Пенициллины [13, 25, 27, 34]

К пенициллинам принадлежит большая группа биосинтетических и полусинтетических антибиотиков, в молекуле которых присутствует 6-аминопе- нициллановая кислота. Последняя включает бета-лактамное и тиазолидино- вое кольца.

Пенициллины по спектру их противомикробного действия подразделяют на узкоспектральные природные пенициллины, пенициллины широкого антибактериального спектра действия, антипсевдомонадные пенициллины, пенициллиназоустойчивые пенициллины.

Природные пенициллины — бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин. Узкоспектральные антибиотики, активные в отношении грамположительных бактерий и некоторых грамотрицательных кокков: стафилококков, стрептококков, энтерококков, бацилл, клостридий, фузобактерий, превотелл, менингококков, гонококков. Неактивны (конститутивно) в отношении всех грамотрицатель- ных палочек: эшерихий и близких к ней бактерий, палочек сине-зеленого гноя, протеев, гемофильных палочек и т. д.

Вторичная (индуцированная) устойчивость распространена среди стафилококков, в последние годы — среди пневмококков. Основной механизм устойчивости — образование фермента пенициллиназы. Увеличивается число так называемых «метициллинрезистентных» стафилококков, устойчивость которых определяется изменением метаболизма бактериальной клетки. «Метициллин- резистентные» стафилококки устойчивы ко всем антибиотикам бета-лактамной структуры (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, сочетанные препараты с ингибитором бета-лактамаз), а также к макролидам, тетрациклинам, ами- ногликозидам. При определении чувствительности стафилококков к антибиотикам обязательно определение «метициллинрезистентности».

Фармакокинетика. Бензилпенициллин вводят парентерально, феноксиме- тилпенициллин — внутрь. Антибиотики проникают в большинство органов и тканей, но плохо — через высокоселективные барьеры (гематоэнцефалический, гематолабиринтный, в ткань простаты, через клеточные мембраны).

Повреждающее действие. Прямое токсическое действие проявляется при очень высоких концентрациях бензилпенициллина в коре головного мозга (возбуждение, эпилептиформные припадки). Аллергические реакции часты и разновариантны по симптоматике. Бензилпенициллин является основной причиной анафилактического шока (до 80% всех наблюдений). Тяжелые формы биологического действия редки (кандидоз полости рта и кишечника, стафилококковый энтерит, вызванный штаммом, устойчивым к пенициллинам).

Дозы и способы применения. Бензилпенициллин и феноксиметилпени- циллин в силу низкой токсичности относятся к антибиотикам широкого дозирования (бензилпенициллин в особо тяжелых случаях можно применять в мегадозах). Суточная лечебная доза бензилпенициллина от 60 тыс. до 100 тыс. ЕД/кг массы тела больного 4-6 внутривенными или внутримышечными введениями. Феноксиметилпенициллин — до 4 г в сутки 4 введениями.

В конъюнктивальный мешок закапывают раствор, содержащий 500 тыс. — 1 млн ЕД/0,5 мл антибиотика. Интравитреально вводят 0,2-0,5 мл раствора антибиотика в дозе не более 2000 ЕД. Растворитель — изотонический раствор хлорида натрия.

Бензилпенициллин при стафилококковых инфекциях применяют только при установлении чувствительности возбудителя к антибиотику.

Пенщиллшазоустойчивые пенициллины — оксациллин, клоксациллин, дик- локсациллин, флюклосациллин, нафциллин. Наиболее широко применяют ок- сациллин.

Все пенициллиназоустойчивые пенициллины имеют сходный спектр противомикробного действия: они активны в отношении грамположительных кокков. Эти пенициллины рассматриваются как противостафилококковые препараты.

Препараты малотоксичны.

Дозирование. Оксациллин вводят внутривенно и внутримышечно в дозе от 2 до 6 г в сутки 4-6 введениями. При тяжелых процессах возможно введение до 12 г в сутки внутривенно капельно. Внутрь — до 4-6 г в сутки.

В конъюнктивальный мешок закапывают раствор, содержащий 6070 мг/мл.

Пенициллины широкого противобактериального спектра действия.

К ним принадлежат ампициллин, амоксициллин. Амоксициллин является производным ампициллина и характеризуется лучшей биодоступностью при приеме внутрь. Спектр противомикробного действия ампициллина отличается от спектра действия бензилпенициллина активностью в отношении кишечных палочек, индолнеобразующих протеев (P. mirabilis), частично — сальмонелл и шигелл. Получили распространение вторично резистентные штаммы. Ампициллин разрушается стафилококковой пенициллиназой и не активен в отношении большей части культур стафилококков.

Дозирование и способы введения. Ампициллин всасывается в кишечнике, его вводят также внутривенно и внутримышечно, амоксициллин — только внутрь. Препараты малотоксичны.

Дозы: внутрь 250-500 мг 4 раза в день, внутривенно и внутримышечно обычно 250-500 мг 4 раза в день, при тяжелых инфекциях — 4 г в сутки, при сепсисе — до 16 г в сутки, каждые 4 часа внутривенно капельно.

В конъюнктивальный мешок закапывают раствор, содержащий 50 мг/мл антибиотика в физиологическом растворе. Субконъюнктивально вводят 100 мг в 0,5 мл растворителя. Интравитреально доза составляет 5 мг ампициллина в 0,2-0,5 мл изотонического раствора хлорида натрия.

Антипсевдомонадные пенициллины.

Эта группа включает ряд препаратов (приложение 6), из которых в отечественной практике реально используют пиперациллин и карбенициллин. Эти пенициллины оказывают действие на палочки сине-зеленого гноя (Pseudomonas aeruginosa). Другие пенициллины этим свойством не обладают.

Пиперациллин принадлежит к группе уреидопенициллинов. По действию на грамположительные бактерии сходен с бензилпенициллином, в том числе антибиотик не активен в отношении стафилококков, образующих пеницилли- назу. По действию на грамотрицательные бактерии активен в отношении кишечных палочек, клебсиелл, энтеробактеров, протеев, морганелл. Главная мишень — палочки сине-зеленого гноя.

Вторичная (индуцированная) резистентность возникает в процессе антибиотикотерапии и может получить широкое распространение, в том числе среди P. aeruginosa.

Основные пути введения — внутривенно и внутримышечно.

Пиперациллин малотоксичен, но может потенцировать действие антикоагулянтов. Влияет на свертываемость крови.

Дозирование. Поскольку препарат обычно используют при инфекциях, вызванных палочками сине-зеленого гноя, трудно поддающихся терапии, его назначают в больших дозах: по 3-4 г каждые 4-6 часов, а при неосложненных процессах — каждые 12 часов. В конъюнктивальный мешок пиперациллин закапывают в виде раствора, содержащего 10-12 мг/мл антибиотика. Субконъюнктивально вводят 0,5 мл раствора, содержащего 100 мг пиперациллина.

2.