утворення лімфоїдної тканини, морфо­логічним субстратом якої є клітини Березовсько- го — Ріда — Штернберга або їх попередники — клітини Ходжкіна.

Епідеміологія. Одне з перших місць серед зло­якісних лімфом посідає ЛГМ і становить близь­ко 10 % усіх пухлинних захворювань у дітей. Частота захворювання — 1 випадок на 100 000 дитячого населення; хворіють діти після 4-5 років; хлопчики — удвічі частіше за дівчаток.

Етіопатогенез. Етіологія ЛГМ дотепер ще не з’ясована. Вірусна теорія ґрунтується на вияв­ленні у крові 18-50 % хворих на ЛГМ ДНК віру­су Епштейна — Барр і антитіл до нього. Морфо­логічні прояви, що трапляються при імунологіч­них реакціях «трансплантат проти хазяїна», доз­волили Н. Kaplan (1980) припустити, що ЛГМ — це автоімунний процес, викликаний взаємодією пухлинних і нормальних лімфоїдних клітин. Хворі на ЛГМ високочутливі до бактеріальних, вірусних і грибкових інфекцій. Походження клітин Березовського — Ріда — Штернберга не­відоме. Припускається, що вони є наслідками трансформації Т- і В-лімфоцитів, здатні експресу- вати антигени CD30, CD15, CD20. Секреція IL-1, 5, 6, 9, фактора некрозу пухлин впливає на гістологічний варіант ЛГМ. У 22-83 % наявні аномалії каріотипу, але специфічних для ЛГМ порушень хромосом не виявлено.

Класифікація ЛГМ, модифікована міжнарод­ним багатопрофільним комітетом, наведена у табл. 9.

Клініка та діагностика. Типовими симптома­ми ЛГМ у 2/3 хворих є збільшення шийних лімфатичних вузлів — щільноеластичної конси­стенції, безболісних, не спаяних між собою, які утворюють конгломерати. У 1/3 пацієнтів захво­рювання починається зі збільшення пахвових, підщелепних, мезентеріальних лімфовузлів. У 1/5 хворих первинно збільшуються лімфатичні вуз­ли середостіння.

Гіперплазія лімфатичних вузлів супрово­джується вираженою інтоксикацією: гарячкою, профузним нічним потовиділенням, шкірним свербежем, втратою маси тіла. При прогресуванні ЛГМ до процесу залучаються легені, плевра, шлунково-кишковий тракт, печінка, селезінка, кісткова система, кістковий мозок (IV стадія хво­роби).

Гістологічні варіанти ЛГМ: 1) нодулярний склероз — найчастіший варіант ЛГМ, що має сприятливий прогноз; 2) варіант із лімфоїдним переважанням, також має сприятливий прогноз; 3) лімфоїдне виснаження — варіант, пов’язаний з IV стадією ЛГМ; 4) змішаноклітинний варіант.

Діагностика захворювання грунтується на: наявності типових для ЛГМ клінічних симп­томів; результатах рентгенографії органів груд­ної клітки у двох проекціях, комп’ютерної томо­графії, УЗД органів черевної порожнини; вияв­ленні у біоптаті уражених лімфатичних вузлів клітин Березовського — Ріда — Штернберга та клітин Ходжкіна з обов’язковою верифікацією гістологічного варіанта ЛГМ. При ЛГМ у гемо- грамі — анемія, лімфопенія, тромбоцитопенія, простежується підвищення гострофазових показ­ників (ШОЕ, лейкоцитоз, нейтрофільне зміщення вліво, збільшується вміст С-реактивного білка та ін.). Залежно від прогресування хвороби у мієлограмі зростає супресія мієло-, еритро-, мега- каріоцитозу, наявні клітини Березовського — Ріда — Штернберга. У термінальній стадії — то­тальна аплазія кісткового мозку. За показання­ми проводяться трепанобіопсія, сцинтиграфія пе­

чінки та селезінки, нижня лімфосцинтиграфія. Аналіз отриманих результатів обстеження визна­чає стадію та локалізацію ЛГМ із верифікацією гістологічного варіанта захворювання.

