СПЕЦИАЛЬНОЕ ОСНАЩЕНИЕ 7 ОПЕРАЦИОННОГО БЛОКА | ДЛЯМИКРОХИРУРГИЧЕСКИХ J ВМЕШАТЕЛЬСТВ HA ГЛАЗНОМ ЯБЛОКЕ

B любом операционном блоке, предназначенном для микрохирургических операций на глазном яблоке, должно находиться стандартное для всех офтальмохирургических блоков оснащение. Вместе с тем, его необходимо оснастить и специальным оборудованием, в котором главное место по праву принадлежит операционному микроскопу.

Операционные микроскопы

Эти сложные оптико-механические приборы выпускаются во многих странах (СССР, ГДР, США, ФРГ и др.). Ha рис. 1 представлен общий вид наиболее распространенного у нас в глазных отделениях операционного микроскопа ОМ-2 фирмы Карл Цейсс (ГДР). Учитывая общий характер заводской инструкции, считаем целесообразным дать некоторые разъяснення, касающиеся сборки этого микроскопа, методов фокусировки, юстировкп окуляров и освещения, а также правил эксплуатации '.

Инструкция предусматривает осуществлять сборку подвески оптической головки (1) прибора осветителем (2) кверху. Такая рекомендация для офтальмохирургическпх операций непригодна. Для наших целей подвеску оптической головки микроскопа нужно собирать так, чтобы муфта (14) колонки штатива (16) вместе с первым и вторым коленами (13,9) оказалась в возможно более высокой позиции. Это обеспечит большую свободу действий ассистента. Необходимо только надежно затянуть накидную гайку (12) на верхнем торце второго сочленения (19), которое B этой позицип уже не страхуется пружинным стопором (10). За собранным таким образом сочленением нужно следить, подтягнвая гайку (12) при появлении зазора. Перед сборкой все шарниры сочленений смазываются жидким минеральным маслом.

Важное значение имеет правильный угол наклона вилки (7) кронштейна, в которой крепится оптическая головка (1).

Для того, чтобы при вращении рукоятки (22) секторной кремальеры (6) оптическая ось микроскопа могла ориентироваться в необходимом офтальмологу диапазоне углов наклона (а ), саму пилку нужно прочно фиксировать при помощи зажима (20) почти в горизонтальном положении.

Непосредственно перед операцией стопорные винты шарниров (8, 11, 16, 18) ослабляются и включается освещение микроскопа. Затем оптическая головка устанавливается под необходимым углом и наводится на оперируемый глаз путем перемещения в вертикальной и горизонтальной плоскостях. После этого отпущенные зажимы шарнирных сочленений подвески вновь затягиваются,

1 Эти рекомендации в значительной мере относятся и к отечественному операционному микроскопу, выпускаемому объединением «Красногвардеец» и поступающему в офтальмологические учреждения, хотя он является прибором для операций на ухе.

в противном случае оптическая головка в ходе операции легко сбивается с правильной позиции.

B ходе операции, особенно при использовании больших увеличений, поле зрения микроскопа приходится перемещать относительно операционного поля. Поэтому один фиксирующий вннт, расположенный ближе к оптической головке (21), затягивают неполностью. Движения в данном шарнире не должны осуществляться с трудом или слишком свободно. Это позволит оперирующему при необходимости отклонять окуляры микроскопа вправо и влево легкими нажимами спинкой носа на их ободки, вследствие чего центр поля зрения будет перемещаться вдоль глазной щели больного. Фиксация остальных шарниров подвески не мешает переводить поле зрения микроскопа также и поперек глазной щели больного при помощи дозированных поворотов рукоятки (22) секторной кремальеры (6), осуществляемых правой рукой оперирующего.

Следовательно, рекомендуемая схема фиксации и перемещения оптической головки прибора полностью освобождает на время операции лишь левую руку оперирующего.

При каждой смене увеличения на ОМ-2 вращением барабана

(3) приходится, как правило, заново наводить микроскоп на резкость, смещая его вращением рукоятки (5) по кремальере. Это неудобно и удлиняет операцию, в связи с чем некоторые офтальмохирурги предпочитают воздерживаться от смены увеличений даже на тех этапах вмешательства, где она была бы полезной.

Рис. 2. Общий вид ручных осветителей для глазной микрохирургии: осветитель с волоконной оптикой (а); ручные щелевые лампы OGP-2 (б) и фирмы «К.

с иной клинической рефракцией. Им приходится компенсировать аномалию рефракции лишь путем незначительных изменений расстояния от микроскопа до глаза больного.

