Опухоль как причина тубарной дисфункции.

Если у взрослого человека диагностируется односторонний экссудативный средний отит, не связанный с воспалительными изменениями респираторного тракта или баротравмой, то требуется тщательное и многократное исследование, чтобы в первую очередь исключить опухолевый процесс в носоглотке (4% наблюдений).

Больная К., 48 лет, обратилась к врачу 4.12.69 г. по поводу стойкой тугоухости слева, которая возникла в марте 1969 г. после острого респираторного заболевания. Проводились закапывание сосудосуживающих средств в нос, продувание уха, пневмомассаж и электропроцедуры, однако эффект был нестойким.

В клинике выявлен хронический катаральный ринит с умеренной гиперплазией задних концов нижних носовых раковин. При задней риноскопии у входа в глоточное отверстие левой слуховой трубы обнаружено новообразование диаметром 3—4 мм, на широком основании, с мелкобугристой поверхностью. При цитологическом исследовании отпечатка со слизистой оболочки этой области атипичных клеток не обнаружено. Гиперплазированный участок был расценен как островок лимфоидной ткани. Диагностирован левосторонний экссудативный средний отит.

Лечение введением в левую слуховую трубу гидрокортизона не дало стойкого эффекта. 10.12 выполнена миринготомия слева. Из барабанной полости удалено около 0,5 мл серозного экссудата. Под слабым давлением через слуховую трубу введен гидрокортизон. Для закрепления эффекта произведена гальванокаустика увеличенной в объеме нижней носовой раковины слева. Больная выписана с закрывшейся перфорацией барабанной перепонки.

В январе 1970 г. вновь обратилась в связи с рецидивом экссуда-тивного среднего отита слева. В связи с тем что «лимфоидная» ткань у глоточного отверстия левой слуховой трубы, как и прежде, закрывала ее просвет, осуществлена миринготомия с последующим длительным дренированием левой барабанной полости вентиляционной трубкой. Слух улучшился, исчезло ощущение заложенности в левом ухе.

В конце марта 1970 г. больная обнаружила на боковой поверхности шеи слева несколько лимфатических узлов, которые постепенно увеличивались. При пункции одного из этих образований обнаружена резкая дистрофия клеток, а при биопсии «лимфоидной» ткани из глоточного отверстия слуховой трубы — единичные комплексы бластоматозных клеток (без детализации структуры).

Проведен курс дистанционной гамма-терапии носоглотки и шеи (суммарная доза 56 Гр). В конце лечения лимфатические узлы на шее не прощупывались и опухоль в носоглотке перестала определяться. Тем не менее возникла стойкая непроходимость левой слуховой трубы. Из-за этого в течение 2 лет больная пользовалась вентиляционной трубкой, введенной в разрез барабанной перепонки. Последний раз осмотрена в феврале 1972 г. Рецидива заболевания не было.

В описанном случае опухоль в области глоточного отверстия слуховой трубы отличалась медленным эндофитным ростом, по виду и консистенции напоминая гиперплазированную лимфоидную ткань. Лишь метастазы опухоли, которые возникли на одноименной стороне шеи спустя год от начала заболевания, навели на мысль о необходимости дифференциальной диагностики в онкологическом аспекте.

G. W. Tacer и соавт. (1980) сообщают, что до постановки диагноза опухоли носоглотки иногда проходит и более продолжительное время (от 11/2 до 8 лет). Благодаря длительному наблюдению за больными односторонним экссудативным средним отитом в 2 случаях ими выявлена неороговевающая карцинома и в 2 — нейролеммома носоглотки. Все это говорит о том, что отологические симптомы, в частности скопление экссудата в барабанной полости, часто являются наиболее ранними признаками опухоли носоглотки. S. В. Hopping и соавт. (1983) наблюдали 57 больных с новообразованиями носоглотки (у 20 опухоль была злокачественной). Экссудативный средний отит как наиболее ранний симптом имел место у 33 больных. Характерно, что у 8 из них поводом для первого обращения к врачу послужили симптомы, связанные со скоплением серозной жидкости в барабанной полости.