Диференційний діагноз ЛГМ проводиться із захворюваннями, що супроводжуються збільшен­ням лімфовузлів. Нестійке їх збільшення із пози­тивною динамікою протягом 1-2 тиж. характер­не для багатьох інфекційних захворювань (ві­русні та бактеріальні інфекції — ГРВІ, ангіна, стоматит, карієс зубів, абсцеси тощо). Для інфек­ційного мононуклеозу характерне виявлення ан­тигену до вірусу Епштейна — Барр за допомо­гою ПЛР і IgM та IgG методом ІФА. Стійке збільшення лімфатичних вузлів може спостеріга­тися при туберкульозі та ВІЛ-інфекції. Туберку­льоз діагностується на підставі даних рентгено­логічного дослідження легень, позитивних тубер­кулінових проб; ВІЛ-інфекція — шляхом виявлен­ня в крові антитіл до ВІЛ методом ІФА. При гост­рому лейкозі виявляється метаплазія кісткового мозку бластними клітинами у стернальній пунк­ції. Клініка неходжкінської лімфоми залежить від локалізації первинної пухлини.

Іноді у хворих на ЛГМ розвивається синдром стискання верхньої порожнистої вени. Відомо, що головною причиною порушення прохідності верхньої порожнистої вени є екстравазальна ком­пресія пухлинами (90 %), зокрема збільшеними лімфатичними вузлами середостіння при ЛГМ. Стиснення вени може бути також викликане про­ростанням злоякісних пухлин середостіння в стінку вени, аневризмою аорти, доброякісними новоутвореннями або фіброзом середостіння. Хворі скаржаться на набряк обличчя та шиї, за­духу, кашель. Об’єктивно відзначається набряк обличчя, шиї, верхніх кінцівок, ціаноз, розширен­ня поверхневих вен. Основні методи діагностики синдрому стискання верхньої порожнистої вени — комп’ютерна томографія; магнітно-резонанс­на томографія органів грудної клітки та середо­стіння; флебографія. При цьому стані лікують ос­новне захворювання, що викликало оклюзію вени; при стисканні вени пухлинами або фібро­зом середостіння виконується черезшкірна ендо- васкулярна балонна ангіопластика зі встанов­ленням стента у звуженому місці.

Лікування. При ЛГМ режим визначається ста­дією захворювання; дієта — характером уражен­ня внутрішніх органів. Терапія ЛГМ — це ком­бінація ПХТ з променевою терапією. Згідно з клінічним протоколом лікування дітей з ЛГМ в Україні, залежно від стадії процесу проводяться цикли цитостатичної терапії: ОППА — для дівчат (онковін, преднізолон, прокарбазин, ад- ріаміцин) й ОЕПА — для хлопчиків (онковін, етопозид, преднізолон, адріаміцин). Повний курс дорівнює 6 циклам протягом 6 міс. Кожний наступний цикл може проводитися при кількості лейкоцитів більше 2 Г/л, а гранулоцитів — більше 0,5 Г/л. За протоколом хворі зі стадією ЛГМ ІІІА, ІІІВ, IV, крім циклів ОППА й ОЕПА, отримують 2 цикли цопп -терапії (циклофос- фан, онковін, прокарбазин, преднізолон). Пере­ривають ПХТ при приєднанні інфекції. Промене­ва терапія проводиться через 2 тиж. після завер­шення ПХТ. Як супровідну терапію признача­ють котримоксазол, протигрибкові препарати, бактеріальну деконтамінацію (при загрозі нейт- ропенії). Із профілактичною метою при зниженні абсолютної кількості лімфоцитів (менше 0,3 Г/л) застосовують ацикловір. Ускладненнями терапії ЛГМ можуть стати вторинні інфекції, гіпотирео- їдизм, нейропатії, кардіопатії, неходжкінські лімфоми. Ремісія характеризується нормалізацією клінічних даних і параклінічних показників. При рецидиві ЛГМ показано проведення біопсії підозрілих на специфічне ураження лімфовузлів та інших органів.