Освещение операционного поля ОМ-2 коаксиальное, т. e. луч света идет сверху вниз под весьма острым углом к линии наблюдения. При работе в глубине глаза коаксиальный свет незаменим (аспирация хрусталикового вещества на фоне рефлекса с глазного дна, передняя витреоэктомия, циклоэктомия, удаление немагнитных инородных тел и т. д.). Ho такое освещение мешает при манипуляциях на широком операционном поле, так как при нем ухудшается восприятие рельефа тканей, а также увеличиваются интенсивность, стойкость и площадь бликов от инструментов, роговицы II т. д.

Боковое освещение при работе с микроскопом ОМ-2 можно создать установкой под углом 30—40° дополнительного источника фокального или «щелевого» света. B частности, можно установить на подставке «молотковую» лампу или же использовать волоконный осветитель (рис. 2, а), а также ручную щелевую лампу при-

Рис. 3. Юстировка осветителя в микроскопе ОМ-2 (объяснение в тексте)

бора ОСР-2 (см. рис. 2, б) или фирмы К. Цейсс (см. рис. 2, в).

Последняя позволяет, кроме того, рассматривать прозрачные среды оперируемого глаза и в оптическом срезе.

Коаксиальный осветитель ОМ-2 не следует оснащать съемным конденсором или рассеивателем света, которые прилагаются к прибору, так как базовое освещение оптимально для тех увеличений, с которыми работают офтальмохирурги. Ho для этого лампочка должна быть хорошо юстирована. B данном микроскопе патрон с лампочкой вращается вокруг своей оси и передвигается с некоторым усилием вдоль гнезда. После включения света на объекте наблюдения фокальное световое пятно может иметь разную форму (рис. 3, а): кольца (2), пятна (3) или светового «заборчика» (4) — в зависимости от того, какой стороной спираль накаливания лампочки повернута к конденсору осветителя.

Правильное положение лампочки соответствует схеме 4; если этого нет, то патрон (1) следует вращать в любую сторону до получения изображения «заборчика». Затем, двигая патрон (1) впереди назад (рис. 3,6) при увеличении X5, надо вывести этот «заборчик» в центр поля зрения микроскопа (5). При этом световое пятно, видимое через один из окуляров, должно располагаться не выше черного визирного кольца (6), не ниже его (7), а вписаться точно в центр кольца (8). Только тогда освещенность операционного поля будет максимальной и при больших увеличениях.

B ОМ-2 яркость свечения лампочки можно изменять с помощью трехпозиционного переключателя, расположенного на шнуре питания. He следует часто использовать режим работы осветителя с перекалом лампочки, так как это приводит к укорочению срока ее службы. После выхода из строя всех лампочек, имеющихся в комплекте прибора, можно заменить фирменный патрон

Рис. 4. Пределы глубины резкости при разных увеличениях микроскопа ОМ-2 (по R. С. Troutman с изменениями)

осветителя на другой патрон, например от отечественного бинокулярного микроскопа МБС, который хорошо подходит к гнезду осветителя ОМ-2 (лампа 8B, 25Вт). При этом питание осветителя необходимо осуществлять IipiI третьей позиции переключателя или от трансформатора MBC с напряжением выхода 8B.

B систему наблюдения ОМ-2 встроены два светофильтра — «бескрасный» (зеленоватый) и синеватый, приближающий спектральный состав света к дневному. Рукоятка, с помощью которой они вводятся в оптическую схему, размещена слева на корпусе прибора (она выступает здесь из-под барабана смены увеличений) .

Любой из этих светофильтров нужно устанавливать заранее, так как стерильность этой рукоятки обеспечить трудно. По нашему опыту, предпочтения заслуживает обычное освещение, без фильтров, которое создает привычные цветовые контрасты.

Глубина резкости при работе с операционным микроскопом сравнительно небольшая и зависит от используемого увеличения (рис.

Данная система особенно пригодна для условий детской практики, когда масса тела пациента небольшая, а также в случаях, когда такие перемещения необходимы для кратковременных манипуляций.

Перемещение фокуса на более длительное время удобнее производить путем вращения рукоятки кремальеры микроскопа рукой. Поэтому в начале операции оптическую головку целесообразно установить на кремальере в средней позиции, чтобы иметь возможность обеспечить перефокусировку прибора с поверхностных на более глубокие ткани, и наоборот.

Необходимо отметить, что рассмотренная выше система перемещения фокуса на внутриглазные структуры путем подъема головы больного не очень подходит к ОМ-2 и другим «ушным» микроскопам, которые имеют прямой корпус, т. e. соосно расположенные окуляры и объективы. Наводить их на оперируемый глаз не только вертикально сверху, но даже под углом порядка 65—70° нерационально, так как это утомляет оперирующего. K тому же при еще достаточно удобном для него наклоне (50—55°) при поднимании головы больного возникает эффект смещения наблюдаемого объекта в поле зрения микроскопа (рис. 5,6). Для его компенсации приходится всякий раз несколько изменять угол наклона оптической головки путем вращения барабана секторной кремальеры (рис. 5,в). A это вновь требует отвлечения правѳй руки офтальмохирурга!

