Современные антибиотики

Антибиотики занимают важное место в лечении заболеваний глаз микробной природы. В зависимости от тяжести и характера патологии в одних случаях они являются ведущим лечебным пособием, в других играют вспомогательную роль.

Рациональная антибиотикотерапия — это не только возможность эффективно бороться с заболеваниями, в том числе глаз, это и экономика, и организация лечебного дела. Следует согласиться с терминологией, принятой в ряде стран, — рациональное использование антибиотиков, борьба с резистентностью к антибиотикам — это проблема национальной безопасности.

Рациональное применение антибиотиков предполагает соблюдение нескольких основных правил, сформулированных на заре антибиотической эры А. Флемингом [22].

1. Антибиотик назначают в соответствии с чувствительностью к нему возбудителя заболевания.

2. Антибиотик назначают в такой разовой и суточной дозе и вводят таким путем, чтобы обеспечить лечебную концентрацию в очаге воспаления.

3. Антибиотик назначают в такой дозе (разовой, суточной и курсовой) и вводят таким путем, чтобы исключить или максимально ограничить его повреждающее действие.

Краеугольным камнем противомикробной терапии является соблюдение принципа адекватности антибиотика возбудителю патологии. Лечебные препараты этиотропного действия эффективны только в том случае, если заболевание вызвано микробом и этот микроб чувствителен к выбранному антибиотику (табл. 40). Если микроорганизм устойчив к лекарственному средству, то лечебный эффект не будет достигнут, но могут проявиться негативные свойства лекарства (повреждающее действие).

Устойчивость (резистентность) микроорганизмов бывает двух типов.

1. Конститутивная (природная, врожденная). Это свойство присуще определенной таксономической группе микроорганизмов (роду, семейству).

Таблица 40

Клинически наиболее значимые микробы-мишени для антимикробных препаратов [22]

Примечание: * пен. — пенициллиназа.

которые антибиотик действует, и есть такие, на которые он не действует никогда. Следует обратить внимание на определенное неравенство характеристик спектра действия антибиотиков. Нет альтернативы резистентности микроба. Если она есть, то она неизменна. Но чувствительность микроба — это характеристика меняющаяся, поскольку существует так называемая вторичная (индуцированная) устойчивость.

2. Вторичная устойчивость микроорганизмов к антибиотикам присуща в той или иной мере ограниченной популяции микроба и обычно (но не всегда) является следствием контакта микроба с антимикробным веществом, в том числе и в процессе антибиотикотерапии.

Вторичная (индуцированная) резистентность возбудителей заболеваний человека к антимикробным лекарственным средствам широко распространена, радикально влияет на эффективность лечения инфекционных заболеваний и ее экономические показатели. Поэтому она является абсолютным показанием для определения во всех доступных случаях чувствительности микроба к антибиотикам [11, 13, 22, 24, 56].

Понятия чувствительность или устойчивость возбудителя заболевания к антимикробным лекарственным средствам базируются на соотношении достаточных для подавления микроба концентраций антибиотика и его допустимых в организме человека количеств, не угрожающих здоровью человека [22]. В клинических условиях баланс достигается правильным выбором дозы антибиотика и способа его применения (выбор пути введения). Для этого необходимо соблюдение следующих четырех требований [9, 33, 41]:

1. Лекарство должно достигнуть очага воспаления, т. е. в обсуждаемой конкретной ситуации — тканей глаза. Антибиотик и возбудитель должны иметь прямой контакт.

2. Антибиотик должен не только достигнуть пораженного органа (глаза), но и проникнуть в ткани органа, именно к тому месту, где идет инфекционный процесс. В офтальмологии это один из центральных вопросов, поскольку отдельные структуры глаза плохо васкуляризированы. При всех недостатках «местного» применения антибиотиков в случае лечения патологии глаза введение субконъюнктивально, в переднюю камеру, интравитреально, пара- и ретробульбарно антимикробных препаратов приобретает особое значение. Но это не исключает необходимости традиционного применения антибиотиков (внутрь, парентерально), обеспечивающего системный транспорт антимикробного вещества к пораженным структурам глаза.

3. Антибиотик должен не просто проникнуть в инфицированные ткани, но и создать в них так называемую «лечебную» концентрацию, т. е. проникнуть в таком количестве, которое позволит подавить рост или, в лучшем варианте, — жизнеспособность микроба.

4. Достигнутая в тканях концентрация антимикробного препарата не должна повреждать эти ткани. В офтальмологии это прежде всего означает отсутствие местного раздражающего действия, которым обладают многие антимикробные соединения.

Выбор достаточной дозы и адекватного метода введения — это две непростые задачи, стоящие перед лечащим врачом. В офтальмологической практике с учетом многообразия микрофлоры, вызывающей поражение тканей глаза, чувствительности органа к повреждающим агентам и более широкого, чем в других дисциплинах, выбора способов применения лекарственного средства все это требует от лечащего врача глубоких знаний свойств антибиотиков, возможности их дозирования [11, 12, 34].

