ЗаБОЛЕВАНИя ХРУСТАЛИКА

необратимо, то медикаментозное лечение при развившихся катарактах недостаточно эффективно. Оно направлено лишь на профилактику прогрессирования и только в начальных стадиях развития.

Среди лекарственных, препаратов, используемых для улучшения состояния хрусталика, выделяют:

1. Средства, содержашие неорганические соли, для нормализации электролитного обмена и уменьшения дегидратации хрусталика.

2. Средства, направленные на коррекцию метаболических процессов в хрусталике.

3. Лекарственные препараты, в состав которых входят органические соединения, нормализующие окислительно-восстановительные процессы в хрусталике.

Кроме того, важным моментом является проведение лечебно-профчлак- тических мероприятий, направленных на оздоровление всего организма и лечение патологических состояний, которые могут привести к развитию приобретенной катаракты. При лечении старческих катаракт различных видов назначают растворы витаминов ларенгералпно и поливитамины внутрь.

B настоящее время для консервативного лечения катаракт используются глазные капли. Наибольшее распространение получили: офтан-катахром (улучшает окислительные и энергетические процессы в хрусталике); квинакс (тормозит образование хиноновых соединений); тауфон — аминокислота, в состав которой входит сера (способствует улучшению энергетических процессов в хрусталике и других тканях, стимулирует репаративные процессы).

При наследственных, передне- и заднеполярных катарактах, вторичных катарактах, уже развившихся травматических и лучевых катарактах применение медикаментозных средств необосновано и неэффективно. B этих случаях показано хирургическое лечение.

Хирургическое лечение Операция по удалению помутневшего хрусталика носит название экстракция катаракты. Она считается одной из наиболее эффективных операций и одновременно одной из самых сложных. Первые сведения о хирургическом лечении кагаракт, дошедшие до нас, появились 2500 лет до н.

B дальнейшем эволюция данной операции сводилась к усовершенствованию техники и инструментария. Экстракция катаракты проводится более 200 лет и

считается «жемчужиной» офтальмохирургии. Главной задачей было ради кальное удаление хрусталика максимально безопасным путем.

B настоящее время экстракцию катаракты выполняют с использованием микрохирургической техники (операционного микроскопа, микроинструментария). Выделяют два вида операций — интракапсулярную и экстракапсулярную. Интракапсулярная экстракция катаракты предполагает удаление хрусталика в капсуле. Для этого могут быть использованы следующие способы — пинцент- ный, вакуумный и криоэкстракция.

При экстракапсулярной экстракции оставляют часть передней и задней капсулы. Этот вид операции имеет несколько преимуществ, которые заключаются в сохранении задней капсулы, что обеспечивает оіграничение переднего и заднего отрезка глазного яблока. Несмотря на длительную историю развития хирѵргии катаракты, технологии проведения этой операции постоянно совершенствуются. K ведущим направлениям относятся уменьшение травматичности вследствие применения малых разрезов глазного яблока, разработка разрезов тоннельного профиля, самогерметизирующихся разрезов, что дает возможность избежать наложения традиционных швов, снизить количество операционных и послеоперационных осложнений.

За последние годы появились принципиально новые инноваиионные технологии лечения катаракты. Так, предложенная в 1967 г. американским хирургом И. Кельманом ультразвуковая факоэмульсификацин стала следующим этапом в развитии хирургического лечения данной патологии. Ha сегодня это «золотой стандарт» хирургии кагаракты. Важными моментами в определении показаний к операции служат жалобы больного на снижение зрения и выраженность влияния этих нарушений на качество его жизни.

Техника операции. C помощью ультразвуковой энергии происходит эмульсификация вещества хрусталика с минимальной травматизацией для окружающих тканей. K узловым этапам операции относятся: формирование тоннельного разреза; проведение переднего капсулорексиса; гидродиссекция, гидродели- неация; фрагментация ядра хрусталика; удаление остаточных кортикальных масс; имплантация интраокулярной линзы (ИОЛ); завершающие этапы операции.

Тоннельный самогерметизирующийся разрез проводят ножом со стандартной шириной лезвия 2,7 мм (рис. 10.5, а). Это основной разрез для последующего введения ультразвуковой иглы. Также выполняют дополнительные разрезы (парацентезы) шириной 1 мм и длиной 0,75 мм для введения вискоэластиков, красителей, ирригационного раствора в переднюю капсулу хрусталика, дополнительных инструментов, обеспечивающих манипуляции с ядром и волокнами хрусталика.

Проведение переднего капсулорексиса является фундаментальным элементом факоэмульсификации (рис. 10.5, 6). C этой целью используюг инструменты для рассечения капсулы хрусталика — цистогомы.

