Глава 6. Вискоэластики

Вискоэластики (офтальмологические вис- кохирургические средства, вископротек- торы, протекторы эндотелия роговицы, OVD) - это специальные растворы полимеров. предназначенные для использования во время операций на глазном яблоке.

Сущность вискохирургии - применение во время операций вспомогательных вязкоэластичных средств для защиты чувствительных клеточных слоев и тканей от механической травмы, углубления и расширения внутриглазных полостей, тонкого разделения тканевых поверхностей, восстановления нормальных анатомических соотношений внутриглазных оболочек [20].

Вискоэластики используют с целью:

• увлажнения и защиты эпителия роговицы

• защиты эндотелия роговицы

• поддержания глубины передней камеры, создания объемного пространства для свободного внутриглазного манипулирования:

• уменьшения травмирования и предотвращения ишемических явлений в радужке, обволакивания радужки и блокады дегрануляции тучных клеток

• поддержания мидриаза механическим удержанием зрачка

• поглощения ультразвуковой энергии при фа- коэмульсификации

• создания оптимальных условий для удаления хрусталиковых масс, сохранения открытого межкапсульного пространства, что необходимо для капсульной фиксации ИОЛ

• покрытия интраокулярной линзы при ее имплантации пинцетным или инжекторным методом

• предотвращения послеоперационного образования синехий.

Вискоэластики обладают рядом химических и физических свойств, основными из которых являются высокая вязкость и псевдопластичность. Вязкость вискоэластиков является результирующей концентрации, молекулярной массы и размера макромолекул вискоэластика. Благодаря высокой вязкости вискоэластики обладают мед- леннои текучестью и долго сохраняют заданный объем. ГІсевдопластичность - способность ЙИС- коэластика к преобразованию, в зависимости от т.н. скорости сдвига, от геля до почти жидкого состояния. При высокой скорости сдвига ВЯЗКОСТЬ вискоэластика резко снижается и он легко протекает по тонкой канюле, После выхода из канюли в переднюю камеру вискоэластик сразу же вновь приобретает высокую вязкость [63],

Индивидуальные свойства вискоэласгиков во многом определяются длиной цепи макромолекулы полимерной основы препарата. B зависимости от этой характеристики выделяют виско- эластики:

* с длинными цепями молекул - когезивные, обладающие высокой когезией (межмолеку- лярным сцеплением)

■ с относительно малой длиной макромолекулы дисперсные или адгезивные (обладают низкой когезией).

Когезивные вископротекторы (например, Heaionf Healon GV, Provisc, Amvrsc) характеризуются относительно прочным соединением меж- молекулярных цепочек, за счет чего препарат ведет себя как единая масса, поддерживает объем, легко удаляется из полости глаза «единым блоком» [91, 137]. Они применяются для формирования пространств и стабилизации тканей, для вискомидриаза, для стабилизации ядра во время выполнения капсулорексиса, для углубления передней камеры, для разделения синехий. для раскрытия и поддержания капсулярной сумки открытой во время имплантации интраокулярной линзы, для создания контрдавления на стекловидное тело в случае разрыва капсулы и т.п. [37, 123, 1 33, 1 34]. Наиболее известным из когезивных вмско- эластиков является Heafonl который имеет один существенный недостаток - высокую стоимость. Имеются сообщения о разработке отечественное когезивного вископротектора Гиатулон аналога Healon с иден тичными свойствами, но более дешевого и доступного [45],

B адгезивных вискоэластиках (например, Ocucoat1 MethoceE) межмолекулярные цепочки менее прочно связаны друг с другом, поэтому они более текучи, хуже удерживают первоначальный объем, О.днако адгезивные вискоэлас- тики прочнее соединяются с клетками тканей глаза, образуя на поверхности эндотелиального клеточного пласта плотную стабильную пленку, и менее полно, чем когезивные, вымываются из полости глаза [94].

Готов к серийному выпуску адгезивный вискоэластик «Оптимед», отличающийся доступной ценой и удобством в применении. Он выпускается в готовых к применению стерильных инъекционных шприцах, что избавляет от трудоемкой процедуры набирания из флаконов в условиях операционной в отличие от других известных отечественных вискоэластиков.

B идеале хирург должен иметь под рукой во время операции несколько іипов вискоэластиков, что позволяет использовать преимущества отдельных препаратов и не быть связанным недостатками других. Когезивные и адгезивные вис- коэластики дополняют друг друга, Рациональное последовательное их использование облегчает проведение основных манипуляций при фако- эмульсификации и имплантации ИОА, Например, на этагie капсулорексиса рекомендуют использовать когезивный вискоэластик, поддерживающий объем передней камеры на вскрытом глазу и противодействующим давлению стекловидного тела. Эмульсифицировать фрагменты рациональнее под защитой адгезивного вискоэластика. долго остающегося в передней камере даже при ирригации-аспирации, Имплантацию ИОЛ безопаснее выполнить, исполъзуя когезивный вискоэластик. Для того чтобы скомбинировать свойства обоих типов вискоэластиков, созданы дорогостоящие «вискоэластические системы», содержащие готовые к применению когезивный и адгезивный вискоэластик.

B целом, хирург использует тот или иной тип вискоэластика. выбирая препарат в зависимости от методов, которые он применяет в своей хирургической практике, и от его финансовых возможностей,