Внутриглазная коррекция афа-кии

— это отдельная большая оф-тальмохирургическая проблема, которую в данном руководстве, рассчитанном на широкие круги отечественных офтальмологов,

рассматривать в достаточно полном объеме пока нет необходимости.

В настоящее время в России (в МНТК МХГ) налажен серийный выпуск нескольких моделей интра-окулярных линз (рис. 7.41). Модель 19 (см. рис. 7.41, а) относится к классу

ирисклипс-линз. Она имеет 3 дугообразные задние опорные конструкции, которые вынесены от плоскости самой линзы настолько, чтобы их можно было размещать за радужкой или в капсу-лярной щели при расположении линзы впереди зрачка. Остальные модели (рис. 7.41, б, в, г) относятся к классу «заднекамерных», т. е. предназначены для помещения целиком за плоскостью радужки — с опорой в свод капсулярного мешка или же, что менее желательно,— в ресничную борозду.

Как видно из рис. 7.41, эти модели имеют опорные петлеобразные элементы различной формы, которые расположены почти в плоскости экватора линз, но с незначительным смещением вперед, чтобы после имплантации оптический элемент линзы прижимался не к радужке, а к задней сумке хрусталика. Чем протяженнее

Рис. 7.41. Общий вид отечественных искусственных хрусталиков, выпускаемых серийно

Рис. 7.39. Техника вскрытия задней сумки хрусталика цистотомом. вид сверху; II — вид на разрезе; 1 — воздушный пузырь. Объяснение в тексте.

Рис. 7.40. Техника рассечения задней сумки хрусталика ножницами (а, б).

мнтк мхг.

а — модель 19 (зрачковая); б — модель 26 (заднекамерная); в — модель 28 (заднекамерная); г — модель 27 (заднекамерная).

Рис.

Объяснение в тексте.

линия опоры такой линзы о внутреннюю поверхность свода капсулярного мешка или о ресничное тело по линии иридо-ресничной борозды, тем меньше удельное давление на ткани, тем меньше они деформируются линзой. Поэтому линза модели 28 (в) сегодня представляется наиболее физиологичной, хотя имплантируется она с большим трудом, чем линза модели 26 (б), особенно при недостаточно расширенном зрачке.

На рис. 7.42 показано, как линза № 19 может быть имплантирована в зрачок при двух вариантах захвата ее специальным желобоватым пинцетом типа Бинкхорста. При не очень узком зрачке для этого требуются всего 4 движения, последовательно вводящих под радужку опорные дужки линзы. При узком зрачке введение последней (верхней или верхнелевой) дужки в зрачок может потребовать некоторого оттягивания радужки в нужном направлении микропинцетом или микрокрючком.

Для введения опорных дужек не просто за радужку, а под сохранившиеся листки передней капсулы надо располагать медикаментозно расширенным зрачком. И тут особую роль начинают играть сохранение сфинктером зрачка способности быстро суживаться под воздействием введенного в камеру в конце операции раствора ацетилхолина и последующая фиксация линзы в зрачке инсталляциями миотиков.

Одна из трудно преодолимых ошибок при этой технике операции -предварительное стойкое расширение зрачка субконъюнктивальной инъекцией мидриатиков или же их предшествующими многократными закапываниями. В этих случаях послеоперационный вывих искусственной линзы в переднюю камеру почти неизбежен.

Неприятны последствия и такой ошибки хирурга, как введение одной-двух «ножек» линзы в капсулярную щель, тогда как остальные оказываются между капсулой и радужкой (рис. 7.43, в). Создаваемый этим перекос линзы формирует выраженный астигматизм и трудно поддается хирургической коррекции, особенно в отдаленные после операции сроки.

Редким, хотя и достаточно неприятным, осложнением после вполне правильной имплантации такой линзы бывает зрачковый блок (г).

внутрикапсулярной имплантации рассмотренных выше

«заднекамерных» моделей схематически изображены на рис. 7.44, 7.45 и 7.46, где представлена техника помещения линзы в капсулярную щель через поперечный разрез сумки с последующим удалением ее центральной части.

Линза модели 26 вводится легко, одним либо двумя анатомическими пинцетами, и лишь для оттягивания края капсулярного кармана вместе с радужкой кверху иногда требуется прибегать к бимануальной технике, используя для этой цели тупой крючок или микроирис-ретрактор.

