2.2. Методы обследования больных

Всем нашим больным были выполнены клинико-лабораторные, ультразвуковые, рентгенологические, радионуклидные, эндоскопические, инструментальные, морфологические, иммуногистохимические и уродинамические методы исследования.

Лабораторные методы включали определение группы крови и резусфактора, коагулограммы, реакции Вассермана, маркеров гепатита B и C, Ф- 50, клинический и биохимический анализы крови, КОС крови, общий анализ мочи, посевы мочи, функционального состояния почек. При бактериологическом исследовании мочи выявляли возбудителя инфекции мочевыводящих путей и при наличии определяли его чувствительность к антибактериальным препаратам. Диагностическим титром считали 10*4 микробных колоний в 1 мл. Подсчет форменных элементов мочи в 1 мл производили по методу А.З. Нечипоренко для выявления скрытой пиурии.

Клинические данные включали анамнез, жалобы, длительность течения заболевания, подробно выяснялась информация о проведенных ранее методах оперативного лечения РМП, результатах ранее выполненной ТУРбиопсии, эндоскопические вмешательства, предшествующую химиотерапию, лучевую терапию органов малого таза. Всем больным проводилась оценка соматического и психологического статуса. Готовность пациентами принять риски и возможные осложнения оперативного вмешательства.

Изучение функционального состояния почек выполнялось на основании комплекса исследований, включающего определение концентрационной способности почек по пробе Зимницкого С.С., уровня креатинина (метод Поппера) и мочевины (метод с диоцетилмонооксидом) сыворотки крови, величины клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции воды по пробе Реберга-Тареева, осмолярности крови и мочи, клиренса осмотически активных веществ, а также на основании комплексного исследования осморегулирующей функции почек и данных радионуклидных исследований. Рассчитывали также уровни калия и натрия, кальция и неорганического фосфора.

Всем больным было выполнено цитологическое исследование осадка мочи на атипичные клетки с целью диагностики переходно-клеточного рака. Утром в день исследования пациент собирал в чистую банку мочу, после чего она центрифугировалась в течение 10-12 минут со скоростью 1500-1800 оборотов в минуту. После удаления надосадочной жидкости из осадка готовились препараты. Эти тонкие препараты фиксировались по методу Май- Грюнвальда в течение минуты и далее окрашивались по Романовскому- Гимзе. После производилась обзорная световая микроскопия полученных препаратов при десятикратном, затем - иммерсионная со стократным увеличением. При раке in situ специфичность этого диагностического исследования доходит до 90%. Чувствительность - от 30% при низкодифференцированных до 80% при высокодифференцированных опухолях. В связи с высокой степенью как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов при гематурии и/или бактериурии цитология мочи не должна исключать биопсию у пациентов с подозрением на новообразования МВП.

Функция печени оценивалась на изучении белкового обмена по определению общего белка (биуретовый метод), гаптоглобина (по методу

Owen) и белковой фракции (электрофорез на бумаге). Ферментативную функцию печени изучали по определению активности АСТ и АЛТ, исследовали протромбинообразовательную функцию печени, определяли пигментный обмен путем изучения общего, прямого и непрямого билирубина по методу Бокальчука. Жировой обмен исследовали по определению общего холестерина по методу Илька, бета-липопротеидов по методу Самайя и Бурштейна. Уровень фибриногена сыворотки крови определяли по методу Р.А. Рутберга, лактатдегидрогеназы - по методу Севи и Товарик, сиаловые кислоты - по методу Гесса.

Магнитно-резонансная и компьютерная томография выполнялась на аппаратах Magnetom Espree 1,5 T и Somatom Emotion 16 фирмы «Siemens» (Г ермания) всем пациентам, страдающим раком мочевого пузыря. МРТ и КТ позволяют с достаточно высокой точностью диагностировать новообразования МП, определять глубину инвазии, распространение опухоли в мышечную оболочку стенки МП, экстравезикальное распространение опухоли, прорастание в прилежащие органы и структуры. МРТ и КТ с высоким процентом достоверности дает информацию о состоянии регионарных ЛУ, их увеличении или нормальных размерах, расширении мочеточников и ЧЛС почек. С их помощью можно определить радиологическую плотность опухоли (единицы Housefield). Магнитнорезонансная томография позволяет получить изображение органов малого таза и забрюшинного пространства в двух проекциях - фронтальной и сагиттальной. При инвазивных рецидивах РМП диагностические возможности МРТ выше, чем УЗИ и КТ. Магнито-резонансная пиелография используется для оценки состояния ВМП, демонстрирует отсутствие или наличие нарушение оттока мочи, уровень и в некоторых случаях причину обструкции.

