МЕТОДИКА ОБСТЕЖЕННЯ КАРДІОЛОГІЧНИХ ХВОРИХ

Методи фізикального обстеження хворих на захворювання серцево- судинної системи.

Розпитування

1) скарги: біль у ділянці серця - локалізація, інтенсивність, тривалість, іррадіація, вплив лікарських засобів, причини появи, характер болю - ниючий, пекучий, здавлюючий, колючий, розпираючий; серцебиття - характер, тривалість, періодичність, виразність, причини виникнення; перебої у діяльності серця - характер, виразність, тривалість, зв’язок з іншими неприємними відчуттями; задишка - характер, інтенсивність, умови виникнення, тривалість, прояви у вигляді задухи, зв'язок з іншими неприємними відчуттями; набряки - локалізація, виразність, тривалість, ефективність застосування лікарських засобів;

2) анамнез: перенесені в дитинстві інфекційні захворювання (скарлатина, ангіна), наявність вогнищ хронічної інфекції (хронічний тонзиліт, отит, фронтит, гайморит, стоматит, холецистит, аднексит, апендицит), обтяжена спадковість щодо серцево-судинних захворювань, зловживання алкоголем, куріння, зловживання продуктами із великим вмістом жиру, холестерину і рафінованих вуглеводів, професійні фактори (сирість, продухи, нервові і фізичні перенапруження).

Огляд

Огляд області серця і великих судин. Випинання грудної стінки в області серця (серцевий горб). У людей із слабо вираженою жировою клітковиною і астенічною будовою тіла в п’ятому міжребер’ї, досередини від середньоключичної лінії, в області верхівки серця можна побачити обмежену ритмічну пульсацію - верхівковий поштовх, який викликається ударом верхівки серця об грудну клітку. Верхівковий поштовх: його локалізація, властивості (площа, висота, сила, резистентність), зміщення при зміні положення тіла. Інколи при огляді визначається пульсація зліва від грудини на досить широкій площі - так званий серцевий поштовх. Випинання і пульсація других ділянок грудної стінки. Пульсація сонної і інших артерій (вискової, плечової).

Пальпація - пальпаторне визначення пульсу на променевих, скроневих, сонних, підключичних, плечових, ліктьових, стегнових, підколінних, гомілкових та артеріях тилу стопи; визначення основних та додаткових властивостей пульсу на променевих артеріях - однаковість на обох руках, ритм, частота, наповнення, напруження, а також висота, швидкість, дикротія, дефіцит. Методика і техніка пальпації прекардіальної ділянки: верхівковий поштовх - локалізація, площа, сила, висота, резистентність, зміщуваність; серцевий поштовх, пресистолічне і систолічне тремтіння серця (симптом «котячого муркотіння»), пульсація правого шлуночка, черевного відділу аорти, печінки, пульсація дуги аорти в яремній ямці; венозна пульсація - пальпаторне визначення позитивної і негативної пульсації зовнішньої яремної вени; методика пальпаторного визначення набряків на гомілках, ступнях, попереку, наявності асциту.

Перкусія - визначення правої, верхньої і лівої меж відносної та абсолютної тупості серця, ширини судинного пучка та поперечника серця.

Методом перкусії визначають величину, положення, конфігурацію серця і ширину судинного пучка. Проводять у вертикальному положенні пацієнта або в сидячому положенні з опущеними ногами. Серце, як безповітряний орган, під час перкусії дає тупий звук. Однак з боків воно частково прикрите легенями, внаслідок чого виявляється відносна тупість серця, яка відповідає істинним межам серця і є проекцією передньої поверхні серця на грудну клітку. Абсолютна тупість серця - передня поверхня серця, яка не прикрита легенями, а прилягає до грудної клітки.

Аускультація - методика і техніка послідовної аускультації серця - верхівка серця, II міжребер'я справа, II міжребер'я зліва поряд з грудиною, на основі мечовидного відростка, V точка Боткіна.

Послідовно визначаються ритм серця, кількість тонів, співвідношення між тонами за звучністю, наявність розщеплення, роздвоєння тонів (на верхівці, біля основи мечовидного відростка та в V точці Боткіна - характеристика І тону, на основі серця, тобто в 2 міжребер'ї праворуч та ліворуч від грудини - II тону), наявність шумів та ділянки їх проведення.