Прогноз ЛГМ визначається стадією хвороби, своєчасністю призначення ПХТ. При локалізова­них формах (ІА, ПА) можливе повне одужання у 70-80 % хворих (10 років після закінчення ліку­вання); ремісія після ПХТ настає у 90 % хворих.

ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ

Й ОБГОВОРЕННЯ

1. Гемобластози у дітей.

2. Етіопатогенез, класифікація, клініка, діа­гностика, лікування та прогноз гострого лейко­зу у дітей.

3. Етіопатогенез, класифікація, клініка, діа­гностика, лікування та прогноз ХМЛ у дітей.

4. Етіопатогенез, класифікація, клініка, діа­гностика, лікування та прогноз ЛГМ у дітей.

КЛІНІЧНІ СИТУАЦІЙНІ ЗАВДАННЯ

Завдання 1. Хлопчик 10 років потрапив у ге­матологічне відділення зі скаргами на загальну слабкість, підвищення температури тіла до 38 °С, носові кровотечі, геморагічне висипання на ту­лубі та кінцівках. При об’єктивному обстеженні: стан дитини тяжкий, шкірні покриви бліді з сіро- жовтяничним відтінком; пальпуються перифе­ричні безболісні щільні лімфовузли (шийні, пах­вові та пахвинні) розміром до 1,5 х 2 см; визна­чаються дрібні геморагічні елементи (петехії, синці) на шкірі тулуба та кінцівок; дихання ве­зикулярне, частота дихання — 24 за 1 хв; серцеві тони приглушені, ЧСС — 90 за 1 хв. Живіт м’я­кий, пальпуються печінка на 4 см нижче ребер­ного краю, селезінка — на 2 см. Сечовипускан­ня вільне. Загальний аналіз крові: еритроцити — 2,1 Т/л; гемоглобін — 60 г/л; кольоровий показ­ник — 0,85; лейкоцити — 2,0 Г/л, еозинофіли — З ⁰ о, паличкоядерні нейтрофільні гранулоцити — 6 ⁰ о, сегментоядерні нейтрофільні гранулоцити — ЗО ⁰ о, моноцити — 5 %, бластні клітини — 56 %, ШОЕ — 60 мм/год, тромбоцити — поодинокі у препараті.

Який діагноз найімовірніший?

1. Гострий лейкоз

2. Імунна тромбоцитопенічна пурпура

3. Апластична анемія

4. Хронічний мієлоїдний лейкоз

Завдання 2. Хлопчик 9 років потрапив у гема­тологічне відділення зі скаргами на загальну слабкість, підвищення температури тіла до 38 °С, носові кровотечі, біль у кістках. При об’єктивно­му обстеженні: загальний стан дитини тяжкий, шкірні покриви бліді, наявні виразково-некро­тичні зміни слизової оболонки порожнини рота, дрібні геморагічні елементи на кінцівках (петехії); є збільшення всіх груп лімфатичних вузлів, роз­міром до 1,5 ? 2 см. Дихання везикулярне, часто­та дихання — 22 за 1 хв; серцеві тони приглу­шені, ЧСС — 96 за 1 хв. Живіт м’який, пальпу­ються печінка на 5 см нижче реберного краю, се­лезінка — на 4 см. Сечовипускання вільне, випо­рожнення 1 раз на добу.

37к/ дослідження є вирішальними для встанов­лення попереднього клінічного діагнозу?

