Хирургическое лечение внутриглазной инфекции

Одним из наиболее грозных осложнений проникающих травм глаза и контузионных разрывов его наружных оболочек является присоединение внутриглазной инфекции. Микроорганизмы, попадающие в полость глазного яблока при прободном ранении, обсеменяют прежде всего зону входного отверстия, попадая в ткани конъюнктивы, склеры и роговицы.

Травматический гнойный конъюнктивит, хорошо поддающийся консервативному лечению, обычно не фиксирует на себе внимание офтальмолога. Его рассматривают чаще всего как сопутствующий инфицированному проникающему ранению признак и не выделяют в качестве гнойного осложнения прободного склерального ранения.

При склеральных и роговично-склеральных ранениях края раны склеры оказываются прикрытыми отечной или инфильтрированной конъюнктивой. Из-за этого гнойная инфильтрация краев склеральной раны, являющаяся основным клиническим признаком травматического гнойного склерита, остается незамеченной. Если в дальнейшем течении раневого процесса гнойная инфильтрация рассасывается, то это осложнение не фиксируется офтальмологом. Если же гнойная инфильтрация распространяется на внутренние оболочки и на содержимое глазного яблока, развивается эндофтальмит или панофтальмит, на которых и сосредоточено внимание офтальмолога. Травматический гнойный склерит и в этих случаях остается незамеченным.

При проведении отсроченной хирургической обработки именно развившийся гнойный склерит затрудняет наложение швов на рану склеры. Из-за выраженной гнойной инфильтрации краев раны швы часто прорезаются, трудно добиться адаптации краев раны и герметичности глазного яблока. При обработке подобных ранений в поздние сроки в ряде случаев приходится прибегать к склеропластике и наложению биопломбы на склеральную рану, однако даже в этих случаях диагноз травматического гнойного склерита не попадает в медицинскую документацию. Только в наиболее тяжелых случаях офтальмологи отмечают его как «гнойное расплавление склеры».

Гнойный кератит, осложняющий прободное ранение, характеризуется более явными как субъективными, так и объективными симптомами. Он характеризуется усиленной смешанной инъекцией глазного яблока и гнойной инфильтрацией краев раны. B отличие от реактивного травматического кератита, проявляющегося серой окраской краев роговичной раны, при гнойном поражении эта инфильтрация придает краям раны желтоватую окраску. Травматический гнойный кератит развивается чаще всего при позднем обращении к офтальмологу и отсутствии необходимого лечения. K нему быстро присоединяется гнойный иридоциклит. Субъективно это сопровождается усилением болей в травмированном глазу. Из объективных симптомов характерны усиление смешанной инъекции, помутнение влаги передней камеры, появление гипопиона. При распространении процесса на стекловидное тело развивается эндофтальмит.

Вследствие тяжести гнойного иридоциклита именно он является основным объектом, требующим пристального внимания со стороны офтальмолога. Сопутствующий ему гнойный кератит обычно не фиксируется в медицинской документации. B тяжелых случаях его отмечают как «гнойное расплавление роговицы», так как он требует проведения специальных хирургических мероприятий — конъюнктивального покрытия или тектонической кератопластики.

Для гнойных осложнений прободного ранения характерно бурное прогрессирование воспалительного процесса. При выраженной вирулентности внедрившейся в полость глаза микрофлоры и ослаблении иммунных процессов в организме такое нарастание воспалительных изменений в глазу происходит буквально в течение нескольких часов. B ряде случаев уже спустя 2—3 дня приходится иметь дело с панофтальмитом.

B повседневной клинической практике, исходя из выше приведенных соображений, обычно рассматривают только травматический гнойный иридоциклит и эндофтальмит ввиду тяжести их клиники и необходимости специальных дифференцированных методов лечения. Панофтальмит в настоящее время рассматривают в связи с эндофтальмитом как его финальную стадию.

B исследованном материале эндофтальмит вьшвлен, как отмечено в главе 3, у 40 пациентов после механической травмы глаза, а гнойный увеит (гипопион) — у 30.

