Этиология и патогенез расстройств мочеиспускания.

За последние два десятилетия отмечается неуклонный рост числа заболеваний органов МВС, связанных с нарушением уродинамики дистальных отделов мочевых путей. Ведущее место по частоте среди нарушений мочеиспускания (МИ) занимают нейрогенные дисфункции мочевого пузыря (НДМП) [77, 121, 171, 241, 297, 325].

Нарушения МИ формируются под влиянием многих факторов, среди которых ведущее место отводится стрессовым воздействиям, нарушениям иннервации, неврозам, неврозоподобным состояниям, резко изменяющимся условиям психосоциального пространства человека, наследственной предрасположенности и т.д. В последнее время акцентируется внимание на психосоматических аспектах патологии МИ [16, 133, 146, 220, 326].

Сознательный контроль МИ днем появляется у детей к 2-3 годам и у большинства закрепляется в возрасте 3-4 лет, что связано с возрастными особенностями созревания центров регуляции в головном и спинном мозге, миелинизацией периферических нервных волокон. К 4-5 годам достигается контроль над мочевым пузырем ночью, при этом у мальчиков он формируется позднее, чем у девочек. Контроль МИ днем и ночью позволяет ребенку управлять функциями своего тела, а также обеспечивает его адекватную социализацию. Однако о «зрелом типе мочеиспускания» можно говорить, когда у ребенка сформировалось волевое управление сфинктерным аппаратом МП: при этом он полностью удерживает мочу в МП днем и ночью, умеет задерживать и прерывать при необходимости акт МИ [74, 145, 246, 250].

В возрастном аспекте формирование «зрелого типа мочеиспускания» совпадает с анальной (1,5-3,5 лет) и фаллической стадиями (3,5-6 лет) (по З.

многочисленные яркие цвета. Таким образом, с самых первых дней использования горшок у ребенка должен быть связан только с актами МИ и дефекации, а не ассоциироваться с местом игры, сна или приема пищи [23, 38, 107, 209]. В течение нескольких лет ребенок, познавая себя, учится контролировать МИ и дефекацию, испытывая при этом удовлетворение от осуществления контроля функций своего тела. В этот период родителям надо быть тактичными и терпеливыми, обеспечивать психологический комфорт в семье. Установлено, что даже незначительные стрессы, а тем более наказание ребенка за несоблюдение навыков опрятности, в 70-75% случаев могут привести к развитию недержания мочи (днем и/или ночью), каломазания и/или хронического запора функционального характера [167, 197, 277, 281, 290]. На этом фоне могут сформироваться патологические формы личности, например, в виде так называемого энурестического характера, которые проявляются патологической жадностью, крайней педантичностью и перфекционизмом.

На сегодняшний день различные стрессовые ситуации принято считать одним из ключевых пусковых механизмов в развитии патологии МИ функционального генеза. В конце 60-х годов ХХ века было установлено, что воздействие стрессовых факторов, вызывающих беспокойство, страх или тревогу, у детей в возрасте от двух до четырех лет, ведет к срыву процессов формирования контроля МИ во время сна, развитию в дальнейшем НДМП и недержания мочи. Физиологическим обоснованием данного процесса являются отечественные и зарубежные концепции функционирования открытых нелинейных биологических систем, к которым относится организм человека: теория функциональных систем (П.К Анохин), теория автопоэза (N. Luhmann) и теория фракталов (Ю.В. Чайковский, A. MacKenzie). Немаловажное значение при формировании патологии в нелинейных биологических системах отводится связанным между собой и дополняющим друг друга процессам диссипативности (тенденции к упрощению организации системы) и иерархичности (подчиненность низших элементов системы высшим) [11, 60, 139, 156, 193, 196, 202].

В ряде работ по нейрофизиологии и урологии авторы связывают нарушения МИ и уродинамики с задержкой созревания высших центров вегетативной регуляции, осуществляющих контроль нижних отделов мочевых путей [67, 72, 115, 146, 148, 317]. Немаловажную роль в формировании нарушений МИ исследователи отводят гипоталамо-гипофизарной недостаточности. Это подтверждают негрубые, общемозговые нарушения биоэлектрической активности головного мозга у детей с патологией МИ, выявляемые при электроэнцефалографии, а также изменения в работе вегетативной нервной системы во время бодрствования (гипертонус и гиперактивность симпатического и парасимпатического отделов) [29, 67, 82, 148, 172].

различных отделах эндокринной системы (гипофизарно-надпочечниковом, гипофизарно-половом, соматотропинообразующем и др.) [118, 265, 295].

