Клинические методы исследования рефракции

Субъективное определение рефракции заключается в подборе корригирующего стекла под контролем проверки остроты зрения, при этом каждый глаз исследуют отдельно. Если острота зрения без коррекции равна 1,0, то это чаще указывает на эмметропию или гиперметропию слабой степени.

Для уточнения клинической рефракции, как правило, необходимо перед исследуемым глазом ребенка поставить двояковыпуклое стекло силой в +0,5 D. При эмметропии фокус лучей соберется перед сетчаткой — зрение ухудшится. Если же с приставлением собирательного стекла силой в 0,5 D отмечается улучшение зрения, то это указывает на наличие гиперметропии, при которой это стекло уменьшает напряжение аккомодации и приближает главный фокус к сетчатке.

Если же острота зрения меньше 1,0, то исследование рефракции также начинают с приставления слабого (0,5 D) собирательного стекла. Это стекло исключает импульс к аккомодации и дает возможность получить четкий ответ об ухудшении или улучшении зрения.

Если собирательное стекло улучшило зрение, то у ребенка гиперметропия; далее, приставляя более сильные собирательные стекла, находят такое, с которым обследуемый дает наилучшую остроту зрения. Приставление нескольких следующих стекол может не изменить остроты зрения. Наконец, более сильное стекло, поставленное перед глазом, ухудшает остроту зрения. На степень гиперметропии укажет наиболее сильное стекло, с которым получена наилучшая острота зрения.

Например, острота зрения 0,3. Если приставляют к глазу сферическое стекло sph. convex ( + ) 0,5 D, обследуемый отмечает улучшение зрения (рис. 27).

Со стеклом силой в +3,0 D острота зрения составляет 1,0, но и с +3,5 D, и с +4,0 D острота зрения равна 1,0. Со стеклом в +4,5 D острота зрения ухудшилась. Следовательно, у ребенка субъективно выявлена гиперметропия в 4,0 D.

Если слабое собирательное стекло ухудшает зрение, надо поставить перед глазом слабое рассеивающее стекло. Улучшение остроты зрения при этом укажет на наличие у обследуемого близорукости. Постепенно ставят более сильные стекла и, наконец, такое, при котором у обследуемого отмечается наибольшая острота зрения. Но и со стеклом большей силы также можно получить такую же остроту зрения. В данном случае при миопии на степень ее укажет наименьшее стекло, с которым получена наилучшая острота зрения. Более сильные рассеивающие стекла переносят фокус лучей за сетчатку, и включающаяся при этом рефлекторно аккомодация нейтрализует появившуюся гиперметропию. Постоянное включение миопом аккомодации приводит к ряду неприятных субъективных ощущений (астенопии), поэтому степень миопии определяет самое слабое рассеивающее стекло, с которым достигается наивысшая острота зрения.

Рис. 27. Определение гиперметропии.

Например, острота зрения на правый глаз у обследуемого равна 0,1. Если поставить перед глазом собирательное стекло в 0,5 D, зрение ухудшается (рис. 28). Этим исследованием исключается гиперметропия. Затем ставят рассеивающее стекло в 0,5 D. Обследуемый отмечает улучшение зрения, что указывает на миопическую рефракцию. Увеличивая силу стекла, можно, например, установить, что со стеклом sph. concav (—) 2,5 D обследуемый видит 10-ю строчку, т. е. острота зрения равна 1,0. Подставление следующих стекол: —3,0 D; —3,5D; —4,0 D почти не меняет остроты зрения, а со стеклом —4,5 D зрение ухудшается. В этом случае можно полагать, что правый глаз у обследуемого близорук и степень близорукости равна 2,5 D, со всеми остальными стеклами до —4,0 D включительно обследуемый видел за счет включения аккомодации.

Полученные данные записывают следующим образом: Visus OD = 0,1, с sph. concav (—) 2,5 D = 1,0. В этой записи Visus OD = 0,1 является показателем относительной остро

Рис.

ты зрения, a Visus = 1,0—абсолютной остроты зрения, указывающей на нормальное состояние зрительного анализатора.