Мы наблюдали экссудативный средний отит у одного больного, страдавшего ангиофибромой носоглотки, у 4 больных со злокачественной опухолью носоглотки и у 2 больных, у которых по поводу злокачественной опухоли носоглотки проводилась массивная телегамматерапия. В результате лечения опухоль исчезла и в носоглотке превалировали атрофические процессы с образованием многочисленных корок, рубцовые изменения в области глоточного отверстия слуховых труб. Эти больные были обречены на постоянное дренирование барабанной полости вентиляционными трубками из-за полной тубарной непроходимости.

Приведенные наблюдения показывают, что если причиной дисфункции слуховой трубы является опухоль, то она чаще всего локализуется в носоглотке. Однако нельзя исключить и прорастания опухоли в слуховую трубу со стороны основания черепа.

М. Handrook и соавт. (1980) сообщают о 3 больных, у которых злокачественная опухоль располагалась в просвете слуховой трубы. В одном случае это была злокачественная меланома слуховой трубы, в другом — рак с перитубарным и субмукозным ростом, в третьем — адено-кистозный рак в области барабанного устья слуховой трубы. В упорных и неясных случаях, когда в носоглотке не удается выявить какой-либо патологии, а в барабанной полости стойко сохраняется экссудат, общепринятым методам исследования должна сопутствовать диагностическая тимпанотомия с обязательным осмотром барабанного отверстия с помощью специальной оптики. В случае необходимости это исследование дополняют биопсией измененных участков слизистой оболочки.

Приводим одно из наших наблюдений, которое указывает на возможную обструкцию слуховой трубы образованием, развивающимся в области ее барабанного отверстия.

Больная З., 43 лет, поступила в клинику 4.02.72 г. с жалобами на ощущение пульсирующего шума в левом ухе и понижение слуха с этой же стороны.

Больной себя считает с лета 1970 г., когда без видимой причины появился пульсирующий шум в ухе и стал падать слух. Появилось ощущение переливания жидкости в ухе.

При осмотре в клинике в полости носа выявлен вазомоторный ринит. Глоточные отверстия слуховых труб без изменений. За левой барабанной перепонкой был виден уровень экссудата. Понижение слуха слева носило смешанный характер.

9.02 произведена расширенная миринготомия с целью осмотра барабанной полости. Отсосом удалено небольшое количество серозного содержимого. Края перфорации разведены, барабанная полость тщательно осмотрена. В передних отделах она оказалась выполненной бледно-розовыми грануляциями, кровоточащими при дотрагивании. Одна из грануляций удалена, и в разрез барабанной перепонки введен шунт. На основании результатов биопсии диагностирована гломусная опухоль.

В данном случае сосудистое новообразование прикрывало барабанное устье слуховой трубы и способствовало образованию экссудата в барабанной полости. М. Р. Акерс и М. Б. Витковская (1984) отмечали также у ряда больных выпот за барабанной перепонкой как один из ранних симптомов опухоли среднего уха. Предложено называть подобные состояния «мукоцеле барабанной полости». Отмечается, что у 49 больных с опухолями среднего уха, которых наблюдали авторы, превалировали карционома, саркома и хемодектома.

Редкое наблюдение опухоли среднего уха описывают R. E. Mischke и соавт. (1977). У девочки 9 лет, страдавшей правосторонней тугоухостью, при отоскопии справа выявлены красная барабанная перепонка и полное отсутствие слуха. При тимпанотомии в барабанной полости обнаружено розовое дольчатое образование, которое при гистологическом исследовании оказалось хористомой — врожденной опухолью слюнной железы. Опухоль не удаляли. Лицевой нерв был обнажен и проходил по мысу.

В заключение следует еще раз подчеркнуть, что при хроническом течении экссудативного среднего отита у взрослого больного в первую очередь следует исключить опухолевый процесс в носоглотке, области основания черепа, барабанной полости и слуховой трубе. Эту причину всегда следует иметь в виду, если этиология заболевания неясна.

V. S. Dayal и соавт. (1983) выявляли у ряда больных в барабанной полости гемангиому, пролабированную менингиому и др.