Трудность у начинающего хирурга возникает обычно в двух случаях. Первое: если он не пользуется визи-тилом и в этих, более трудных, условиях не замечает, что вводит нижний опорный элемент линзы не в капсулярную щель, а под радужку. Поэтому правильность вхождения лин-

Рис. 7.43. Схемы возможной фиксации искусственного хрусталика модели 19 (1)

в камерах глаза.

а — интракапсулярная; б — зрачковая; в — асимметричная (внутри- и внекапсулнр-ная фиксация); г — со зрачковым блоком (в — г — неправильно).

зы следует еще в начале проверять ее легкими покачиваниями, которые должны приводить к соответствующим подъемам края разреза в сумке. Второе: когда после отведения центральной верхней петельки линзы книзу, т.

Рис. 7.44. Техника имплантации искусственного хрусталика модели 26 в кап-еулярный мешок (а—е, вариант).

1 — пинцет с плоскими губками; 2 — ретрактор капсулы и радужки; 3 — ножницы.

Объяснение в тексте.

ное решение проблемы — наложение после эвакуации ядра хрусталика двух предварительных швов на разрез фиброзной оболочки. Расстояние между ними должно примерно соответствовать длине разреза сумки (около 7 — 8 мм). При помощи двух тонких анатомических пинцетов линза постепенно проталкивается между этими швами. Сближенные опорные

элементы линзы вводятся сначала в камеру и ориентируются довольно круто вниз — с таким расчетом, чтобы обе петли уперлись в сумку хрусталика и проскользнули по ее поверхности в щель между передним и задним листками, которую желательно расширить инъекцией визи-тила (рис. 7.45, а).

При дальнейшем продвижении

Ш4

Рис. 7.45. Техника имплантации искусственного хрусталика модели 28 в капсулярный мешок (а—е, вариант).

1,2 — пинцеты с плоскими губками; 3, 4 — направляющие швы; 5 — 6 — ротационные крючки.

пинцетами линзы вниз (рис. 7.45, б) нижние части обеих петель в просвете сумки начинают постепенно расправляться и приобретать естественную кривизну. Когда большая их часть проскользнет в сумку, тенденция линзы к обратному выхождению в рану исчезает. Остается завести верхние концы петель, которые еще лежат на радужке, также в полость

сумки. Осуществляется это ротационным маневром с помощью двух мик-рокрючков, имеющих

прямоугольно отогнутые книзу тонкие концы, которые легко входят в специальные отверстия на теле линзы. Такие крючки способны перемещать линзу в любом направлении и вращать вокруг оптической оси (рис. 7.45, в). Вращая линзу примерно на 50 — 60° по

Рис. 7.46. Техника имплантации искусственного хрусталика модели 27 в капсулярный мешок (а—е, вариант).

1 — пинцет для искусственного хрусталика; 2 — пинцет с плоскими губками; 3,4 — ротационные крючки. Объяснение в тексте.

часовой стрелке, в свод сумки по- ности свода в верхний, обычно узкий и гружают сначала целиком одну из плохо выраженный карман сумки (рис. петель. Этот момент хорошо заметен по 7 45^ д) Избежать упомянутой ошибки освобождению соответствующего края можно, если соответствующим поперечно растянутого зрачка (рис. образом перекашивать линзу: так, 7.45, г). При этом, естественно, вторая чхобы при вращении идущий кверху петля выходит из капсуль-ного мешка Край ее был придавлен к задней на радужку почти на половину своей капсуле инструментом сильнее, чем длины. Теперь необходимо развернуть противоположный. Теперь остается линзу на 90 100^ в обратную сторону развернуть линзу обратным

против часовой стрелки, но таким движением (вновь по часовой Стрелке) образом, чтобы введенная уже в в прямую позицию, но тйцже с капсулярный свод первая опорная некоторым ее наклоном, чт0§ы из петля своим верхним концом не капсулярного мешка не вышел теперь вышла обратно из кансулярного уже верхний конец второй опорной разреза под радужку, а петли.

Рис. 7.47. Схемы возможного расположения искусственного хрусталика модели 26 (1) в задней камере.