Отмеченный недостаток не проявляется, если микроскоп имеет призматическую головку с наклонными окулярами и вертикально ориентированным объективом. Оптимальным является наклон окуляров на 45°. Такие приборы хорошо приспособлены к быстрой смене настройки фокуса по линии «роговица — задний полюс» оперируемого глаза при помощи смещения всей подвески оптической головки, так как колонна штатива, по которой смещается микроскоп, ориентирована так же, как и оптическая ось объектива, т. e. по вертикали. Благодаря этому в поле зрения при подъемах и спусках микроскопа остается один и тот же участок операционного поля. Вместе с тем, наклон тубусов обеспечивает должный комфорт офтальмохирургу.

Для удобства работы микроскоп ОМ-2 можно переоборудовать. Исходя из собственного опыта, рекомендуем 4 варианта.

Во-первых, призматические головки с наклонными окулярами имеются в кольпоскопах, выпускаемых фирмой К. Цейсс (ГДР). Они легко устанавливаются на оптической головке ОМ-2 при помощи одного стопорного винта (рис. 6, а).

Во-вторых, для подобной цели можно приспособить бинокулярную насадку отечественного микроскопа МБС путем замены ее прямоугольной посадочной площадки на круглую от окуляров ОМ-2 (рис. 6, б).

Рис. 5. Схема коррекции смещений объекта в поле зрения ОМ-2: а — до поднимания головы больного; б — после поднимания головы больного;

в — после коррекции

В-третьих, на штатив микроскопа можно подвесить оптическую головку отечественного кольпоскопа, выпускаемую объединением «Красногвардеец». Требуется лишь снять секторную кремальеру, заменив ее соответствующей по длине металлической планкой (рис. 6, в, заштриховано) .

Наконец, в-четвертых, впереди объектива ОМ-2 можно укрепить специальную призматическую или зеркальную насадку, ко-

Рис. 6. Схемы возможного переоборудования ОМ-2 в специализированный микроскоп для операций на глазном яблоке (объяснение в тексте)

торая отклоняет линию наблюдения, иногда вместе с потоком света от осветителя, под необходимым углом вниз, к операционному полю (рис. 6, г).

Располагая оптической головкой одной из этих конструкций, штатив микроскопа можно оборудовать моторным приводом с ножным переключателем. Принципиальные схемы двух вариантов подобных конструкций, используемых нами в практической работе, приведены на рис. 7.

Ho, безусловно, легче и надежнее всего работать со специальными глазными микроскопами. B настоящее время фирма К. Цейсс (ГДР) поставляет в нашу страну такой микроскоп (модель 310). Основными отличиями этого прибора (рис. 8) является наличие более массивного и моторизованного штатива (1) с педалыо управления (6), с помощью которой осуществляются перемещение оптических головок (4, 5) по вертикали и смена увеличений в микроскопе, предназначенном для оперирующего; второй микроскоп предназначен для выполнения особо тонких манипуляций ассистентом. Упрощена подвеска (2) микроскопа, которая фиксируется стопором при помощи электромагнита от педали управления.

Рис. 7. Варианты моторизации штатива ОМ-2: а — с зубчатой рейкой; б — с винтовой тягой. 1 — ведущая шестерня; 2 — реверсивный электродвигатель РД-9 с редуктором; 3 — зубчатая рейка; 4 — муфта подвески; 5 — колонка штатива; 6 — направляющий ролик; 7 — струбцина;

8 — винтовой шток; 9 — втулка с внутренней резьбой

Обе оптические головки свободно вращаются вокруг вертикального осветителя (3), имеющего мощную галогеновую лампу и щелевую диафрагму. Осветитель снабжен откидывающейся призматической системой (7), которая позволяет направлять свет на операционное поле достаточно наклонно и с любой стороны.

Поскольку оптические оси объективов этой модели микроскопа наклонены под углом 16° к вертикально расположенной оптической оси осветителя, прибор, строго говоря, не имеет коаксиального освещения. Кроме того, это приводит к неизменному, хотя и

Рис. 8. Операционный микроскоп «модель 310» (К. Цейсс, Йена): а — общніі вид; б — схема работы осветителя (остальные обозначения в тексте)

небольшому, смещению объекта в поле зрения при перемещениях микроскопа по вертикали.

