САРКОЇДОЗ.

Саркоїдоз за своїми морфологічними ознаками належить до групи гранульоматозів - патологічних процесів різноманітної етіології, що проявляються поліморфними клінічними синдромами, різною чутливістю до терапії та домінуючою ознакою - наявністю гранульом, порушенням імунологічного гомеостазу, ознаками васкулиту.

Етіологія та патогенез:

Саркоїдоз («хвороба Бека», «хвороба Бен'є-Бека- Шаумана», «доброякісна лімфогранульома») - системне доброякісне захворювання невідомої етіології, яке характеризується розвитком тканинних реакцій продуктивного типу з формуванням епітеліоїдноклітинних гранульом з подальшим формуванням інтерстиціального фіброзу.

Саркоїдоз за своїми морфологічними ознаками належить до групи гранульоматозів - патологічних процесів різноманітної етіології, що проявляються поліморфними клінічними синдромами та варіантами тканинних реакцій, різною чутливістю до терапії та наявністю загальної домінуючої гістологічної ознаки - гранульоми, порушенням

імунологічного гомеостазу, схильністю до хронічного рецедивуючого перебігу, а також системним ураженням судин (васкуліт).

Клініка:

Саркоїдоз характеризується різноманітністю клінічних проявів, які виникають на різних етапах перебігу захворювання і залежать від локалізації уражень, тривалості хвороби та її фази. Серед ознак саркоїдозу, які впливають на клінічну картину, виділяють фазу розсмоктування, сухий або вологий некроз з утворенням тканинного дефекту, фіброз з утворенням

фіброзного вузла , ріст гранульоми з формуванням псевдо- пухлин.

Клінічні прояви саркоїдозу включають 2 групи симптомів: 1) симптоми загального характеру (ознаки

інтоксикації - гіпертермія, кволість, втомлюваність, зниження працездатності та інші); 2) симптоми, обумовлені ураженням певного органу або кількох органів(їх поділяють на 2 групи - пов'язані з ураженням органів дихання та пов'язані з ураженням інших органів )

Класифікація:

Міжнародний консенсус (1999 р.) рекомендує виділяти 5 рентгенологічних стадій захворювання при саркоїдозі:

0 - нормальна рентгенограма органів грудної клітини;

I - білатеральна прикоренева (або паратрахеальна) лімфаденопатія;

II - поєднане ураження легень і внутрішньогрудних лімфатичних вузлів (ВГЛВ);

III - легенева інфільтрація (без лімфаденопатії);

IV - легеневий фіброз.

Залежно від особливостей рентгенологічної картини, ІІ і ІІІ стадії можуть підрозділятися на підстадії.Класифікація А.Г. Хоменка і співавт. (1984) виділяє такі клініко- рентгенологічні форми: саркоїдоз ВГЛВ; саркоїдоз легень, бронхів, плеври; саркоїдоз органів дихання, поєднаний з ураженням інших органів; генералізований саркоїдоз різних органів з ураженням органів дихання.

Виділяють також фази розвитку процесу - активна, регресія, стабілізація, особливості перебігу хвороби - абортивний (спонтанна регресія), сповільнений, прогресуючий, хронічний. Окремо зазначають ускладнення і залишкові зміни після стабілізації або вилікування.

Класифікація А.Ф. Піддубного (1998-2001) виділяє префіброзну і фіброзну фази саркоїдозу. Форми внутрішньогрудного саркоїдозу (саркоїдоз ВГЛВ, плеври,

бронхів з виділеннм шести варіантів). У фіброзній фазі виділено поширений пневмосклероз з інфільтратами і післясаркоїдний пневмосклероз. Крім того, зазначено характер перебігу процесу, його поширеність і ускладнення.

Рентгенологічна діагностика:

Найчастіше (95%) виявляють збільшення лімфатичних вузлів бронхопульмональної групи, рідше - трахеобронхіальної (близько 60 %), паратрахеальної (25 %) і біфуркаційної. Лімфатичні вузли гомогенні, з чіткими поліциклічними зовнішніми контурами.