а — внутрикаисулярно в правильной позиции; б — асимметрично (частично внутрикапсулярно): в — реако асимметрично (в складке задней сумки с частичным отрывом ее от зонулы и выпадением стекловидного тела в переднюю камеру); г -внутрикапсулярно (инвертно); б — г — неправильно.

ней сумки (рис. 7.45, е). Целесообразно подчеркнуть, что предварительно введенный визитил облегчает вращение линзы в сумке, которое в некоторых случаях затрудняется плотной посадкой линзы в капсу-лярном мешке в связи с относительно малыми его размерами. В таких случаях избыточно грубые попытки могут приводить к разрыву зонуляр-ных волокон. А это — уже серьезное осложнение.

Техника имплантации линзы модели 27 схематически представлена

на рис. 7.46. Большая эластичность единого опорного элемента и связанная с этим большая подвижность оптического элемента позволяет проще вводить эту линзу в капсуляр-ный мешок, хотя и создают условия для деформации петли при избыточно грубых движениях. Имплантация производится с помощью пинцета Бингхорста — первоначально с некоторым поворотом линзы (рис. 7.44, а). Когда правую петлю удается ввести под верхний край капсуляр-ного разреза (рис. 7.44, б), а для этого бывает необходимым придерживать второй край петли отдельным пинцетом, приступают к описанной выше ротации линзы (рис. 7.44, в). Ведь надо, чтобы и второй конец петли целиком ушел в сумку. Вывод линзы в прямую позицию (рис. 7.44, г) и иссечение центрального участка передней сумки (рис. 7.44, д, е) завершают операцию. При использовании этой модели также бывает полезен визитил фирмы МИКОФ.

После .имплантации описанных выше трех моделей «заднекамерных» линз их положение в глазу должно соответствовать изображенному на рис. 7.47, а. Неприятной ошибкой, которую очень трудно поправить, является имплантация линзы в ин-вертном положении (рис. 7.47, г). Приближаясь к плоскости зрачка, оптический элемент линзы может частично помешать его естественным движениям, деформировать зрачковый край или даже обусловить (при наличии воспалительной реакции) блокаду зрачковой зоны. Но и без этого ошибка все равно будет иметь неприятные последствия, поскольку приближение оптического элемента к роговице заметно изменит планируемый рефракционный эффект операции.

Поэтому, прежде чем имплантировать «заднекамерную» линзу моделей МНТК МХГ, следует осмотреть ее под операционным микроскопом и убедиться в том, что нане-,сенные на ее передней поверхности цифры, характеризующие рефракцию, читаются в правильном положении, а не в зеркальном изображении. Кроме того, полезно убедиться и в том, что опорлые элементы линзы, лежащей на стерильной поверхности пластинки контейнера, действительно отклоняются от этой поверхности кверху, а не вниз, т. е. в том, что линза не опирается о пластинку своими «ножками», а они находятся на весу.

Как упоминалось, к явным, хотя и не всегда серьезным, операционным осложнениям имплантации этих линз относится выскальзывание верхних опорных конструкций из верхнего капсулярного свода (рис. 7.47, б). Если размер сумки совпадает с поперечником линзовых опор, то при этом оптический элемент может и не сместиться кверху. Если же сумка относительно мала, то децент-рация линзы кверху неизбежна. Это приводит к нежелательным и функциональным, и косметическим последствиям. Именно поэтому предпочтения заслуживают последние две модели линз, которые имплантируются труднее, чем линза № 26, но их расположение менее зависит от того, насколько точно верхние концы опорных элементов попали в капсулярный мешок.

Следует знать и еще об одном операционном осложнении. Иногда провисающая из-за низкой эластичности задняя сумка при имплантации линзы в месте контакта с нижним опорным элементом образует складку, которая препятствует продвижению опорной петли к противоположному своду капсулярного мешка. Это проявляется в упорном «нежелании» линзы занять свою центральную позицию. Если форсировать введение линзы, то можно оторвать сумку от верхних порций ресничной связки и вызвать выпадение стекловидного тела (рис. 7.47, в).