Установлена прямая взаимосвязь между выраженностью нарушений МИ с тяжестью и характером патологических изменений, протекающих в нервной системе. Важно, что в детском возрасте на фоне правильно подобранной и адекватной терапии расстройств МИ функции МП восстанавливаются вместе с нормализацией работы высших центров вегетативной регуляции. Это является ключевым звеном в подборе эффективных методов лечения и реабилитации детей с патологией МИ [3, 83, 148, 254].

В связи с тем, что основная часть нарушений МИ носит функциональный характер, это позволяет врачу эффективно использовать для их коррекции не столько лекарственную, сколько немедикаментозную терапию, а также ряд психологических и суггестивных методик. В тоже время темпы регресса нарушений созревания центров регуляции МИ всегда индивидуальны. Учитывая вышеизложенное, на современном этапе для успешного лечения и реабилитации детей с патологией МИ требуется разработка схем терапии, обязательно учитывающих индивидуальные психологические особенности организма пациента [26, 50, 110, 250, 307].

Клинические проявления нарушений МИ разнообразны - это различные сочетания недержания мочи во время и сна и/или бодрствования, изменения частотных и объемных характеристик МИ, а также позыва к микции. Наиболее распространены клинический синдром императивного мочеиспускания (СИМИ), проявляющийся в виде поллакиурии, императивных позывов, императивного недержания мочи, и энурез. По данным литературы частота нарушений МИ у детей составляет около 9-10%, а среди больных нефроурологического профиля достигает - 50-60% [39, 51, 178, 223, 229]. Как отмечалось ранее, нарушения МИ, чаще проявляются недержанием мочи, которым страдают не только дети, но и от 1-2% до 5-25% взрослых [6, 8, 113, 174, 204, 237].

Энурез - это непроизвольное МИ во время ночного (чаще) и/или дневного (реже) сна, в возрасте, когда должен быть достигнут контроль МИ во время сна и бодрствования. Отечественные исследователи таким возрастом считают 5 лет, а зарубежные - 6 лет [39, 101, 308, 318]. По данным литературы распространенность энуреза у детей в возрасте от 4 до 15 лет составляет от 2,3% до 30%, среди них: в 5 лет - 15-20%, в 6-8 лет - 7­12% детей, в 15-18 лет - 1,5-4% [38, 114, 149, 264, 294, 310]. Выделяют первичный энурез, когда у ребенка не было периода контроля МИ, и вторичный, когда такой период был [82, 108, 117, 127, 311, 315].

Волнение и различные стрессовые ситуации часто сопровождаются учащенными МИ, которые могут спровоцировать как возникновение недержания мочи, являющегося неприятным в этическом и социальном плане дефектом, так и усугубить уже имеющуюся патологию. Однако, если энурез, возникающий ночью, чаще скрыт от посторонних глаз (за исключением пребывания детей в круглосуточных организованных коллективах, гостях и т.д.), то непроизвольное МИ днем часто случается в общественных местах и наносит ребенку более серьезную психологическую травму, нежели энурез [25, 40, 136, 239, 326].

На сегодняшний день проблема расстройств МИ стоит очень остро, что связано с особенностями восприятия ее в социуме, в семье, а также с низким уровнем медицинской культуры населения. Очень часто к нарушениям МИ в обществе относятся не как к заболеванию, требующему всестороннего обследования и лечения ребенка, а как к постыдному в социально-гигиеническом плане явлению, отсутствию элементарного воспитания, навыков опрятности и даже как к элементу умственной отсталости.

Расстройства МИ (недержание мочи, поллакиурия, изменение характеристик позыва к микции и т.д.) непосредственно не угрожают жизни пациента, но являются социально значимой проблемой. Они приводят к выраженному ограничению психической и физической активности ребенка, вызывают чувство вины, ущербности, тем самым, оказывают негативное влияние на психологическое развитие его личности, снижают адаптацию в обществе и качество жизни всей семьи [25, 42, 87, 99, 268, 210]. В результате возникают проблемы в общении со сверстниками, отставание в учебе, конфликтные ситуации в семье. Необходимо отметить, что в 30% случаев расстройства МИ приводят к развитию рецидивирующего хронического цистита, пузырно­мочеточникового рефлюкса, уретерогидронефроза, пиелонефрита, с возникновением в дальнейшем нефросклероза, ренальной артериальной гипертензии, хронической почечной недостаточности. Формируясь в детстве расстройства МИ в конечном итоге приводят к ранней инвалидизации экономически активных групп граждан [114, 145, 267, 299, 329].

1.2.