Рис. 9. Проекція клапанів серця: аортального (А), легеневої артерії (Р), мітрального

(М), тристулкового (Т), X- місце вислуховування клапанів

Визначення патологічних трьохчленних ритмів - «перепілки» та «галопу», акценту II тону на основі серця. Методичні особливості аускультації серця - безпосередньо вухом, стетоскопом, фонендоскопом: у положенні хворого стоячи, лежачи, у стані спокою і після фізичного навантаження; тони серця: звучність (посилення, послаблення), розщеплення, роздвоєння; шуми серця: відношення до фаз серцевої діяльності - систолічні, діастолічні, характер - дуючі, шкребучі; тембр - м’які, грубі, високі, низькі; інтенсивність - сильні, слабкі; протяжність - довгі, короткі, наростаючі, спадаючі; місця найкращого вислухування та проведення, зміни у залежності від положення тіла (вертикальне, горизонтальне), визначення аускультативних симптомів Сиротиніна-Куковерова та Удінцева, шум тертя перикарду, плевроперикардіальний шум, шум «дзиги» на яремній вені. Подвійний тон Траубе та шум Виноградова-Дюрозьє на стегновій артерії.

Інструментальні та лабораторні методи дослідження

Тонометрія: визначення артеріального тиску за Коротковим на плечовій, стегновій і великогомілковій артеріях. Фізіологічні норми артеріального тиску на плечовій артерії, згідно з критеріями ВООЗ. Максимальний, мінімальний, пульсовий, середньодинамічний тиск у нормі та при артеріальних гіпертензії та гіпотензії.

При аускультативному методі проводять вислуховування звуків (або тонів) Короткова в ліктьовій ямці на променевій артерії: вони з’являються при тиску у манжетці, рівному систолічному, і зникають при тиску в манжетці, рівному 24

діастолічному.

Рис. 10. Визначення артеріального тиску за Коротковим

Електрокардіографія

Електрокардіографія - метод функціональної діагностики, що досліджує електричні потенціали, які виникають в міокарді, а їх графічне зображення називається електрокардіограмою (ЕКГ).

З допомогою ЕКГ вивчають функції серця:

1. Автоматизм - здатність серця виробляти імпульси, які викликають збудження.

2. Провідність - здатність серця проводити імпульси від місця їх виникнення до скоротливого міокарда.

3. Збудливість - здатність серця збуджуватись під впливом імпульсів.

4. Скоротливість - здатність серця скорочуватись під впливом імпульсів.

5. Рефрактерність - неможливість збуджених клітин міокарда знову активуватись при виникненні додаткового імпульсу.

6. Аберантність - патологічне проведення імпульсу по передсердях і шлуночках.

EjIfHririH HOpMflJIhifrT елиггрти«рлнмр«ми

Рис. 11. Реєстрація ЕКГ

Характеристика нормальної ЕКГ

Фонокардіографія - метод графічної реєстрації тонів і шумів серця.

Основна мета ФКГ - отримання повніших і точних даних про звуки, які отримано при вислуховуванні, визначення часових характеристик - послідовності, тривалості, конфігурації, наявності інтервалів між ними, а також зіставлення акустичних проявів серця з електричними, гемодинамічними і ін.

Фонокардіографія: діагностичне значення методу, методика і техніка реєстрації ФКГ. Особливості графіки в нормі, а також у хворих на вади серця. Полікардіографія. Основні принципи розшифровки полікардіограми. Фази систоли лівого шлуночка.

Ехокардіоскопія - метод візуалізації порожнин і внутрісерцевих структур за допомогою ультразвукових хвиль.

Ехокардіографія: діагностичне значення методу, методика і техніка ехокардіографічного дослідження. Найважливіші ехокардіографічні параметри - об’єм порожнин серця, фракція викиду, товщина міжшлуночкової перетинки, кінцевий систолічний об’єм.

Рис. 12. Запис фонокардіографії Рис. 13. Запис ехокардюграфії

Флебографія, реовазографія: діагностичне значення методів.

Флебографія - це дослідження судинної системи із застосуванням

рентгеноскопії. Суть методики полягає у веденні контрасту у венах, що дозволяє побачити наявність у венах дефектів.

Рентгеноконтрастна флебографія дозволяє діагностувати:

• глибокий тромбоз вен;

• наявність емболу;

• різного роду вроджені та набуті аномалії судин;

• перевірити функціональність роботи венозних клапанів, проаналізувати їх прохідність, просвіт і характер заповнення.

Рис. 14. Флебографія нижніх кінцівок

Рентгенологічне дослідження: основні рентгенологічні критерії

гіпертрофії окремих відділів серця.

Лабораторні біохімічні методи: визначення вмісту у крові креатинфосфокінази, лактатдегідрогенази, аспарагінової і аланінової амінотрансфераз, антистрептогіалуронідази, антистрептолізину, С-реактивного білка, білкових фракцій, ревматоїдного фактора, електролітів (K, Na, Ca, Mg), лужного резерву, показників згортальної і протизгортальної систем крові.

1.3.