Особенно ценными являются не только хорошее освещение операционного поля и возможность получать оптический срез с прозрачных сред оперируемого глаза, но и удовлетворительная согласованность переднего фокуса микроскопа при всех имеющихся увеличениях. Подробные рекомендации по настройке и эксплуатации прибора даны в заводской инструкции.

B качестве примера более сложного глазного операционного микроскопа можно сослаться наприбор фирмы «OPTON» (ФРГ) — ОРМІ-8 (рис. 9), который имеет все виды освещения (боковое, диффузное, щелевое, аксиальное и диафаноскопическое), в том числе с использованием волоконной оптики. B этой модели очень удобна также система плавной регулировки увеличения обоих микроскопов с помощыо универсальной ножной педали, которая смонтирована на подъемном кресле хирурга.

Независимо от того, какой микроскоп находится в операционной, при работе с ним необходимо выполнять некоторые общие требования.

При установке микроскопа с напольным штативом в рабочее положение необходимо решить два вопроса: как расположить штатив по отношению к операционному столу и как рациональнее установить подвеску оптической головки в горизонтальной плоскости (в рабочем и нерабочем положениях).

Штатив ограничивает подход к операционному столу. Поэтому его целесообразно помещать сбоку, приблизительно на линии груди больного, с той стороны, где микроскоп не будет мешать перекладыванию больного с каталки на стол. Если позволяют условия, то оптимальным является размещение штатива микроскопа слева от хирурга, сидящего в обычном положении у головного конца операционного стола. Это создает более удобные условия работы для ассистента (см. гл. 4). Расположение штатива слева предпочтительно еще її потому, что при этом он не мешает хирургу

орать правой рукой инструменты с инструментального столика, который обычно располагается справа от хирурга.

Сочленения подвески микроскопа, выведенного в рабочую позицию, стоит ориентировать так, чтобы ось ближайшего к микроскопу колена находилась в одной вертикальной плоскости над продольной осью панели операционного стола, а все колена располагались примерно под прямыми углами друг к другу. Это позволит с минимальным сопротивлением в шарнирах перемещать оптическую головку вручную как вдоль, так и поперек операционного поля.

Точную наводку на оперируемый глаз осуществляет сам хирург, удерживая оптическую головку двумя руками за стерильные резиновые колпачки, надетые на рукоятки микроскопа. При этом на аппарате ОМ-2 стопорные винты шарниров должны быть ослаблены помощником, а в модели 310 выключены магнитные фикса- горы. После наводки все стопорные винты вновь закрепляются. I! перерывах между операциями вся подвеска с оптической головкой отводится в сторону от операционного стола и фиксируется.

B нерабочем положении микроскопа его оптическая головка приближается к колонке штатива. B таком виде прибор занимает меньше места, а нагрузка на кронштейн подвески минимальна.

Опыт показывает, что не следует изменять однажды выбранную позицию штатива микроскопа. Прибор лучше вообще не передвигать ни для каких целей (уборка и т. n.). Однако, на всякий случай, полезно обозначить контур станины в нужном положении несмываемой краской на полу. При этом штатив должен быть повернут так, чтобы наиболее массивная его опора обеспечивала максимальную устойчивость прибора при выведении оптической головки в рабочую позицию.

Нужно следить за тем, чтобы линзы окуляров не пачкались жиром от ресниц. При появлении жировых полосок (они хорошо видны в отраженном верхнем свете) линзы окуляров следует осторожно протереть ватными шариками, слегка смоченными в спирте, однократно проводя ими по линзе. При необходимости движения повторяют, используя свежий шарик. Линзы окуляров почти не загрязняются, если офтальмохирург оперирует в очках. Однако очки заметно суживают поле зрения. Поэтому для операционных очков следует подбирать такую оправу, которая надвигается глубоко на переносицу (поближе к глазам) и имеет достаточный угол между заушниками и линзодержателями. B таких очках нижний край ободков стекол должен почти касаться кожи щеки. При этом корригирующие стекла будут располагаться почти параллельно поверхности лпнз окуляров. Кроме того, очки на носу должны сидеть низко. Чем выше располагаются они на переносице, тем сильнее приходится наклонять голову при работе с микроскопом, а это весьма утомительно для мышц шеи.

Bce рукоятки оптической головки, которых хирург вынужден касаться во время операции руками, защищаются съемными рези- новыми колпачками, стерилизуемыми кипячением. He имеют стерильной защиты только тубусы окуляров. Поэтому брать их пальцами для изменения расстояния между оптическими осями окуляров и коррекции анизометропии следует только через стерильные салфетки. Удобнее иметь стерилизуемые трубчатые чехлы из пластика, резины или плотной материи (рис. 10). Надобность в более полной защите корпуса оптической головки сплошным матерчатым стерильным чехлом практически не возникает.