Надо помнить, что складчатость задней сумки частично зависит и от резкой операционной гипотонии глаза. Еерметизируйте рану, осторожным введением изотонического раствора натрия хлорида поднимите тургор до уровня верхней границы нормы. Весьма вероятно, что при этом сумка растянется настолько, что складка сама собой устранится, а линза проскользнет в свод без помощи инструмента. Но можно помочь ей и с помощью центрирующего микрокрючка. А иногда линза займет правильное положение лишь на следующий день — после перевода больного в естественное (вертикальное) положение.

Манипуляции на вторичной (пленчатой) катаракте. После

экстракап-сулярной экстракции катаракты функциональный исход вмешательства в существенной мере будет зависеть от того, насколько полно удалена центральная зона передней капсулы хрусталика. Если вмешательство выполнено

неграмотно, с использованием простой дисцизии сумки, то передний ее листок, как правило, расправляется, отдельные его лоскуты занимают положение, близкое к естественному, а затем достаточно прочно склеиваются с задней сумкой. Как правило, плотное сращение формируется лишь по краю бывших разрезов и разрывов сумки. На остальных участках видимый контакт между сумками далеко не всегда свидетельствует об их механическом сращении. Особенно это справедливо в отношении тех участков (как правило — более периферических), где между листками сохраняются элементы кортикального материала — мутного или сохраняющего прозрачность.

Но и там, где плоскость зрачка выполняет одна лишь задняя сумка, высокое зрение далеко не гарантировано. Прозрачность сумки может нарушаться напластыванием на нее атипичных разрастаний сумочного эпителия («шары» Элыпнига), которые постепенно продвигаются к центру зрачка и под радужку. Тщательный предварительный биомикро- скопический анализ позволяет в каждом случае наметить правильную тактику хирургического лечения, основным принципом которого является достижение требуемого эффекта путем нанесения глазу минимальной травмы.

«Шары» Элыинига удерживаются на задней сумке весьма непрочно, поэтому для их удаления достаточно выполнить лимбальный прокол и аспирировать эти наложения с поверхности 'сумки. Любая процедура, нарушающая целость задней капсулы, является в этих условиях ошибочной.

При выполнении отверстий в задней помутневшей сумке все большую роль сейчас играют лазерные процедуры. Они имеют ряд неоспоримых преимуществ, но не свободны и от недостатков. В частности, при перфорации пленчатой катаракты лазерным лучом почти неизбежно повреждается и передняя гиалоидная мембрана, что далеко не всегда желательно. Поэтому хирургические приемы лечения последовательных катаракт не утрачивают своего значения до настоящего времени.

С подобными задачами хирург сталкивается и в несколько иных условиях — при наличии вторичной пленчатой катаракты. Наряду с аналогичными решениями, здесь существуют и особые, которые связаны с очень точными микрохирургическими манипуляциями. Рассмотрим 2 типичных варианта.

Если пленчатая катаракта сформировалась в основном за счет уплотнения задней сумки, то она нежна, полупрозрачна и может быть легко рассечена. Более эффективной и изящной процедурой, чем традиционная дисцизия, является клапанное вскрытие пленки узким

катаракталь-ным ножом через прокол лимба. Нож должен быть достаточно прочным, т. е. не гибким. Проксимальную часть его лезвия начиная с 6 — 7 мм от острия и до шейки затупляют, чтобы при пилящих движениях прокол в лимбе не удлинялся и не превращался в разрез. По технике выполнения манипуляция немного напоминает классический катаракталь- ный разрез. Микроскоп позволяет произвести точный вкол и выкол в пленке (рис. 7.48, а). Лезвие проводят непосредственно под пленкой, чтобы по возможности не повредить гиалоидную мембрану. Затем пилящими движениями в пленке делают одновременно 2 сходящихся разреза (рис. 7.48, б). Когда контур клапана уже почти выкроен, необходимо несколько приподнять пленку на лезвии, опуская рукоятку ножа немного книзу. Это позволяет отсечь вершину клапана, который сокращается и отходит вниз под давлением мениска стекловидного тела (рис. 7.48, в). Удобнее всего для такого разреза вторичной катаракты пользоваться микроножом.

Очень важно постоянно орошать поверхность роговицы изотоническим раствором натрия хлорида и пользоваться микроскопом с педальной настройкой фокуса. Не меньшую роль играет и надежность фиксации глаза за эписклеру у лимба при помощи изогнутого микропинцета со скошенными зубцами. В первоначальный момент глазное яблоко надо удерживать у места вкола (см. рис. 7.48, а), затем точку фиксации переносят на противоположный меридиан лимба (см. рис. 7.48, б, в).