1. Розгорнутий аналіз крові

2. Мієлограма

3. УЗД органів черевної порожнини

4. Рентгенографія органів грудної порожнини

Завдання 3. Дівчина 10 років 1,5 роки тому лікувалась у гематологічному відділенні з приво­ду гострого мієлобластного лейкозу; перебуває у стійкій ремісії. Після перенесеної ГРВІ з’явили­ся головний біль, запаморочення, блювання, га­рячка з температурою до 38,5 °С. При об’єктив­ному обстеженні: загальний стан тяжкий, сві­домість збережена, зазначаються різкий головний біль, багаторазове блювання. Визначаються по­зитивні менінгеальні симптоми (ригідність поти­личних м’язів, симптоми Керніга, Брудзинсько- го). Шкірний покрив та видимі слизові оболон­ки бліді, чисті. Дихання везикулярне, частота дихання — 26 за 1 хв; серцеві тони приглушені, ЧСС — 96 за 1 хв. Живіт м’який, печінка біля підребер’я, селезінка не пальпується. Випорож­нення 1 раз на добу. Сечовипускання вільне. Ана­ліз спинномозкової рідини: білок — 0,33 г/л, ци- тоз — 5 бластних клітин, глюкоза — 2,5 ммоль/л, хлориди — 125 ммоль/л.

Який діагноз найімовірніший?

1. Бактеріальний менінгіт

2. Субарахноїдальний крововилив

3. Нейролейкемія

4. Вірусний енцефаліт

Завдання 4. Хлопчик 6 років, хворий на ГЛЛ, L₁-варіант, перший гострий період, отримує блок ПХТ у гематологічному відділенні. Стан дитини тяжкий, зумовлений інтоксикацією, є лімфадено- патія, геморагічний (носові кровотечі), проліфе- ративний (пальпуються печінка на 4 см нижче реберного краю, селезінка — на 2 см), цитопеніч- ний (еритроцити — 1,9 Т/л, гемоглобін — 63 г/л, лейкоцити — 2 Г/л, тромбоцити — поодинокі у препараті) синдроми, бластемія (69 %) у перифе­ричній крові. На 7-му добу ПХТ підвищилася температура тіла до 39 °С. Шкіра волога, гіпер- емована. Зів чистий. Дихання пуерильне, часто­та дихання — 32 за 1 хв. Серцеві тони приглу­шені, систолічний шум на верхівці, ЧСС — 108 за 1 хв. Живіт м’який, пальпуються печінка на 4 см нижче реберного краю, селезінка — на 2 см.

Сечовипускання вільне. У загальному аналізі крові: еритроцити — 1,8 Т/л, гемоглобін - 50 г/л; лейкоцити — 0,9 Г/л; бластні клітини — 10 %, паличкоядерні нейтрофільні гранулоци­ти — 4 %, сегментоядерні нейтрофільні грану­лоцити — 6 %, лімфоцити 82 %, моноцити - 8 %.

Яке ускладнення основного захворювання найбільш вірогідне?

1. Синдром лізису пухлини

2. Синдром лейкостазу

3. Нейтропенічна гарячка

4. Сепсис

Завдання 5. Хлопчик 6 років потрапив у гема­тологічне відділення з приводу збільшення ший­них лімфатичних вузлів зліва, підвищення темпе­ратури тіла до 37,5 °С протягом 3 тиж. При об’єктивному обстеженні: дитина астенічної ста­тури, загальний стан тяжкий, визначається кон­гломерат лімфатичних вузлів на шиї зліва розмі­ром 4 х 5 см щільноеластичної консистенції, безболісний, не спаяний із тканинами, що його оточують. Шкіра блідо-рожева, чиста, над кон­гломератом лімфатичних вузлів не змінена. Ди­хання пуерильне, частота дихання — 24 за 1 хв; серцеві тони чисті, ЧСС - 90 за 1 хв. Живіт м’я­кий, печінка та селезінка не пальпуються. Сечо­випускання вільне. Загальний аналіз крові: ерит­роцити — 3,01 Т/л; гемоглобін — 80 г/л; кольо­ровий показник — 0,8; лейкоцити — 15,0 Г/л, еозинофіли 3 %, паличкоядерні нейтрофільні гранулоцити — 13 %, сегментоядерні нейтро­фільні гранулоцити 48 %, лімфоцити — 26 %, моноцити — 10 %, тромбоцити — 120 Т/л, ШОЕ

28 мм/год. Реакція Манту — папула 5 мм.