Клінічна класифікація:

1. Саркоїдоз органів дихання (саркоїдоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів — 8%, легень та внутрішньогрудних лімфатичних вузлів — 90%, легень — 2%) характеризується неспецифічними ознаками: задишка, кашель, частіше без виділення харкотиння, біль у грудях, симптоми здавлення бронхів; за хронічного перебігу у випадку бронхіальної обструкції та фіброзних змін в легенях і емфіземи поряд із задишкою напади експіраторної ядухи. Саркоїдне ураження бронхів — картина бронхіту, плеври (10%) — симптоми плевриту (фібринозного або ексудативного) міждольового (частіше) та пристінкового, залишкові явища перенесеного плевриту (плевральні нашарування, міждольові тяжі).

2. Саркоїдне ураження інших серозних оболонок — накопичення рідини в порожнині перикарду та асцит.

3. Ураження периферичних лімфатичних вузлів (23,7%) — залучення шийних, підключичних, підпахвинних, пахових лімфатичних вузлів або картина генералізованого ураження всіх груп лімфатичних вузлів (збільшені у розмірах, щільноеластичної консистенції, рухомі, не пов'язані із сусідніми тканинами, без утворення нориць та змін шкіри, що їх покриває).

4. Саркоїдне ураження печінки (5-50%) та селезінки

(15-25%) — розвиток гепатолієнального синдрому зі змінами конфігурації живота, відчуттям важкості у правому та/або лівому підребер'ї. Можлива ізольована спленомегалія «німого» перебігу або із розвитком синдрому гіперспленізму.

5. Ураження опорно-рухового апарату (5—25%) характеризуються бідністю клінічних симптомів (осалгії, міалгії, артралгії, рідко ексудативні ураження — артрити, синовіїти, бурсіти) та типовими рентгенологічними змінами з розвитком множинних вогнищ розрідженої кісткової тканини у фалангах пальців кистей та стоп, кистоподібні остити хребців, кістках черепа, довгих трубчастих кістках. Множинні зміни кистей описані в літературі як множинний кистоподібний остит Морозова-Юїглінга-Пертеса.

6. Ураження слинних залоз (підщелепних, під'язичних, навколовушних) характеризується помірним їх збільшенням, болючістю, тривалим, стійким перебігом.

7. Ураження очей (8-60%) — розвиток іриту,

іридоцикліту, сухий кератокон'юнктивіт безболісного перебігу з слабкими запальними змінами практично без порушення зору — яскрава та демонстративна ознака саркоїдозу поряд з ураженням шкіри. Сполучення паротиту з ураженням очей саркоїдної генези — увеїтом або іридоциклітом — отримало назву синдрому Хеерфордта.

8. Ураження шкіри (5-25%) — вузлувата еритема, бляшки, підшкірні вузлики, найчастіша локалізація — гомілки. Сполучення збільшення внутрішньогрудних лімфатичних вузлів з вузлуватою еритемою, болями в суглобах, підвищенням температури тіла носить назву синдрому Лефгрена.

9. Ураження нирок (5—25%) характеризується розвитком гіперкальціурії, нефролітіазу, кальцинозу нирок, хронічної ниркової недостатності.

10. Рідкісні форми локалізації саркоїдних гранульом (1—10%) — у підшлунковій залозі (картина хронічного

рецидивуючого панкреатиту без порушення функції екзо- та ендокринного апарату, больовий синдром залежить від фази, локалізації та розміру гранульоматозного процесу), в міокарді (кардіоміопатія, аритмія, блокади серця), в центральній нервовій системі (міопатія, невропатія, менінгіт, симптоми вогнищевого ураження головного мозку).

Характеристика патологічного процесу.

0 Фази розвитку захворювання:

a. активна фаза (характеризує активність процесу у вперше виявлених хворих, а також його загострення або рецидив);

b. фаза регресії (відображає схильність процесу до регресії — розсмоктування або ущільнення);

С. фаза стабільності (відображає схильність до розвитку фіброзу).

0 Характер перебігу захворювання: абортивний, уповільнений, прогресуючий, хронічний без ознак регресії або прогресування.