Плотная пленчатая катаракта с гиалинозом сумки и остатками хру-сталикового вещества (типа зрачковой шварты) требует уже не разреза, а иссечения своей центральной части. Обычными инструментами осуществить это можно лишь через достаточно протяженный разрез лимба (рис. 7.49). При этом, естественно, велика вероятность потери стекловидного тела.

Вполне удовлетворительный результат может быть достигнут и более щадящим путем (рис. 7.50). Шарнирные микроножницы с узкими браншами длиной около 1 см (1) и шарнирный (или торцовый) микропинцет (2) позволяют ограничиться двумя небольшими разрезами у лимба и, следовательно,обеспечить меньшую потерю стекловидного тела.

Рис. 7.48. Техника клапанного вскрытия пленчатой катаракты, а — в — объяснение в тексте.

Рис. 7.49. Техника иссече ния центра пленчатой ка таракты через протяжен ный разрез лимба, а — г — объяснение в тексте

Рис. 7.50. Специальная техника иссечения центра пленчатой катаракты.

1 — микроножницы; 2 — микроиинцет; 3 — ирригатор. Объяснение в тексте.

Но разрезы эти не должны быть слишком маленькими, чтобы шарнирные инструменты могли свободно открываться в камере, не разминая их края. При этих манипуляциях хирург должен хорошо владеть обеими руками, а ассистент — поддерживать глубину передней камеры подпором жидкости, вводя при необходимости тонкую канюлю ирригатора (3) в камеру через второй, не используемый в данный момент хирургом, разрез. Для щажения роговицы и лучшей сохранности передней камеры инструменты надо раскрывать постепенно, по мере продвижения

их рабочих концов сквозь разрез лимба (рис. 7.51).

Во многих случаях при остаточной катаракте с хорошими визуальными показателями при желании больного имеется возможность имплантировать ему искусственную линзу. Для этого предпочтительно использовать внутрикапсулярную технику.

Ошибочными являются попытки отделить край передней сумки от задней там, где имеется полоска четкого рубцового помутнения. При этом почти неизбежно перфорируется инструментом или же просто разорвется задняя сумка. Поэтому для выделе-

невшего материала, заключенного между листками сумки в области зрачка, выявит хороший розовый рефлекс с глазного дна (при достаточно высоком предоперационном функциональном прогнозе). Поэтому, располагая запасом линз и желанием больного, всякую хирургию последовательной катаракты стоит начинать, как потенциально направленную на имплантацию линзы. Явным исключением (кроме общих противопоказаний) являются случаи двухсторонней афакии, когда во втором глазу по какой-либо причине вживление искусственного хрусталика невозможно.

* * *

Рис. 7.51. Схема постепенного раскрытия ножниц по мере введения их нижнего лезвия (1) через прокол в пленке (2); 3 — эконом ный разрез лимба.

Итак, если начинающему хирургу предстоит первая (или одна из первых) экстракапсулярная экстракция ния сумочного кармана в таких слу- катаракты, то крайне желательно чаях следует использовать технику (просто необходимо) еще накануне крайне осторожного разрыва или

операционного дня: —с учетом состояния «хирурги-

При разделении сопутствующих задних синехий следует всегда «жертвовать» частью ткани радужки, чтобы ни в коей мере не ставить под угрозу саму сумку хрусталика. И конечно. же, учитывая существенные

разреза передней сумки на участке периферичнеє линии краевого ера- щения — желательно там, где между листками имеется хотя бы немного кортикального вещества. И наоборот, отделить край сумки там, где имеются скопления «шаров» Элыннига, вполне возможно с помощью плос-

дут попытки использовать режущий инструмент.

ческого ядра» хрусталика наметить действия на этапе вскрытия передней камеры и эвакуации хрусталиковых масс;

- ознакомиться с конструкцией цистотома и представить путь, по которому его рабочая часть достигнет

кого шпателя. Но здесь ошибкой бу-

передней капсулы, а также наметить зону первого введения инструмента в капсулу и все последующие действия на данном этапе операции, включая выведение цистотома из передней камеры;

- определить, при какой длине разреза фиброзной капсулы будет

вы — подумать, как учесть «агрегат-

Аналогичную процедуру можно катарак-выполнить и тогда, когда аспирация том, остаточного хрусталикового помут- отполированы с

полняться цистотомия; деформации капсулярного мешка, для подобных случаев следует останавливаться на тех моделях интраокулярных линз, которые имеют

площади опорные элементы.