Який діагноз найімовірніший?

1. Гострий лейкоз

2. Інфекційний мононуклеоз

3. Туберкульоз

4. Лімфогранулематоз

Завдання 6. Хлопчик 5 років потрапив у відділення гематології з приводу збільшення ший­них лімфовузлів з обох боків, гарячки з темпера­турою до 38,5 °С, вираженої пітливості, шкірно­го свербежу. Протягом місяця втратив 2 кг маси д іла. При об’єктивному обстеженні: стан дитини тяжкий. З обох боків шиї визначаються конгло­мерати збільшених шийних лімфатичних вузлів до 1,5 х 2 см — щільноеластичної консистенції, безболісних, не спаяних між собою. Шкіра бліда, слизові оболонки чисті, бліді. Дихання пуериль­не, частота дихання — 28 за 1 хв. Серцеві тони ритмічні, ЧСС — 90 за 1 хв. Живіт м’який, печін­ка пальпується на 4 см нижче реберного краю. Сечовипускання вільне. Результати пара- клінічних досліджень: загальний аналіз крові: еритроцити — 2,0 Т/л, гемоглобін — 64 г/л, лей­коцити — 10,8 Г/л, паличкоядерні нейтрофільні гранулоцити — 15 %, сегментоядерні нейт­рофільні гранулоцити — 45 %, лімфоцити - 32 %, моноцити — 6 %, ШОЕ — 56 мм/год; С-реактивний білок — 24 од.; УЗД органів груд­ної порожнини — виявлено збільшення лімфа­

тичних вузлів середостіння; УЗД органів черев­ної порожнини — гепатомегалія, збільшення ме- зентеріальних лімфатичних вузлів; у біоптаті шийного лімфовузла — клітини Березовського - Штернберга. Діагностовано лімфогрануле­матоз.

Яка стадія лімфогранулематозу за класифіка­цією Енн Арбор?

1. Лімфогранулематоз I CS, А

2. Лімфогранулематоз II CS, В

3. Лімфогранулематоз III CS, В

4. Лімфогранулематоз IV CS, В, Н

Завдання 7. Хлопчик 8 років лікується у гема­тологічному відділенні з приводу лімфогрануле­матозу III CS, В. У дитини зберігаються симпто­ми інтоксикації (гарячка, свербіж, пітливість), ге- нералізована лімфаденопатія (збільшення ший­них, мезентеріальних лімфатичних вузлів і лімфо­вузлів середостіння), печінка пальпується на 4 см нижче реберного краю. На даному фоні з’явили­ся виражений ціаноз і набряк обличчя та шиї, розширені поверхневі вени шиї, кашель, почасті­шало дихання до 36 за 1 хв.

Яке ускладнення основного захворювання найбільш імовірне?

