ОСНОВНЫЕ ЗОНЫ ДИНАМИЧЕСКОЙ РЕФРАКЦИИ ГЛАЗА

Как уже отмечалось, при перемещении объекта фиксации из бесконечности до ближайшего расстояния, на котором еще возможно четкое различение, а также в обратном направлении динамическая рефракция глаза выступает в роли следящей функциональной системы, при фиксации неподвижного объекта — в качестве стабилизирующей системы.

Методы исследования динамической рефракции глаза как следящей системы сложны, их применяют в основном при решении специальных физиологических задач (определение характера аккомодационной кривой, скорости аккомодационного рефлекса и др.). На рис.13 представлены полученные при исследовании с помощью инфракрасного сканирующего аккомодо- метра графики зависимости изменения длительности импульса и соответственно динамической рефракции глаза от расстояния до тест-объекта при эмметропии и миопии в 2,0; 3,0 и 5,0 дптр [Ананин В.Ф. и др., 1996, 1997]. Начало подъема кривых характеризует дальнейшую, а вершина каждой кривой — ближайшую точку ясного зрения. По образцам записи и графикам можно установить объем аккомодации, латентный период ее включения, ход и скорость изменения динамической рефракции, активность цилиарной мышцы, которую определяют по характеру кривизны кривой, т.е. производной -^-(угол наклона кривой к оси абсцисс). Чем выше это значение, тем активнее работает цилиарная мышца. С помощью инфракрасного сканирующего ак- комодометра регистрируют также микрофлюктуации аккомодации, показанные на рис. 13 пунктиром.

В клинической практике целесообразно использовать методы исследования динамической рефракции глаза как стабилизирующей системы. Эти методы позволяют определить оптическую установку глаза к фиксируемым неподвижным объектам, находящимся в любой точке области аккомодации. Однако при этом наиболее информативным является определение динамической рефракции при установке оптической системы глаза на объекты, находящиеся в трех зонах: зоне дальнейшего видения, ближайшего видения и в зоне относительного покоя аккомодации.

На рис. 14 представлено типичное распределение рефракции при фиксации объекта в зоне дальнейшего видения для эммет- ропического глаза у лиц молодого возраста, которое получено с помощью различных методов. Под цифрами 1,, 12, I, представлены значения рефракции, выявляемые в состоянии цик- лоплегии. Циклоплегики типа гоматропина вызывают неполный паралич аккомодации, однократная атропинизация обеспечивает более значительное ослабление рефракции, а применение атро-

Рис. 14. Динамическая рефракция эмметропического глаза в зоне дальнейшего видения.

Положение дальнейшей точки ясного видения при исследовании посредством скиаскопии после разовой инстилляции 1 % раствора гоматропина (I,), однократной инстилляции 1 % раствора атропина (1Д), многодневной атропиниза- ции (1,) и применения гипотетического препарата с более выраженным цик- лоплегйческим эффектом, чем у атропина (14), с помошыо линз (2) и приборов — диоптрона, проксиметра. рефрактометра, оптометра (Зр 3,, 3, и 34

соответственно).

пина в течение нескольких дней позволяет выявить состояние, близкое к эмметропии. Цифрой 14 показана рефракция, выявляемая при применении гипотетического препарата, оказывающего более сильное циклоплегическое действие, чем атропин. Как видно, при этом определяется гиперметропия слабой степени.

Цифрой 2 обозначена рефракция, полученная в условиях действующей аккомодации субъективным способом, т.е. путем приставления к глазу линз. Как правило, такая рефракция по сравнению с предыдущими оптическими установками глаза сдвинута в сторону миопии за счет некоторого тонуса аккомодации.

Под цифрой 3 показана рефракция, получаемая с помощью оптических устройств. В норме, как правило, наиболее близка к оптической установке глаза, выявленной субъективным способом путем приставления линз, рефракция, полученная на диоптроне (3,). Несколько дальше отстоит рефракция по редуцированной дальнейшей точке ясного видения (3,), положение которой определено на проксиметре (аккомодометр). Дальнейший сдвиг рефракции в сторону ее усиления (З3) характерен для рефрактометров. Особенно значительное перемещение рефракции в сторону минусовых значений наблюдается при использовании оптометров (34).

Таким образом, динамическая рефракция эмметропического глаза при фиксации объекта в зоне дальнейшего видения характеризуется серией последовательных оптических установок от слабой гиперметропии до слабой миопии. Величина тонуса аккомодации и изменение рефракции в зависимости от условий ее измерения отражают устойчивость рефракции в этой зоне.

