МЕХАНІЧНІ УШКОДЖЕННЯ ОРГАНА ЗОРУ.

Контузії придатків. Тупі травми великої сили насамперед можуть призвести до перелому і зміщення кісток орбіти. Залежно від характеру зміщення кісткових уламків перелом кісток орбіти може супроводжуватися западанням (енофтальм) або випинанням очного яблука (екзофтальм).

Лікування. У випадку переломів орбіти можливі ушкодження додаткових пазух носа і головного мозку, тому таких хворих необхідно проконсультувати в отоларинголога й нейрохірурга або невропатолога. Лікування проводять за участю цих спеціалістів.

Емфізема повік лікування не потребує. Рекомендують не сякати носа інтенсивно.

Контузії повік часто обумовлюють підшкірні крововиливи (мал. 12.1). У випадку незначних крововиливів хворий лікування не потребує. У випадку великих гематом, у тому числі й ретробульбарних, необхідно забез- печити холод на ділянку ока перші 2 год. після травми, щоб запобігти подальшому наростанню гематоми, інколи накладають тиснучу пов'язку та використовують кровозупинні препарати. З 3-го дня з розсмоктуючою метою застосовують теплові процедури.

Розрив повік у випадку контузій вимагає первинної хірургічної обробки (мал. 12.2).

Контузії очного яблука. Контузії очного яблука можуть обумовлювати різноманітні ушкодження. Найчастіше виникають підкон'юнктивальні крововиливи, а також крововиливи в передню камеру (гіфема) і склоподібне тіло (гемофтальм).

Гіфема має вигляд стрічки крові в нижній частині передньої камери з горизонтальним рівнем (мал. 12.3). Інколи гіфема може заповнювати всю передню камеру. Тоді через порушення відтоку водянистої вологи передньої камери часто підвищується внутрішньоочний тиск (гіпертензія). Можливі крововиливи у склоподібне тіло - гемофтальми (клініка гемофтальму описана в розділі "Захворювання кришталика та склоподібного тіла"). Частим наслідком контузії ока є підвивих і вивих кришталика, а також травматична катаракта (описані в тому ж розділі).

До непроникаючих поранень належать сторонні тіла, ерозії рогівки. Не- проникаючі поранення склери трапляються зрідка.

Стороннє тіло рогівки. Сторонніми тілами рогівки найчастіше є дрібні частинки металу, наждачного каменю, скла, які потрапляють в око з досить великою швидкістю. Рідше це скалки дерева, колючки. Останні переважно проникають у глибокі шари рогівки і ламаються. Наявність сторонніх тіл супроводжується рогівковим синдромом: відчуттям стороннього тіла, сльозотечею, світлобоязню. Стороннє тіло здебільшого легко виявляють під час обстеження з боковим освітленням. Якщо стороннє тіло довго знаходиться в рогівці, навколо нього може виникати інфільтрат. Навколо металевих сторонніх тіл через 2-3 дні може утворитися поясок іржі.

Ерозію рогівки обумовлює дія сторонніх тіл - удар гілки, соломи тощо. Для ерозії рогівки теж характерний виражений рогівковий синдром. У такому разі відчуття стороннього тіла може бути настільки реальним, що хворий часто не може повірити в його відсутність. У виявленні ерозії допомагає флюоресцеїнова проба. Після інстиляції флюоресцеїну - ерозії забарвлюються в зеленуватий колір і їх добре видно на тлі незабарвленої рогівки.

Непроникаючі поранення рогівки зустрічаються порівняно рідко. У такому випадку необхідно провести детальне обстеження за допомогою щілинної лампи, яке допоможе упевнитися в тому, що поранення рогівки не наскрізне. Тут теж використовують пробу з флюоресцеїном: якщо є фільтрація водянистої вологи передньої камери через рогівкову рану, то на тлі флюоресцеїну добре видно прозорий її "струмочок".