1. Синдром лізису пухлини

2. Синдром лейкостазу

3. Синдром стискання верхньої порожнистої вени

4. Гостра пневмонія

Завдання 8. Хлопчик 12 років потрапив у ге­матологічне відділення дитячої лікарні зі скарга­ми на біль у лівому підребер’ї, слабкість, субфеб- рильну температуру, втрату 4 кг маси тіла за місяць. При об’єктивному обстеженні: стан дити­ни тяжкий, шкірні покриви бліді, видимі слизові оболонки бліді, чисті. Пальпуються дрібні, м’які, безболісні підщелепні, пахвові та пахвинні лімфа­тичні вузли. Патологічних змін з боку дихальної та серцево-судинної систем не виявлено. Живіт м’який, пальпуються печінка на 1 см нижче ре­берного краю, селезінка — на 8 см, болюча. За­гальний аналіз крові: еритроцити — 2,5 Т/л, ге­моглобін — 70 г/л, лейкоцити — 68 Г/л; метамієло- цити — 5 %, мієлоцити — 6 %, базофіли — 7 %, еозинофіли — 4 %, паличкоядерні нейтрофільні гранулоцити — 14 %, сегментоядерні нейт­рофільні гранулоцити — 44 %, лімфоцити - 15 %, моноцити — 5 %, ШОЕ — 45 мм/год, тром­боцити — 520 Г/л.

Який діагноз найімовірніший?

1. Хронічний мієлоїдний лейкоз

2. Гострий мієлобластний лейкоз

3. Апластична анемія

4. Інфекційний мононуклеоз

Завдання 9. Хлопчик 10 років потрапив у ге­матологічне відділення зі скаргами на гарячку з температурою до 38,5 °С, кровотечі, геморагічні висипання, прогресуючу втрату маси тіла, біль у животі. При об’єктивному обстеженні: стан ди­тини тяжкий. Шкіра бліда, на шкірі та слизових оболонках порожнини рота є елементи геморагій і некрозу. Пальпуються дрібні, м’які, безболісні периферичні (підщелепні, пахвові, пахвинні) лімфатичні вузли. Дихання везикулярне, часто­та дихання — 24 за 1 хв. Серцеві тони приглу­шені, систолічний шум на верхівці, ЧСС — 108 за 1 хв. Живіт збільшений у розмірах, пальпу­ються печінка на 2 см нижче реберної дуги, селе­зінка — у малому тазі. Загальний аналіз крові: еритроцити — 2,1 Т/л, гемоглобін — 60 г/л, ко­льоровий показник — 0,85, лейкоцити — 115 Г/л, метамієлоцити — 12 %, мієлоцити — 15 %, базо­філи — 8 %, еозинофіли — 5 %, нейтрофільні гра­нулоцити — ЗО %, бластні клітини — 25 %, моноцити — 5 %, ШОЕ — 54 мм/год, тромбоци­ти — 35 Г/л.

Який діагноз найімовірніший?

1. Гострий мієлобластний лейкоз

2. Хронічний мієлоїдний лейкоз, бластний криз

3. Апластична анемія

4. Гострий нелімфобластний лейкоз

Завдання 10. Хлопчик 8 років спостерігається в гематологічному центрі з приводу ХМЛ протя­гом 6 міс. Під час проведення диспансерного об­стеження: стан дитини задовільний, скарг немає. Втрати маси тіла протягом 3 міс. не спостері­гається. Шкірні покриви та видимі слизові обо­лонки бліді, чисті. Периферичні лімфатичні вуз­ли (підщелепні, пахвові, пахвинні) м’які, дрібні, безболісні. Патологічних змін з боку органів ди­хання та серцево-судинної системи не виявлено. Живіт м’який, печінка та селезінка не пальпу­ються. Загальний аналіз крові: еритроцити - 3,88 Т/л, гемоглобін — 110 г/л, кольоровий показ­ник — 0,85, лейкоцити — 10 Г/л, базофіли — 4 %, еозинофіли — 5 %, паличкоядерні нейтрофільні гранулоцити — 8 %, сегментоядерні нейтрофільні гранулоцити — 50 %, лімфоцити — 27 %, моно­цити — 6 %, ШОЕ — 25 мм/год, тромбоцити — 390 Г/л.

Визначте фазу хронічного мієлоїдного лейкозу:

1. Хронічний мієлоїдний лейкоз, клініко-лабо- раторна ремісія

2. Хронічний мієлоїдний лейкоз, фаза акцеле- рації

3. Трансформація в гострий лімфобластний лейкоз

4. Хронічний мієлоїдний лейкоз, хронічна фаза