0 Ускладнення (як додаток до основного діагнозу) — стеноз бронха (компенсований, фіброзно-рубцевий), ателектаз легень, дихальна та серцева недостатність.

0 Залишкові явища (після клініко-рентгенологічної стабілізації процесу):

a. пневмосклероз (постсаркоїдний);

b. емфізема легень (дифузна, бульозна);

С. адгезивний плеврит;

d. фіброз коренів легень (з кальцинацією, без кальцинації внутрішньогрудних лімфатичних вузлів).

Рентгено-функціональна класифікація та показники активності захворювання

Стадії:

0 — без рентгенологічних змін у легенях,

I — збільшення внутрішньогрудних лімфатичних вузлів без змін у легенях,

II — збільшення внутрішньогрудних лімфатичних вузлів та зміни в легенях,

III — зміни в легенях без ураження внутрішньогрудних лімфатичних вузлів,

IV — фіброз (кінцева стадія).

Характеристика активності

захворювання:

N — легенева функція не змінена,

Κ — рестриктивні порушення ФЗД (у % до належних величин), О — дифузійна спроможність (у % до належних величин), О — обструктивні вентиляційні порушення функції зовнішнього дихання (ФЗД) у % до належних величин,

В — бронхо-альвеолярний лаваж (виражений у % лимфоцитів),

С — накопичення ⁶⁷Са,

Д — конвертуючий сироватковий ангіотензин, серотонін в од/мл.

Додаткові методи діагностки саркоїдозу

Основними завданнями діагностики саркоїдозу є виділення типового клініко-рентгенологічного

симптомокомплексу, гісто- або цитологічна верифікація діагнозу, визначення активності патологічного процесу.

1. Ренгенологічний метод: оглядова рентгенографія ОГК та томо- або зонографія середостіння в прямій проекції, а також томографія серединних шарів легень у вертикальному положенні хворого, в боковій та косій проекції під кутом 55°, комп'ютерна томографія.

Варіанти рентгенологічних симптомокомплексів на саркоїдоз легень: 1 — внутрішньогрудна аденопатія, 2 — дисемінований, 3 — пневмонічний, 4 — інтерстиціальний.

2. Радіоізотопне дослідження ґрунтується на властивості ізотопу цитрату Са поглинатись тканинами, які

мають гранульоматозні зміни, засвідчуючи прямий зв'язок між активністю процесу та ступенем накопичення ізотопу. Метод використовується для діагностики саркоїдозу легень, лімфатичних вузлів будь-якої локалізації, паренхіматозних органів, в тому числі за саркоїдне ураження рідкісної локалізації.

3. Комплексне бронхологічне дослідження

(фібробронхоскопія, дослідження бронхо-альвеолярного лаважу, різновиди біопсії — пряма біопсія слизової оболонки бронхів, трансбронхіальна пункція лімфатичних вузлів середостіння, катетер-браш-біопсія, трансбронхіальна

внутрішньолегенева біопсія).

Діагностичні ендоскопічні ознаки саркоїдозу: саркоїдна ектазія судин слизової оболонки бронхів (розширення, потовщення, звитість судин, розширення капілярів, розташування капілярів у вигляді сітки або сплетінь), висипи проліферативного характеру на слизовій оболонці бронхів (саркоїдні бляшки), дифузне ураження слизових оболонок бронхів у сполученні із неспецифічним ендобронхітом, ішемічні «плями» (ділянки фіброзу саркоїдної гранульоми).

4. Цитологічне та гістологічне дослідження

біопсійного матеріалу: внутрішньолегенева біопсія виявляє саркоїдні гранульоми або їх елементи у хворих з легеневими формами саркоїдозу, навіть якщо рентгенологічно дисемінація не визначається.

ретикулогістіоцитарних клітин. Гістологічно виявляються гранульоми з фібриноїдним некрозом. Саркоїдні гранульоми схильні до фіброзування, грубого гіалінозу.

5. Дослідження клітинного складу рідини бронхо­альвеолярного лаважу дає змогу визначити ендопульмональну цитограму саркоїдозу легень — збільшення рівня лімфоцитів до 80% під час активного процесу та

зменшення його до 20% у фазі стабілізації процесу або розсмоктування.