Зміни в сітківці в разі контузії можуть бути такими: струс сітківки, крововилив у сітківку і навіть розрив сітківки (мал. 12.4). Струс сітківки (ко- моція сітківки) виявляється її набряком, побілінням і зниженням гостроти зору. Набряк сітківки переважно безслідно минає через кілька днів, але потребує консультації офтальмолога. Крововилив у сітківку може зумовити значне зниження гостроти зору. Невеликі крововиливи здебільшого досить швидко розсмоктуються, великі можуть залишити після себе дегенеративні вогнища. Розрив сітківки призводить до її відшарування. Особливо важкі контузії можуть призвести до розриву склери очного яблука. Розрив склери найчастіше виникає біля лімбу. Кон'юнктива у такому разі залишається цілою - субкон'юнктивальний розрив склери (описаний нижче). За такої умови майже завжди під слизовою оболонкою з'являється крововилив, який маскує розрив склери. При сильному ударі безпосередньо по очному яблукові, нерідко зустрічається розрив зорового нерва, що призводить до повної невідновної сліпоти цього ока.

Невідкладна допомога і лікування. Ерозія рогівки завдяки швидкому розмноженню епітеліальних клітин загоюється самостійно. Але для профілактики виникнення бактеріальних кератитів призначають антибактеріальні краплі й мазі (тобрекс та тобрек-2х, флоксал, ципрофарм, вігамокс, офтак- вікс). Для стимулювання епітелізації використовують інстиляції 1% розчину хініну чи закладання в око корнерегелю, актовегінового чи солкосерилового очного гелю. Місцеві анестетики, які інколи застосовують для зняття больового синдрому, протипоказані, оскільки вони гальмують епітелізацію.

При ушкодженнях рогівки термінові спеціалізовані маніпуляції потрібні в 2-х випадках: при скальпованому пораненні рогівки, коли від неї відділився пласт поверхневої тканини чи клапоть, який має тенденцію до загортання країв чи зміщення, та у випадку наявності стороннього тіла в рогівці.

Сторонні тіла рогівки необхідно відразу видалити. Для цього після епі- бульбарної анестезії (розчин інокаіну 0,4%, алкану 0,5%) списоподібною голкою "підважують" стороннє тіло і видаляють його. Рухи списоподібної голки повинні бути спрямовані від центру рогівки до периферії з наступним зчи- щенням обідка з іржі чи пилу, який завжди знаходиться навколо ложа стороннього тіла. Без цього заживлення рогівки буде тривалим. Під час маніпуляції хворий не повинен рухати головою і оком. Повіки фіксують великим і вказівним пальцями. Сторонні тіла з глибоких шарів рогівки може видаляти лише офтальмолог із використанням щілинної лампи або операційного мікроскопа. Після видалення стороннього тіла рогівки обов'язково слід провести пробу з флюоресцеїном та закапати антибактеріальні краплі (сігніцеф, ципромед, тобрекс та тобрекс-2х, ципролет, цилоксан, флоксал, офтаквікс, ципрофарм, вігамокс), закласти антибактеріальну мазь (тетрациклінову, ген- таміцинову, флоксал чи ін.) і накласти асептичну пов'язку на 1 год.

Поверхневі ушкодження кон'юнктиви часто пов'язані з потраплянням у кон'юнктивальний мішок дрібних сторонніх тіл (піщинка, шматочок кори дерева, крило комахи тощо). Сторонні тіла переважно затримуються під верхньою повікою. Інколи гострі сторонні тіла, наприклад скалка, остюк, колючка, скельце, війка, застрягають у слизову оболонку.

Якщо стороннє тіло знаходиться за нижньою повікою, то, звичайно, при морганні та сльозотечі воно вимивається сльозою. Якщо ж самостійно не виходить, то потрібно відтягнути чи вивернути повіку і видалити його вологим ватним тампоном або шматочком марлі. Сторонні тіла, що застрягли у слизовій оболонці, зручніше видалити за допомогою пінцета.