При фиксации обьекта, расположенного в бесконечности (5 м и далее), цилиарная мышца эмметропического глаза находится в расслабленном состоянии.

Как известно, в живом организме любая мышца никогда не находится в состоянии абсолютного покоя: ей свойствен определенный тонус. Это в полной мере относится и к цилиарной мышце. Состояние относительного покоя этой мышцы наступает тогда, когда из поля зрения исключаются стимулы, возбуждающие аккомодацию. Однако при исследовании этого состояния создается парадоксальная ситуация: с одной стороны, нужно создать условия так называемого безориентирного пространства, т.е. устранить в поле зрения все зрительные стимулы, с другой — без наличия таких стимулов вообще невозможно прове- денне самого исследования. Вследствие этого любой из существующих методов позволяет составить лишь приблизительное представление о зоне относительного покоя аккомодации. Чем большее возбуждающее действие оказывает предъявляемый стимул на аккомодацию, тем все более далеки от истинной характеристики этой зоны получаемые результаты.

По-видимому, наиболее правильное представление о зоне покоя аккомодации можно получить при исследовании этой зоны с помощью кобальтового стекла, которое проводят в условиях минимальной стимуляции аккомодации [Волков В.В., Колесникова Л.Н., 19731. Еще более информативным является метод лазеррефрактометрии, удивительно адекватный задачам исследования динамической рефракции глаза вообще.

Динамическую рефракцию глаза при фиксации объекта в зоне ближайшего видения характеризуют четыре основных показателя: 1) изменение оптической установки глаза при перемещении фиксируемого объекта в пределах этой зоны; 2) оптическая установка глаза к ближайшей точке ясного видения; 3) резерв относительной аккомодации; 4) устойчивость аккомодации (работоспособность цилиарной мышцы). Рассмотрим эти показатели применительно к лицам молодого возраста с эмметропией. В отличие от зоны дальнейшего видения даже небольшие перемещения объекта фиксации в зоне ближайшего видения требуют существенного изменения напряжения (тонуса) аккомодации. Так, при перемещении объекта с 33 см до ближайшей точки ясного зрения степень напряжения аккомодации составит в среднем 9,0 дптр. Из этого видно, что, хотя известные нервно-мышечные усилия необходимы и для зрения вдаль, наибольшее напряжение аккомодации требуется при рассматривании предметов в зоне ближайшего видения. Оптическая установка глаза к ближайшей точке ясного зрения характеризует способность цилиарной мышцы к максимальному сокращению в естественных условиях. После медикаментозного возбуждения аккомодации посредством инстилляции I % раствора пилокарпина наблюдается усиление рефракции на 2,0—4,0 дптр. Этот показатель пока мало используют, но, подобно циклоплегии, которая дает возможность выявить тонус аккомодации в зоне дальнейшего видения, он позволяет, по-видимому, определить состояние тонуса аккомодации в зоне ближайшего видения.

Важным показателем является резерв относительной аккомодации. В норме величина этого резерва составляет 5,0—6,0 дптр. За счет этого компенсируются необходимые затраты аккомодации и успешно выполняются различные виды зрительной работы.

Между показателями динамической рефракции в разных зонах существует взаимообусловленная сопряженность. Так, увеличение объема аккомодации приводит к увеличению резерва аккомодации, повышение тонуса аккомодации обычно сопровождается уменьшением величины рефракции в положении покоя аккомодации и в положении ближайшей точки ясного видения.

В зависимости от физического состояния и изменений организма происходят направленные сдвиги в положении основных показателей динамической рефракции. Так, при зрительном и физическом утомлении у лиц с эмметропией наблюдается смещение рефракции в сторону миопии и соответственно рефракция в положении ближайшей точки ясного видения, как и резерв аккомодации, существенно ослабевает. По наблюдениям CJ1.Шаповалова (1977), в стрессовых ситуациях происходит гипермет- ропизация глаза, и ближайшая точка ясного видения отодвигается от глаза. При преобладании активности вагоинсулярной системы в зоне дальнейшего видения наблюдается усиление рефракции той или иной степени, а в зоне ближайшего видения — приближение к глазу ближайшей точки ясного видения. По соотношению показателей динамической рефракции можно в известной мере судить не только о состоянии глаза, но и о патологических нарушениях в организме.