Рис. 10.5. Основныеэтапыультразвуковой факоэмульсификации: а — корнеросклеральный тоннельный разрез;

6 — круговой кансулорексис; в — ультразвуковое «разламывание» ядра хрусталика с аспирацией его фрагментов;г— имплантация интраокулярной линзы в капсульный мешок с помощью инжектора

Капсулорексис заключается в непрерывном круговом вскрытии передней капсулы хрусталика.

Для этого можно использовать стерильный воздух, ирригацию изотоническим расгвором натрия хлорида или введение вискоэласти- ков — офтальмологических вискохирургических средств, специальных растворов полимеров. Их применяют с целью защиты эпителия и эндотелия роговицы, поддержания глубины передней камеры, поглощения ультразвуковой энеріии, создания оптимальных условий для удаления волокон хрусталика и имплантации искусственной линзы.

Гидродиссекция — следующий этап операции — заключается во введении жидкости под переднюю капсулу с помощью специальной канюли. Цель этою этапа — отделить капсулу и кортикальные слои от эпинуклеуса, что дает возможность мобилизовать ядро хрусталика в капсульном мешке (оно должно свободно вращаться)

Гидроделинеация представляет собой процесс отделения эпинуклеарной части ядра от эндонуклеарной. При этом объем внѵтренней части ядра уменьшается, что способствует лучшей его подвижности, уменьшению размеров, снижает экспозицию ультразвуковой энергии при его «разломе».

B технологии фрагментации ядра хрусталика предложены многочисленные модификации в зависимости от его плотности. Последовательно выпол-

няют фрагментацию, эмульсификацию и аспирацию каждого квадранта ядра (рис. 10.5, б).

После удаления ядра хрусталика приступают к аспирации остаточных кортикальных масс. Затем проводят имплантацию интраокуллрной линзы — мягкой или жесткой. Наибольшее признание в последние годы получили мягкие интраокулярные линзы, имплантация которых осуществляется специальными инструментами: пинцетами или инжекторами (рис. 10.5, г).

K завершающим этапам операции относятся удаление (вымывание) веще- стьа хрусталика с помощью аспирационно-ирригационной системы и адаптация операционного разреза путем «оводнения» парацентезов изотоническиіи раствором натрия хлорида.

Разрушение помѵтневшего хрусталика можно проводить и с помощью лазера.

После ѵдаления хрусталика в глазу возникает состояние афакии. Ee признаками являются глубокая передняя камера; дрожание радужки (иридодонез) при движениях глазного яблока; отсутствие фигурок Пуркинье—Сансона (отражения от передней и задней поверхности хрусталика); гиперметропия высокой степени; отсутствие аккомодации.

Методы коррекции афакии: с помощью очков; с помощью контактных линз; интраокулярная коррекция. Наиболее проста коррекция с помощью очков, однако она имеет недостатки (сужение поля зрения, появление концентрической скотомы на близкой периферии, невозможность коррекции односторонней афакии). Применение контактных линз обладает преимуществами как в оптическом, так и косметическом аспекте, но в то же время характеризуется отдельными недостатками (нестойкое бинокулярное зрение, индивидуальная непереносимость). Интраокулярная коррекция — имплантация искусственного хрусталика в кансулъный мешок. Впервые его имплантировал Ridly (1949—1951). Интраокулярная линза состоит из двух частей: оптической, в которой происходит преломление, и гаптической, обеспечивающей центрирование оптической части. Для расчета оптической линзы необходимо знать длину глаза, рефракцию роговицы.

За последние десятилетия были разработаны и предложены различные модели интраокулярных линз — заднекамерные (рис. 10.6, а), переднекамерные (рис. 10.6, б—г), изготовленные из полиметилметакрилата. Так, линза ирис- клипс (тип 1) была предложена C.H. Федоровым еще в 1964 r., модель «спутник» с поддержкой на радужке — в 1968 r.; более усовершенствованными конструкциями являются переднекамерные линзы с дополнительной фиксацией опорными элементами или швами (M.M. Краснов, H.A. Пучковская).

Неоценимый вклад в становление и развитие микрохирургической іехники катаракт в Украине, в разработку и широкое распространение оригинальных отечественных моделей искусственного хрусталика внесли H.M. Сергиенко, H.A. Пучковская, H.B.

226 I

i

Рис. 10.6. Модели интраокулярныхлинз: a — заднекамерная; 6—г — переднекамерные линзы

Создание интраокулярных линз из полимерных материалов нового поколения (силикон, акрил, гидрогель) — биологически инертных, химически и физически устойчивых, обладающих способностью складываться, сворачиваться при введении в капсульный мешок, восстанавливать и сохранять исходную форму при длительном нахождении в глазу — дает возможность использовать минимальные операционные разрезы. Появление линз со сложной оптикой (мультифокальной, асферической, торической) значительно расширяет возможности реабилитации больных.