Рентгенологические исследования проводились на аппарате «Urodiagnostic C» фирмы Philips. Стандартные рентгенологические исследования включали обзорную и экскреторную урографию, цистографию (нисходящую, восходящую и микционную). Для исследований использовались препараты ультравист (йопромид) и омнипак (йогексол). При выполнении экскреторной урографии после внутривенного введения контрастного препарата снимки выполнялись в среднем на 5, 10 и 20 минутах. При отсутствии или слабом контрастировании ЧЛС производилась компрессионная урография и «отсроченные» снимки через 60, 120 минут и позже после введения препарата. При наличие у пациента нефростомического дренажа выполняли прямое контрастирование ВМП путем антеградной пиелоуретерографии. Этим мы добивались более четкой визуализации мочевых путей. Исследование выполнялось в стерильных условиях операционной. Пациент укладывался на живот, стерильное контрастное вещество в одноразовом шприце вводилось по нефростомическому дренажу в ЧЛС почки.

Рентгеноскопия и рентгенография желудка в предоперационном периоде была выполнена 53 (15,0%) пациентам. Фиброгастродуоденоскопия до операции выполнялась всем больным. Всем пациентам после ГЦП в пред- и послеоперационном периоде была выполнена фиброгастродуоденоскопия, рентгеноскопия и рентгенография желудка.

Для УЗИ использовали аппарат ультразвуковой диагностики «Siemens Sonoline G60S» фирмы Siemens (Германия). На ультразвуковом аппарате можно было работать как конвексным, так и секторальным датчиками. Нашим пациентам мы выполняли как трансректальное или трансвагинальное, так и трансабдоминальное УЗИ. По данным УЗИ мы оценивали размеры, количество, локализацию, глубину инвазии первичных опухолей или опухоли, состояние уродинамики ВМП и почечной паренхимы до и после реконструктивных операций. УЗИ довольно точно позволяло оценивать объем остаточной мочи после мочеиспускания у пациентов с ортотопическим неоцистисом.

Методы радиоизотопной диагностики широко используются для верификации и оценки нарушений функции почек вследствие обструкции мочевыводящих путей различной этиологии. Эти методы обладают высокой информативностью, просты в исполнении, атравматичны для больных. Целями радиоизотопных исследований была диагностика нарушений уродинамики ВМП, установление функциональной обратимости обструктивной уропатии у больных мышечно-инвазивным РМП,

осложнённым ГУН.

Радиоизотопная ренография была выполнена 331 (94,0 %) пациенту. Для этого исследования использовался тубулотропный препарат I- гиппуран. Биологический период полувыведения этого препарата составляет 20 минут. После внутривенного введения I- гиппурана, с помощью радиоциркулографа в течение получаса осуществляется регистрация уровня радиоактивности над почками. Васкуляризация, секреция и экскреция изотопа оцениваются по трем сегментам кривой, имеющей количественную и качественную характеристику. Количественными показателями являлись: время максимального подъема ренограммы (Т_м - в норме 4-6 мин.), период полувыведения (Т i/₂ - в норме 7-12 мин.), Т i/₂ - клиренс - период полуочищения крови (в норме 5-8 минут) или 50% по Винтеру. О состоянии васкуляризации, канальцевой секреции и эвакуаторной способности почки можно судить на основании изменений перечисленных величин. Радиоизотопная ренография была выполнена на ренографе «NK 361» (Венгрия).

Статическая и динамическая сцинтиграфия выполнена у 337 (95,7 %) пациента. При статической сцинтиграфии осуществляется регистрация радиоактивности над областью почек с помощью сканера приблизительно через час после внутривенного введения тубулотропного препарата Hg - промерана. Визуальная оценка распределения изотопа, как и количественный анализ функционирующей паренхимы почки, дают возможность определить функциональные резервы почки, локализацию и характер патологического очага. Но на основании этого метода мы не получаем информацию о функциональном состоянии мочевыводящих путей. Эту информацию мы можем получить при помощи динамической сцинтиграфии, которая позволяет наблюдать за прохождением изотопа ⁹⁹Тс- ДТПА в почке и по мочевыводящим путям. Динамическая сцинтиграфия позволяет количественно оценить секрецию, экскрецию и разность почечного кровотока. Сцинтиграфия выполнялась на гамма-камере «Гамма СМ-1420» (Венгрия). Функциональную оценку деблокированных почек осуществляли с помощью динамической сцинтиграфии с ⁹⁹Тс - ДТПА и изотопной ренографии с I - гиппураном.