В отдельных случаях при приставлении тех или иных сферических стекол не наблюдается повышения остроты

зрения или зрение повышается незначительно. При этом обследуемый называет ряд букв более мелкой строчки и не может назвать всех в предыдущей; иногда больной видит лучше, если каким-либо образом повернет голову. В таких случаях возникает мысль об астигматизме, т. е. неодинаковом преломлении в различных меридианах. При астигматизме два взаимно перпендикулярных меридиана, чаще в роговой оболочке, имеют разную преломляющую силу. При этом возникает комбинация разных видов или различных степеней одного вида клинической рефракции. Вследствие этого при астигматизме отсутствует единый главный фокус преломления лучей, идущих извне.

Сферические стекла, преломляющие одинаково во всех направлениях, не могут при астигматизме совместить различно расположенные фокусы главных меридианов на сетчатке.

У детей для определения рефракции широкое применение нашли объективные методы: скиаскопия, рефрактометрия и офтальмометрия; последний метод позволяет выявить астигматизм роговицы.

Рефракцию чаще определяют скиаскопическим методом. Исследованию рефракции предшествует определение остроты зрения. Затем необходимо добиться у ребенка паралича аккомодации. С этой целью назначают закапывание в конъюнктивальный мешок 1% раствора атропина в течение 7—10 дней по 2 капли 2 раза в день. В некоторых случаях при одинаковых скиаскопических данных, полученных после однократного закапывания атропина и после 3-дневной атропинизации, можно считать их достаточно точными.

С к и а с к о п и я — теневая проба, проводится в затемненной комнате. Источник света — матовая электрическая лампочка 60—80 ватт. Ее помещают слева и несколько сзади от больного ребенка так, чтобы его лицо оставалось в тени. Врач садится напротив на расстоянии 1 м и освещает глаз обследуемого плоским зеркалом офтальмоскопа, который держит перед своим правым глазом.

Рис. 29. Движения тени в зрачке при скиаскопии. а — одноименное с движением плоского зеркала — при гиперметропии, эмметропии и миопии меньшей 1,0 D; б — разноименное с движением плоского зеркала — при миопии, большей 1,0 D.

ским зеркалом при повороте его слева направо (со стороны наблюдателя) зрачок затемняется также слева направо (рис. 29). Это указывает на то, что у больного гиперметропия, эмметропия или миопия меньше 1,0 D. Если тень перемещается в противоположном движению зеркала направлении, т. е. справа налево, то это характерно для миопии больше 1,0 D. В тех случаях, когда при повороте зеркала тени нет, а также если зрачок остается красным или при сильном повороте затемняется весь, у обследуемого имеется миопия в 1,0 D.

После того как решен вопрос о виде клинической рефракции, методом нейтрализации уточняют степень рефракции. Для этого перед глазом ребенка ставят стекла, ко-

торые Нейтрализуют его рефракцию до миопии в 1,0 D, что определяется по исчезновению движения тени. Так, при эмметропии, гиперметропии и миопии меньше 1,0 D приставляют собирательные стекла, постепенно увеличивая их силу, пока не подберут стекло, с которым тень исчезает, т. е. исследуемый станет миопом в 1,0 D.

Рис. 30. Скиаскопия.

ставляют рассеивающие стекла до исчезновения тени. Эти стекла вмонтированы в скиаскопические линейки (рис. 30). Иногда трудно уловить момент исчезновения тени. В таких случаях следует остановиться на том последнем стекле, при котором тень движется в сторону, характеризующую рефракцию.

Затем делают поправку с учетом того, что исследование ведется с расстояния 1 м, т. е. в этом случае рефракция усиливается на 1,0 D. Поэтому при гиперметропии вычитают, а при миопии прибавляют 1,0 D.