6. Біохімічне дослідження рідини бронхо­альвеолярного лаважу виявляє підвищення активності ангіотензинперетворюючого ферменту, протеаз еластоподібної активності та фібринолітичної активності з зниженням вільної антипротеолітичної активності і кислото-стабільних інгібіторів протеїназ.

7. Імунологічне дослідження виявляє зменшення кількості Т-лімфоцитів крові за рахунок Т-хелперів, депресію Т-системи — вторинний Т-клітинний імунодефіцит, лімфопенію , збільшення кількості В-лімфоцитів, підвищення концентрації ⅛C та ⅛M, збільшення циркулюючих імунних комплексів та антитіл.

8. Шкірні тести: туберкулінова внутрішньошкірна проба Манту з 2 ТО (туберкулінові одиниці) дає позитивну реакцію у 33,4% хворих на саркоїдоз; проба Квейма (внутрішньошкірне введення антигену, що містить суспензію, отриману з ураженої саркоїдозом селезінки і лімфатичних вузлів).

Зразки формулювання діагнозу

Необхідно дотримуватися певної послідовності: клініко- рентгенологічна форма, фаза, стадія, характер перебігу, ускладнення захворювання, залишкові зміни, функціональні ознаки порушення ФЗД, ураження інших органів та систем. Бажано вказати метод верифікації діагнозу (цитологічний, гістологічний, цитограма бронхо-альвеолярного лаважу).

1. Саркоїдоз легень (III стадія, пневмонічний варіант), активна фаза, прогресуючий перебіг, ЛНІІ.

2. Саркоїдоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів (І стадія, внутрішньогрудна аденопатія), фаза ремісії, прогресуючий перебіг, ЛН І.

3. Саркоїдоз органів дихання (легень,

внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, плеври), фаза стабілізації, хронічний перебіг. Постсаркоїдний пневмосклероз, адгезивний плеврит. ЛН І.

Лікування:

Лікування проводиться впродовж 3—12 місяців та більше, доцільно в амбулаторних умовах. Основний метод лікування - призначення глюкокортикостероїдних препаратів.

Показання до призначення глюкокортикостероїдів при саркоїдозі:

0 генералізовані форми саркоїдозу,

0 комбіновані ураження різних органів,

0 саркоїдоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів з їх значним

збільшенням,

0 виражена саркоїдна дисемінація в легенях,

0 прогресуючий перебіг захворювання.

Базисним препаратом є преднізолон, можливе використання його похідних (метилпреднізолон та інші).

На І стадії саркоїдозу необхідно утриматись від призначення глюкокортикостероїдів.

На II стадії саркоїдозу первинна доза преднізолону складає 30—40 мг/добу. Існують безперервна та переривчаста схеми лікування саркоїдозу стероїдними препаратами:

1) 20—40 мг/добу преднізолону 3—4 місяці, потім дози поступово зменшують, продовжуючи на рівні 10—15 мг 3—4 місяці, в подальшому підтримуюча доза 5—10 мг/добу 4-6 місяців. Загальний термін лікування 10—12 місяців;

2) починають з 20—30 мг преднізолону на добу, призначаючи їх переривчасто — через 1—2 дні, аналогічно знижується доза препарату.

На III стадії саркоїдозу преднізолон призначається у добовій дозі 10—15 мг, поєднується з Д-пеніциламіном по 150

мг/добу, використовуються 2 схеми лікування, термін 12—18 місяців.

При наявності протипоказань до глюкокортикостероїдів призначають нестероїдні протизапальні препарати в загальнотерапевтичних дозах, цитостатики, імуномодулятори, препарати антиоксидантної дії (вітамін Е 300 мг/добу 2-3 місяці, тіосульфат нагрію 30% розчин по 5—10 мл в/в — 5—10 ін'єкцій на курс).

Останнім часом використовують комбіновану схему лікування саркоїдозу: протягом перших 4—6 місяців призначають стероїдні препарати (безперервно або переривчасто), потім — нестероїдні протизапальні препарати.