Серьезной проблемой является повреждающее действие антибиотиков. Оно требует от клинициста умения прогнозировать его, предупреждать, лечить и, что не всегда просто, своевременно диагностировать. Многочисленные наблюдения показывают, что осложнения выявляют поздно или вообще не диагностируют.

Противомикробные препараты обладают следующими типами повреждающего действия:

• прямое токсическое (органотропное);

• аллергенное;

• побочное (биологическое).

Прямое токсическое действие, присущее любому химическому веществу, отличается несколькими клинически важными признаками.

1. Оно избирательно. У каждого антибиотика в организме человека есть своя мишень. Их может быть несколько, но универсально токсичных противомикробных препаратов нет.

2. Если мишеней одна или несколько, то клиническая симптоматика поражений определенна, а следовательно, предсказуема и диагностируема.

3. Прямое токсическое действие дозозависимо. Чем выше доза (разовая и курсовая), тем вероятнее проявление повреждающего действия. Задача лечащего врача при выборе дозы учесть все факторы, которые могут привести к превышению пороговой концентрации антибиотика и тем создать условия для проявления прямого токсического действия препарата. К таким факторам относятся физиологическая незрелость экскреторных органов у детей, их недостаточность у стариков, патология почек и печени, отвечающих за выведение препаратов.

4. Прямое токсическое действие проявляется чаще и в более короткие сроки, если органы-мишени патологически изменены.

5. Если больной получает наряду с антибиотиком другой препарат, для которого в организме человека мишень повреждающего действия аналогична, может проявиться суммарный или даже синергидный эффект — потенцированное прямое токсическое действие.

Наиболее частные варианты прямого токсического действия противомикробных лекарственных средств суммированы в приложении 5.

Второй тип повреждающего действия антибиотиков — аллергенное. Все препараты этой группы аллергенны, все способны вызвать соответствующие реакции, от кожной до анафилактического шока.

Повреждающее действие третьего типа — биологическое, побочное, определяется способностью антибиотиков подавлять резидентную микрофлору человека (ее часто называют нормальной) и лизисом микробных клеток, что может вести к высвобождению токсичных продуктов и клиническому токсикозу. Первый вариант биологического действия известен как дисбактериоз и суперинфекция, второй — как реакция Яриша-Герксгеймера. Дисбактериоз и обычно как его следствие суперинфекция возникают на фоне подавления об- лигатно анаэробных бактерий, доминирующих в кишечнике и в полости рта (бактероиды, анаэробные кокки, эубактерии, бифидобактерии). Суперинфекция клинически проявляется желудочно-кишечными расстройствами, но может иметь самую различную локализацию и даже генерализоваться. Тяжелые формы суперинфекции связаны с интенсивным размножением Clostridium difficile (особенно при введении клиндамицина), что проявляется псевдомембранозным колитом; стафилококков, вызывающих колит; палочек сине-зеленого гноя и дрожжеподобных грибов рода Candida.

Повреждающее действие антибиотиков на орган зрения выражено относительно слабо. Известно несколько наблюдений о поражении глазного нерва при введении хлорамфеникола, об обратимом снижении зрения вплоть до кратковременной его потери при внутривенном введении линкомицина и эритромицина. С введением рифампицина связывают ряд наблюдений экссудативного конъюнктивита, скорее всего, аллергенной природы. Хотя в некоторых случаях он протекал тяжело, с отменой антибиотика процесс прекращался. Аллергенные поражения глаз — конъюнктивит, кератит, асептический офталь- мит, отек сетчатки и ряд других — наблюдали при назначении бета-лактамных антибиотиков. При суперинфекции возможно инфекционное поражение тканей глаза.

Таким образом, характеристика свойств антибиотических препаратов заключается в спектре их противомикробного действия, возможности вторичной устойчивости к ним бактерий, фармакокинетике, как основе дозирования, повреждающем потенциале и, что очевидно, — клинической практике применения каждого лекарственного средства при определенной патологии инфекционной природы. По сути, сказанное является тем перечнем вопросов, на которые офтальмолог должен ответить при назначении антибиотика, выборе его дозы и пути введения в организм больного [13, 22, 31, 38].

Основные группы антимикробных лекарственных средств, подавляющее большинство которых разрешено к применению в отечественной практике, приведены в приложении 6. Принципиальные противопоказания к использованию названных препаратов в офтальмологии неизвестны. При надлежащем выборе дозы и пути введения антибиотика в организм возможность их повреждающего действия лимитирована так же, как при другой патологии. Однако опыт применения многих антимикробных препаратов при инфекции глаз мал или просто отсутствует. Особенно это касается возможности и целесообразности введения этих лекарственных средств в ткани глаза, конъюнктивальный мешок, пара- и ретробульбарно. Сказанное определяет приведенную далее характеристику основных антибиотиков, используемых в клинической, в том числе офтальмологической, практике.

1.