Одним из способов коррекции афакчи является кератофакия (вид рефракционной кератопластики), при котором происходит имплантация трансплантата в виде линзы в центр роговицы для увеличения преломляющей силы.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Перечислите особенности строения и свойства хрусталика в норме.

2. Назовите методы исследования хрусталика.

3. Назовите виды патологии хрусталика.

4. Опишите стадии развития возрастной катаракты.

5. Какие средства применяют для консервативного лечения катаракты?

6. Назовите виды хирургического лечения катаракты.

7. Дайте определение понятия «афакия» и назовите методы ее коорекі ,ии.

ТЕСТОВЫЕ ЗДАНИЯ

I 1. Дайте определение понятия «афакия»: А. Изменение положения хрусталика Б. Отсутствие глаза

В. Отсутствие радужки Г. Изменение формы хрусталика Д. Отсутствие хрусталика

j 2. Дайте определение понятия «артифэкия»:

A. Искусственный хрусталик Б. Искусственная радужка

B. Аномалия рефракпии

Г. Нарушение прозрачности хрусталика Д. Нет правильного ответа

I 3. Афакию корректируют с помощью:

A. Линз в очках

Б. Контактных линз

B. Искусственного хрусталика

Г. Изменения преломляющей способности роговицы Д. Эксимер-лазерного воздействия

\ 4. Характерными особенностями афакии являются:

A. Увеличение глубины передней камеры Б. Иридодонез

B. Изменение рефракции в сторону гиперметропии Г. Отсутствие TI и IIl фигурок Пуркинье—Сансона Д. Bce ответы правильные

j 5. Для консервативного лечения катаракты используют глазные капли:

A. Пилокарпин Г. Тауфон

Б. Индоколлир Д. Офтан-катахром

B. Квинакс

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

j Задача 1

Больной 52 лет обратился с жалобами на снижение остроты зрения вдаль, хотя отмечает, что в последнее время зрение вблизи несколько улучшилось. Об ьективно: острота зрения правого глаза — 0,6 с кор. -1,0 D sph = 1,0; левого глаза — 0,7 с кор. -1,5 D sph = 1,0.

При обследовании в проходящем свсте на фоне красного рефлекса с глазного дна выявлены черные спицеобразные полосы, не доходящие до центра зрачка Поставьте диагноз, назначьте лечение.

\ Задача 2

Больная 63 лет 6 мес. назад была прооперирована по поводу катаракты левого глаза. При выписке из стационара острота зрения на левом глазу составила 0,9, не коррегируется. Для чтения пользуется очками. Однако

!

за последние 4 мес. отмечает ухудшение зрения. Объективно: острота зрения левого глаза 0,4, не корригируется. Глаз спокоен, содержимое передней камеры прозрачное, зрачок в центре, круглый. При исследовании с помощью щелевэй лампы в области зрачка за ИОЛ обнаружена серая пленка. Поставьте диагноз, определите тактику лечения.

I ЗадачаЗ

Ребенок 5 лет имеет остротузрения 1,0 на каждом глазу. Bo время осмотра выявлено ограниченное помутнение хрусталиков обоих глаз возле переднего полюса. Поставьте диагноз, определите тактику лечения.

1 Задача4

У женщины 32 лет возникли помутнения хрусталика в задних субкапсулярных слоях обою глаз. Поставьте диагноз. Какие допо/шитель- ные методы исследования необходимо провести?

I Задача 5

Пациенту 45 лет была проведена экстракция катаракты на левом глазу. Острога зрения левого глаза 0,03, с +12 дптр — 0,9. Острога зрения правого глаза 0,9. Баши рекомендации пациенту.

Ответы на тестовые задания

1 - Д; 2 - А; 3 - А, Б, В; 4 - Д; 5 - В, Г, Д.

Ответы на ситуационные задачи

Задача 1. Диагноз: начинающаяся катаракта. Лечение: закапывать в оба глаза витаминные капли по 1 капле 3 раза в день. Диспансерное наблюдение: осмотр один раз в 3 мес., измерение ВГД.

Задача 2. Диагноз: артифакия. Вторичная катаракта.

Лечение: деструкция вторичной катаракты.

Задача 3. Диагноз: передняя полярная катаракта.

Лечение не требуется, поскольку острота зрения высокая.

Задача 4. Диагноз: осложненная катаракта. Необходимо провести обследование органа зрения и общее обследование для выявления патологии, которая могла спровоцировать данное заболевание.

Задача 5. Пациенту показана коррекция с помощью контактной

линзы. Очки в данном случае не назначаются, поскольку разница в коррекции на правом и левом глазу не должна превышать 2,0 дптр.