ность» коркового вещества и «автономность» передней сумки хрусталика на этапе вскрытия капсулы и эластичные, но не очень большие по эвакуации коркового вещества;

- ознакомиться с канюлей, предназначенной для аспирации тальных масс, и убедиться в что ее поверхности

обеих сторон — и с наружной, и с внутренней;

- еще раз подумать, в какую сто рону ориентировать отверстие ка июли (вверх, вбок, вниз) при эвакуа ции катарактальных масс;

- наметить действия на случай, если при эвакуации катарактальных масс вдруг возрастет сопротивление аспирационному усилию;

- вспомнить, каким освещением микроскопа следует пользоваться при эвакуации прозрачных катарак тальных масс — боковым или коак- силлярным и почему;

- продумать всю процедуру выве дения ядра хрусталика на этапе по

вышения давления в полости стекловидного тела, не допуская при этом смещения хрусталика, еще раз вспомнить те действия, которые должны быть выполнены в момент перемещения приложения

давления на проекцию нижнего экватора хрусталика, на период перемещения его ядра в направлении операционной раны и, наконец, уточнить свои действия по снятию давящего усилия на глаз в целом с тем, чтобы к моменту выхода ядра наружу внутриглазное давление оказалось не выше того, которое было в начале этой серии манипуляций.

Горбанъ А. И., Джалиашвили О. А., Микрохирургия глаза (руководство для врачей) — Л-

Медицина, 1982,- 247 с. Зальцман. М. Анатомия и гистология человеческого глаза в его нормальном состоянии, его

развитие и увядание.— М., 1913.— 252 с.

Краснов М. Л. Элементы анатомии в клинической практике офтальмолога.— М., 1952.— 108 с. Краснов М. М. Микрохирургия глауком,—2-е изд.—М.: Медицина, 1980.—248 с. Руководство по глазной хирургии/Под ред. М. Л. Краснова, В. С. Беляева.— 2-е изд., перераб.

и доп.— М.: Медицина, 1988.— 623 с. Федоров С. Н., Егорова Э. В. Хирургическое лечение травматических катаракт с интраоку

лярной коррекцией.— М.: Медицина, 1985.— 327 с. Atlas of ophthalmic surgery: Techniques, complications. In 3 vol./Ed. by K. Heilmann, D. Paton.—

Stuttgart; New York: Thieme, 1985,- 276 p. Barraquer I. Die Chirurgie des vorderen Augenabschnittes: Bd. 1,2.— Stuttgart, 1965.— 324 S. Duke Elder S. System of Ophthalmology: Vol. 2. The Anatomy of the visual system.— L.: Henry Kimpton, 1961- 901 p.

Eisner G. Eye surgery.— Berlin; Heildelberg; New York: Springer-Verlag, 1980.— 530 p. Fine B., JanoffM. Ocular Histology.-New York. 1972,- 260 p. Havener W. Atlas of cataract surgery.— St. Louis: Mosby Company, 1972.— 180 p. Helveston E. Atlas of strabismus surgery.— St. Louis: С. V.

Mosby Company, 1985.— 395 p. Kestenbaum A.

Applied anatomy of the eye.— L., 1963.— 292 p. Management of complications in eye surgery/Ed, by R. M. Fasanella, W. S. Atkinson.— Philadelphia; London: Saunders, 1965.— 543 p. Ophthalmochirurgie: Komplikationen, Fehler, Irrtumer/Hrsg. von M. Tost, H.-G. GieBmann

Halle: S. n., 1982,- 104 S.

Troutman R. C. Microsurgery of the anterior segment of the eye. In 2 vol.— St. Louis, 1974.— 402 p. Velhagen K. Propadeutische augenartztliche Operationlehre.— Leipzig, 1964.— 257 S. Waltman S., Krupin T. Complication in ophthalmic surgery.— Philadelphia, 1980,—344 p.