Лікування. Хворим із контузією очного яблука необхідно забезпечити спокій. За потреби призначають ліжковий режим. У разі крововиливів у передню камеру, склоподібне тіло, сітківку призначають кровозупинні засоби (10% розчин хлористого кальцію внутрішньовенно, діцинон 12,5% в ін'єкціях чи таблетках, вікасол 1% по 1,0 в/м), накладають пов'язку і негайно направляють до окуліста. У віддалений термін проводять розсмоктуючу терапію - розчин йодиду калію 2% - 3% у вигляді очних крапель, біости- мулятори: алое, склоподібне тіло, ФІБС та ін. у вигляді підшкірних ін'єкцій, розчин фібринолізину в ін'єкціях субкон'юнктивально, лідаза внут- рішньом'язово та ін. (мал. 12.5, 12.6).

За наявності ерозій рогівки обов'язкове призначення антибактеріальних крапель (флоксал, вігамокс, тобрекс, офтаквікс та ін.) з метою запобігання потрапляння мікроорганізмів у товщу рогівкової тканини, та епі- телізуючих препаратів (корнерегель, солкосериловий гель, оксіал, тіатри- азолін та ін.).

За умови струсів сітківки призначають внутрішньовенні ін'єкції гіпертонічного розчину натрію хлориду, глюкози з вітаміном С. У разі розривів сітківки проводять лазеркоагуляцію сітківки для профілактики її відшарування.

Субкон'юнктивальний розрив склери, як і значні розриви кон'юнктиви, вимагає проведення ревізії рани й первинної хірургічної обробки.

На випадок контузій із впливом на судинну оболонку ока, можуть виникнути симптоми післяконтузійного мідріазу, який або самостійно компенсується з часом, або залишається назавжди, не реагуючи на використання міотичних засобів. Проявами таких контузій є відриви райдужної оболонки від її кореня (іридодіалізи), а також розриви чи надриви сфінктера зіниці. Такі пошкодження супроводжуються гіфемами, про які говорилося вище, а також можуть впливати на підвищення внутрішньоочного тиску при значних іридодіалізах чи його зниження (гіпотонія) - при дії пошкоджуючого фактора на війкове тіло (мал. 12.8).

Поранення.

Поранення придатків. Поранення ока, так само, як і контузії, поділяють на поранення придатків і поранення очного яблука.

Поранення повік можуть мати вигляд різаних ран, надривів і розривів. Рани повік у внутрішньому відділі часто захоплюють нижній слізний кана- лець. Загоєння ран повік завдяки хорошому кровопостачанню відбувається швидко, але рубець у ділянці слізних канальців може призвести до їхньої непрохідності та сльозотечі.

Поранення кон'юнктиви не є небезпечними. Небезпека полягає в іншому: субкон'юнктивальний крововилив, який часто виникає в разі поранень слизової оболонки, може маскувати поранення склери.

Невідкладна допомога при пораненні придатків. За наявності ран придатків ока, так само, як ран будь-якої локалізації, хворому вводять протиправцеву сироватку. Якщо хворий не був щеплений, вводять також протиправцевий анатоксин. Рани повік промивають 2% розчином перекису водню. В око інстилюють антибактеріальні краплі (сігніцеф, ципромед, тобрекс та тобрекс-2х, флоксал, ципрофарм, вігамокс, офтаквікс), накладають стерильну пов'язку і хворого направляють до окуліста.

Лікування. Поранення повік вимагають проведення первинної хірургічної обробки. Шви на повіки накладають із тонкого шовного матеріалу дуже акуратно, щоб запобігти косметичному дефекту. Особливої уваги вимагають рани з ушкодженням нижнього слізного канальця. Первинну хірургічну обробку таких ран проводять із використанням операційного мікроскопа. Вона включає співставлення і зшивання стінок слізного канальця на спеціальному зондові. Якщо цього зробити не вдається, у майбутньому неминуче виникає сльозотеча. На рану кон'юнктиви теж накладають шви. Але в разі невеликих ран із хорошою адаптацією шви накладати не обов'язково - загоєння ран кон'юнктиви відбувається дуже добре. Після проведення первинної хірургічної обробки призначають антибактеріальні краплі (сігніцеф, ципромед, тобрекс та тобрекс-2х, флоксал, ципрофарм, віга- мокс, офтаквікс) і мазі (флоксал). Рану повік періодично обробляють розчином брильянтового зеленого. Шви знімають на 5-7-й день.