В послеоперационном периоде для диагностики органической обструкции мочеточника использовалась антеградная перфузионная пиелоуретероманометрия, предложенная R.H.Whitaker в 1973 году. Суть метода была основана на известном уродинамическом исследовании, согласно которому при низкой скорости перфузии (2 мл/мин.) в созданной системе «нефростомической дренаж - лоханка - мочеточник - МП - уретральный катетер» транспорт мочи по просвету мочеточника осуществляется за счет перистальтической активности стенки мочеточника отдельными порциями. При увеличении потока перфузируемой жидкости до 7-10 мл/мин она перемещается по не смыкающемуся и раскрытому просвету мочеточника сплошным потоком. Тем самым может быть оценена адекватность просвета функционального сечения мочеточниковой трубки максимальному режиму уродинамики без учета сократительной способности мочеточниковой стенки. Если при таком потоке внутрилоханочное давление не превышает 12-15 см вод. ст., то это свидетельствует о полном соответствии функционального сечения мочеточника максимальному режиму уродинамики на всем его протяжении от лоханочномочеточникового сегмента до мочеточникового устья.

Уродинамические исследования выполнялись на установке Menuet Compact Plus фирмы Dantec (Дания). Уродинамические исследования выполнены всем больным с ортотопическими методами деривации мочи в различные сроки при наблюдении в послеоперационном периоде. В течение первого года наблюдения исследования выполнялись каждые 3 месяца, каждые 6 месяцев в течение второго года наблюдения и затем ежегодно. Комплекс уродинамических исследований включал в себя урофлоуметрию, простую и микционную цистометрию, профилометрию уретры, определение давления в точке подтекания (так называемая valsalva leak point pressure), электромиографию, ректоманометрию.

Уродинамические исследования производились для изучения изменений функционирования неоцистиса, нижних мочевых путей в различные сроки послеоперационного периода у пациентов после ОЦ. Произведена оценка резервуарной и эвакуаторной функции ортотопического неоцистиса в зависимости от метода операции и сроков послеоперационного периода. Трактовка результатов исследований проводилась в соответствии с терминологией международного общества изучения континенции (International Continence Society, ICS). Функция континенции мочи оценивалась на основании терминологии ICS, по классификации McGuire (E.J. McGuire et al.,1993). Данная классификация представлена в таблице 21 .

Функция континенции по McGuire

Таблица 21

Классификация удержания мочи у больных после РЦ и формирования ортотопического неоцистиса разработана и предложена профессором R.E. Hautmann и соавт. (1999). Подробно эта классификация представлена в таблице 22.

Континенция у пациентов с ортотопическим неоцистисом оценивалась как хорошая, удовлетворительная и неудовлетворительная. Исследовалось так же наличие хронической задержки мочи, так называемая гиперконтиненция. Хорошая функция мочеиспускания у таких больных означала способность к самостоятельному опорожнению резервуара, без необходимости самокатетеризации, с минимальным количеством остаточной мочи.

Качество жизни и классификация континенции у больных после РЦ и ортотопической цистопластики

Так же это подразумевает полную континенцию в дневное время без использования прокладок и в ночное время, просыпаясь для мочеиспускания не более 1 раза. Инконтиненция разделялась на дневную и ночную. Дневная инконтиненция делится на стрессовую и ургентную. При стрессовом недержании мочи происходит непроизвольное подтекание мочи, без позыва к мочеиспусканию, при физической нагрузке или при повышении внутрибрюшного давления. При ургентном - инконтиненция возникает при императивном позыве на мочеиспускание. Модифицированный индекс женской половой функции (FSFI) по S.A. Kaplan (H.Djaladat et al., 2012) использовался для оценки сексуальной функции у женщин, оценка ответов находилась в пределах от 0 до 5 баллов. Оценка эректильной функции у мужчин проводилась на основании опросника IIEF, которая определялась дои через 6-8 месяцев после операции.

В основу исследования КЖ после реконструктивных операций был положен опрос больных путём заполнения ими специальных карт, составленных с учётом особенностей деривации мочи. Методологическими основами, на которых базировался опросник, являлись специфичность, многомерность характеристик КЖ и возможность заполнения его пациентами. В качестве международного стандарта были взяты опросные листы EORTC QLQ-C30 и FACT-G версия 4, к которым добавлялись специфические для этой категории больных вопросы.