Для решения вопроса об астигматизме с помощью ски- аскопа по описанной методике проверяют рефракцию в горизонтальном меридиане поворотом зеркала справа налево и наоборот, а в вертикальном меридиане поворотом зеркала сверху вниз и наоборот. Если получают одинаковые

показатели клинической рефракции в обоих меридианах, то астигматизма нет, а если рефракция в главных меридианах различна, то это свидетельствует об астигматизме. Подтвердить наличие астигматизма, определить его степень, т. е. разницу в рефракции главных меридианов, а также вид астигматизма — прямой или обратный, и направление главных меридианов можно на специальном аппарате— офтальмометре (ОФ-3), построенном на принципе изучения отраженных от роговицы изображений (рис. 31, а).

Исследующий устанавливает изображение освещенных фигур в офтальмометре в горизонтальном направлении так, чтобы они соприкасались своим внутренними гранями (рис. 3J, б). Затем поворачивают трубу на 90° и устанавливают изображение вертикально; при одинаковой преломляющей способности вертикального и горизонтального меридианов роговицы фигурки не изменяют своего положения. Если же кривизна в вертикальном меридиане большая, то изображение фигур накладывается друг на друга (рис. 31, в). Количество делений на шкале, на которое надо переместить фигурки, чтобы они только соприкасались, укажет на степень роговичного астигматизма.

Распространенной системой обозначения осей астигматизма является стандартная система «Табо».

Рефрактометры, помимо степени астигматизма, направления главных меридианов, дают возможность определить рефракцию каждого меридиана и общую аметропию.

Объективные исследования рефракции после циклопле- гии, медикаментозного паралича аккомодации, проведенные в различном возрасте, показывают, что она постепенно усиливается.

Аметропия подлежит исправлению путем назначения сферических собирательных стекол при дальнозоркости и сферических рассеивающих стекол при близорукости.

При дальнозоркости назначают очки слабее выявленной ее степени. Корригируют ‘/2 гиперметропии превышающей возрастную на 2—3 D. Это делается с целью сохранения импульса к аккомодации.

Рис. 31. Общий вид офтальмометра ОФ-3 (а), соприкосновение фигурок офтальмометра (б), накладывание ступенек при астигматизме (в).

Так, например, у ребенка 3 лет скиаскопически после 7-дневной атропинизации выявлена гиперметропия в 5,0 D; острота зрения остается высокой при коррекции 2,0— 5,0 D. Необходимо прописать очки для постоянного ношения со стеклами силой в +2,0 D. При миопии назначается чаще полная (оптимальная) коррекция для дали и на 1—2 D меньше для близи. После подбора очков должна быть достигнута наиболее выоокая острота зрения и проверена сохранность бинокулярного и стереоскопического зрения.

Рис. 32. Измерение межзрачкового расстояния линейкой (а и б); схема

измерения (в).

Для изготовления очков на оптическом производстве должен быть выписан рецепт. На бланке ставят дату выписки очков, фамилию и возраст пациента, фамилию врача, указывают вид и силу стекла на правый и левый глаз. Указывают также расстояние между центрами зрачков, чтобы центры стекол, которые шлифуют соответственно указанной их силе, были против центров зрачков. Для из-

мерения расстояния между центрами зрачков пользуются миллиметровой линейкой и отсчитывают расстояние от наружного края роговицы одного глаза до внутреннего края роговицы другого глаза (рис. 32). При этом пациент должен смотреть вдаль выше головы врача. Врач, закрывая свой правый глаз, смотрит левым глазом в правый глаз обследуемого и устанавливает линейку на наружном крае роговицы (рис. 32, а). Затем врач закрывает левый глаз, а правым смотрит на левый глаз пациента и отмечает деление, на которое приходится внутренний край роговицы этого глаза (рис. 32, б). Расстояние между центрами зрачков у детей составляет 40—62 мм, у взрослых—от 58 до 70 мм.

При анизометропии корригируется до получения наиболее высокого зрения глаз, которым больной видит хуже, а через 2—3 месяца тот, который видит лучше. Очки с разной преломляющей силой стекол могут быть непереносимыми, так как возникающая при этом анизейкония (неравное по величине изображение предметов на сетчатках обоих глаз) затрудняет или делает невозможным их слияние. Дети нередко переносят разницу в стеклах до 6,0 D, а взрослые — в пределах 3,0 D. Переносимость должна определяться по устойчивости бинокулярного зрения.

Пример рецепта