Поранення очного яблука. Поранення очного яблука поділяють на непрони- каючі й проникаючі. Проникаючими вважаються такі поранення, при яких порушується цілісність усіх шарів фіброзної оболонки ока (рогівки або склери).

Проникаючі поранення очного яблука. Проникаючі поранення займають особливе місце серед інших травм ока з двох причин (мал. 12.7). Насамперед, у разі проникаючих поранень може настати ушкодження дуже делікатних внутрішніх оболонок і структур ока, що призводить до важких ускладнень. Другим моментом є небезпека виникнення таких тяжких ускладнень ранового процесу, як ендофтальміт, симпатичне запалення тощо. Тому своєчасна діагностика та швидке надання допомоги в разі проникаючих поранень очного яблука є надзвичайно важливими. Якщо поранення проникаючі, хворий відмічає біль в оці, зниження гостроти зору. Ці скарги залежать від ступеня ушкодження тканин ока і значно варіюють.

Під час огляду, насамперед, спостерігають власне рану (вхідний отвір ранового каналу). Краї рани можуть бути більш або менш адаптовані. Рану рогівки дуже часто тампонує райдужка, що випала (мал. 12.9). Інколи спостерігають випадіння райдужки через рану рогівки.

Проникаюча рана склери переважно темного кольору, тому що в її глибині видно пігмент судинної оболонки. У разі обширних проникаючих поранень через рану може випасти і склоподібне тіло. Досить часто проникаюче поранення супроводжується крововиливом у передню камеру (гіфема) або у склоподібне тіло (гемофтальм). За умови проникаючих поранень рогівки передня камера через витікання з неї вологи може бути мілкою. У разі проникаючих поранень склери і втрати склоподібного тіла передня камера може бути поглибленою. Ушкодження сумки кришталика призводить до виникнення травматичної катаракти. Якщо краї проникаючої рани ока неадаптова- ні, завжди наявне різке зниження внутрішньоочного тиску (гіпотонія).

Особливо небезпечними є проникаючі поранення з внутрішньоочними сторонніми тілами (мал. 12.10). Тому в разі проникаючих поранень необхідно зробити прицільну рентгенографію орбіти. Слід мати на увазі, що на рентгенограмі виявляють лише рентгенконтрастні сторонні тіла, а скло, пластмасу, дерево тощо можуть не виявлятися. У таких випадках необхідна ультразвукова діагностика, а саме ультразвукова біометрія, або А чи В-сканування.

Ускладнення проникаючих поранень ока. Крім безпосереднього ушкодження тканин (структур) ока, які настають під час травми по ходу ранового каналу (розрив райдужки, травматична катаракта, крововиливи тощо), проникаючі поранення можуть призвести до низки ускладнень. Відшарування сітківки найчастіше виникає за наявності проникаючих поранень склери заднього відрізку ока. Це ускладнення виникає за двох умов: отвір у сітківці й зміни у склоподібному тілі, які майже завжди є в разі проникаючих поранень.

Металоз як ускладнення виникає за наявності проникаючого поранення з внутрішньоочним металевим стороннім тілом. У разі тривалого перебування в оці металеве стороннє тіло починає іржавіти. Вторинно виникають патологічні зміни в оболонках ока, ускладнена катаракта, іридоцикліт, увеїт.

Ендофтальміт є серйозним ускладненням, зумовленим проникаючим пораненням ока (мал. 12.11). Інфекція може потрапити в середину ока разом зі стороннім тілом або предметом, який травмував око. Ушкодження внутрішніх оболонок ока при проникаючих пораненнях завжди, навіть без інфекції, зумовлює запалення судинної оболонки, або іридоцикліт. Вира- женість іридоцикліту варіює в широких межах. Інколи таке запалення має дуже важкий і затяжний перебіг. Око стає запаленим, у хворого спостерігають виражену світлобоязнь. У передній камері з'являється ексудат. Зіниця приростає до кришталика, а в її ділянці утворюється фібринозна плівка. Під час пальпації хворий відчуває болючість, око м'яке. Taкий іридоцикліт називають симпатизуючим. Небезпека полягає в тому, що таке запалення може викликати аналогічний процес у здоровому оці - симпатофтальмія.