Для динамической рефракции гиперметропического глаза характерны следующие показатели. В зоне дальнейшего видения наблюдаются высокий тонус аккомодации и соответственно значительный сдвиг рефракции в сторону миопических значений при исследованиях с помощью приборов. Рефракция в положении относительного покоя аккомодации мало отличается от таковой при эмметропии. В зоне ближайшего видения резерв аккомодации бывает обычно на 1,0—2,0 дптр меньше, чем при эмметропии, а рефракция в положении ближайшей точки ясного видения находится на уровне примерно 10,0 дптр. Как правило, после инстилляции пилокарпина рефракция усиливается и выявляется довольно значительное усиление аккомодации в зоне ближайшего видения. В целом динамическая рефракция при гиперметропии характеризуется повышенным тонусом аккомодации.

При некорригированной гиперметропии для каждого расстояния требуется более сильная аккомодация, чем при эмметропии. Основными приспособительными механизмами к этому виду аметропии являются повышение тонуса аккомодации и ослабление связи между аккомодацией и конвергенцией, которое проявляется уменьшением отношения аккомодационной конвергенции к аккомодации (АК/А). Дезадаптация зрительной системы к гиперметропии может выражаться в снижении корригированной остроты зрения, часто неодинаковом на обоих глазах (рефракционная амблиопия), и возникновении астенопических явлений. Другими проявлениями дезадаптации служат расстройства бинокулярного зрения и возникновение сходящегося косоглазия.

Сложные изменения динамической рефракции глаза отмечаются при миопии. Строго говоря, зона дальнейшего видения не коррити ро ва н н о го миопического глаза должна располагаться в пределах области аккомодации, т.е. на близком конечном расстоянии. Однако при рассмотрении динамической рефракции глаза при миопии очень важно сохранить то же представление о зоне дальнейшего видения, которым мы пользовались при анализе динамической рефракции эмметропического и гиперметропического глаза. Это — зона оптических установок глаза к бесконечности, т.е. к расстоянию 5 м и более. Только при таком условии можно получить сопоставимые данные и выявить важные особенности зрения при миопии. Ведь и миопический глаз должен пользоваться зрением для дали, хотя это и зрение в кругах светорассеяния.

В случаях миопии слабой и высокой степени выявляются те же качественные показатели динамической рефракции глаза, что и при гиперметропии и эмметропии. Однако вследствие недостаточности аккомодационного аппарата эти показатели мало служат интересам зрения. Так, рефракция в зоне дальнейшего видения после инстилляции циклоплегиков часто оказывается слабее, чем при определении с помощью линз в условиях действующей аккомодации. Это происходит вследствие чрезмерного напряжения аккомодации. Однако в отличие от гиперметропии, когда этот тонус аккомодации целесообразен, усиление его при миопии приводит к еще большей расфокусировке изображения. Может отмечаться, особенно при миопии высокой степени, и так называемый отрицательный тонус аккомодации, когда рефракция до применения циклоплегиков бывает слабее, чем в условиях циклоплегии (например, 9,0 и 11,0 дптр соответственно). При некорригированной миопии зона относительного покоя аккомодации практически отсутствует и оптическая установка глаза в безориентирном пространстве приближается к статической рефракции. •

Степень миопии существенно влияет как на положение ближайшей точки ясного видения, так и на амплитуду изменения аккомодации в этой зоне. Даже при одной и той же степени миопии отмечается непостоянство положения этой точки из-за неустойчивости аккомодации. Для миопии характерно почти полное отсутствие действия пилокарпина на рефракцию в зоне ближайшего видения. В этой зоне при миопии слабой степени резерв аккомодации ослаблен, а при миопии высокой степени может наблюдаться даже его отсутствие.

При некорригированной миопии потребность в аккомодации либо существенно снижена, либо отсутствует. Адаптация к оптическому дефекту при этом виде аметропии осуществляется за счет ослабления постоянного тонуса аккомодации и повышения отношения аккомодационной конвергенции к аккомодации (АК/ А). При миопии высокой степени может появиться еще один приспособительный механизм — снижение чувствительности зрения к расфокусировке изображения [Аветисов В.Э., 1976]. Дезадаптация зрительной системы к миопии обычно проявляется снижением некорригированной остроты зрения. Реже, чем при гиперметропии, наблюдаются астенопический синдром и нарушение бинокулярного зреішя, приводящее к расходящемуся косоглазию.

Помимо динамической рефракции в трех зонах, при некорригированной миопии важно знать оптическую установку в этих же зонах в условиях коррекции.