B лечении эндофтальмита у всех 40 пациентов (39 после проникающего ранения и 1 — после контузии с разрывами роговицы) мы использовали закрытую витрэктомию, являющуюся, по данным литературы, наиболее эффективной в ранние сроки. B 34 случаях ранняя витрэктомия, выполненная не позже 1—2 дней с момента появления клинической картины эндофтальмита, обеспечила купирование гнойного процесса с последующим выздоровлением (рис. 5.14).

B 6 случаях при позднем обращении пациентов и имевшемся при поступлении эндофтальмите неизвестной давности витрэктомия, произведенная одновременно с хирургической обработкой проникающей раны, результата не дала. Гнойный процесс был купирован в 4 случаях при длительном консервативном лечении, но сохранялся увеит. При этом в стекловидном теле отмечена прогрессирующая витреоретинальная пролиферация. B связи с этим через 2 нед — 2 мес произведена энуклеация.

B 2 случаях, несмотря на выполненную витрэктомию, отмечено развитие панофтальмита, приведшего в итоге к энуклеации глазного яблока.

B лечении гнойного увеита с гипопионом (30 глаз) нами использован метод кольцевого дренажа передней камеры по Мирза-Авакян в собственной модификации.

Техника операции. B роговице по меридианам 5 и 7 часов, отступя от лимба 0,5—1 мм, производят два сквозных разреза параллельно лимбу длиной 1,5 мм каждый. Переднюю камеру промывают раствором антибиотика в концентрациях, используемых для витрэктомии. Через один из разрезов в переднюю камеру вводят супрамидную нить толщиной 4-0 или 5-0 на атравматичной игле с притупленным концом. Можно использовать и обычную хирургическую иглу с шелковой нитью той же толщины. Иглу с нитью выводят через второй разрез роговицы. Концы нити завязывают между собой с таким расчетом, чтобы получилось кольцо диаметром 5—6 мм. При этом часть нити находится в передней камере, располагаясь в области корня радужной оболочки у нижнего сегмента угла.

Проведение данной операции обеспечивает ликвидацию гипопиона в течение 2—5 дней у всех больных. Нить удаляют спустя 2—3 дня после исчезновения гипопиона. Эффективность операции иллюстрирует рис. 5.16.

Рис. 5.14. Глаз больного с обработанным ранением роговицы, осложненным эндофтальмитом до (а) и после (б) закрытой витрэктомии.

Рис. 5.15. Глаз больного с обработанным ранением роговицы, осложненным гнойным иридоциклитом с гипопионом после кольцевого дренажа.

Рис. 5.16. Глаз больного с обработанным ранением роговицы, осложненным гнойным иридоциклитом с гипопионом на 3-й день после кольцевого дренажа.

Рис. 5.17. Глаз больного через 3 нед после тяжелого термического ожога; консервативное лечение, гипопион, офтальмогипертензия.

B 5 случаях был отмечен рецидив гипопиона. При повторном введении нити на более длительный срок в 1 случае удалось получить стойкий эффект. B 4 случаях эта операция не дала ожидаемого результата, на фоне увеита развилась субатрофия глазного яблока, и в дальнейшем глаза были энуклеированы.

Совершенно другой подход необходим к лечению ожогового гипопиона, не связанного, как уже отмечалось, с инфекционным воспалением (рис. 5.17).

B 2 случаях из 6 при наличии массивного гипопиона был произведен парацентез с промыванием передней камеры и эвакуацией гипопиона, однако он не дал должного эффекта вследствие комплекса изменений в роговице и лимбе. Более того, отмечалось изъязвление роговицы в зоне парацентеза. Гипопион рецидивировал уже на следующий день.

B то же время проведение активной противовоспалительной терапии позволило купировать гипопион у всех 6 пациентов. При этом у больных, перенесших парацентез, эти сроки были длительнее: 6—10 дней у больных без парацентеза и 10— 14 дней после парацентеза.

Таким образом, раннее хирургическое лечение гнойной инфекции при механической травме глаза обеспечивает органосохранный эффект у большинства больных: витрэктомия при эндофтальмите у 85 % больных и дренирование передней камеры при гнойном увеите у 86,7 % пациентов. При ожоговом гипопионе, не связанном с гнойной инфекцией, положительные результаты обеспечивает адекватное консервативное лечение.

5.3.2.