Симпатофтальмія виникає не раніше, ніж через 2 тижні після проникаючого поранення, але загроза її залишається протягом багатьох років після травми. Запалення протікає у вигляді хронічного фібринозно-пластичного іридоцикліту або нейроувеїту з періодичними загостреннями. Незважаючи на інтенсивне лікування, симпатичний іридоцикліт часто призводить до зрощення і зарощення зіниці, вторинної глаукоми, ускладненої катаракти, помутніння склоподібного тіла і, зрештою, до сліпоти.

Невідкладна допомога при проникаючих пораненнях. Хворих із проникаючими пораненнями ока необхідно терміново направити до офтальмологічного травматологічного центру. Для цього використовують машину швидкої допомоги або машину підприємства, де стався нещасний випадок. Хворому інстилюють антибактеріальні краплі (тобрекс та тобрекс-2х, флоксал, ципрофарм, вігамокс, офтаквікс) і накладають бінокулярну пов'язку. Транспортування хворого здійснюють у положенні лежачи на спині. Його повинен супроводжувати фельдшер або медична сестра.

Лікування. В офтальмологічному травматологічному центрі після рентгенографії в ургентному порядку проводиться хірургічне лікування. Операція насамперед включає первинну хірургічну обробку рани. Якщо випала райдужка, її заправляють. У разі випадіння склоподібного тіла, його відсікають. Якщо проникаюче поранення склери знаходиться далі, ніж за 6 мм від лімба, навколо нього для профілактики відшарування сітківки проводять кріопексію. У разі проникаючих поранень із внутрішньоочним стороннім тілом останнє необхідно видалити. Магнітне стороннє тіло (сталь, залізо тощо) можна видалити за допомогою магніту. Якщо у хворого є трав- матична катаракта, переважно одномоментно проводять її екстракцію. В дота післяопераційний період використовують антибактеріальні препарати місцево (сігніцеф, ципромед, тобраміцину 0,3% р-н - тобрекс, офлоксацину 0,3% р-н - флоксал, тобрекс-2х, ципрофарм, вігамокс, офтаквікс), а також системно. Субкон'юнктивально чи парабульбарно щоденно вводять гентамі- цину 40 мг/мл р-н, лінкоміцину 30% р-н та ін. по 0,5 мл. Протизапальна терапія включає інстиляції в кон'юнктивальний мішок 3-6 разів на добу розчинів нестероїдних протизапальних речовин (дикло-ф, індометацин 0,1% р-н - індоколлір, дифталь), субкон'юнктивальні чи парабульбарні ін'єкції глю- кокортикоїдів, які проводять щоденно (дексаметазон 4 мг/мл р-н по 0,5 мл). Для профілактики виникнення задніх синехій місцево призначають мідріа- тики (іріфрін, ципромед, атропіну сульфат 1% р-н, тропікамід 0,5-1% р-н, мідріацил 1% р-н). Для покращення регенераційних властивостей ока використовують препарати: офтолік, 20% очний гель солкосерілу чи актовегіну, 5% корнерегель.

Лікування ускладнень проникаючого поранення проводять відповідно до нозологічних форм (гіфема, гемофтальм, травматична катаракта, помутніння склоподібного тіла, відшарування сітківки, іридоцикліт, ендофтальміт).

Особливої уваги заслуговує профілактика і лікування симпатичного увеїту. Єдиним методом профілактики цього важкого ускладнення є енуклеація пораненого ока. Тому якщо після проникаючого поранення розвивається важкий іридоцикліт із гіпотонією і значним запаленням ока, це є показанням до енуклеації ока. Ці показання стають майже абсолютними, якщо поранене око є незрячим. Але коли симпатичне запалення уже розвинулося, енуклеація не допомагає. Іноді поранене око, у якому зберігся зір, у майбутньому може стати єдино зрячим. Тому енуклеацію після того, як сталося симпатичне запалення, не виконують. Лікування симпатичного запалення таке ж, як і в увеїту. Особливий акцент робиться на високих дозах кортикостероїдів, що призначаються як місцево, так і загально.